超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯在老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的效果

汪昊星 張 昕 王 軍 錢怡玲

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無(wú)錫 214023

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在我國(guó)60～70 歲人群中的發(fā)病率約50%，在75 歲以上老年群體中的發(fā)病率可高達(dá)80%[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）已成為臨床上治療膝關(guān)節(jié)晚期疾病的常用手段，由于TKA 術(shù)后疼痛明顯，影響患者早期恢復(fù)，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要[2,3]。近年來(lái)，隨著可視化操作的普及，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯成為臨床上的鎮(zhèn)痛利器[4]。目前，TKA 術(shù)后患者多采用股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block，F(xiàn)NB）鎮(zhèn)痛，但FNB 對(duì)患者的股四頭肌肌力影響較大，不利于早期功能鍛煉[5,6]。隱神經(jīng)是股神經(jīng)的一條分支，只負(fù)責(zé)感覺(jué)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)控制，隱神經(jīng)阻滯（saphenous nerve block，SNB）對(duì)下肢肌力影響較小。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下SNB 與FNB 在TKA 術(shù)后患者多模式鎮(zhèn)痛中的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2021 年12 月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院接受單側(cè)TKA 的老年骨關(guān)節(jié)炎患者50 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為FNB組和SNB 組，每組各25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷明確；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③年齡61～85 歲；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤能進(jìn)行口頭及書(shū)面溝通或在視、聽(tīng)校正后溝通無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位皮膚有較大破損、感染或合并全身性感染者；②嚴(yán)重凝血功能異常者；③對(duì)局部麻醉藥或阿片類藥物過(guò)敏者；④既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑤合并其他慢性疼痛者。本研究所有患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及合并癥等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈，予心電監(jiān)護(hù)，選取L2～3或L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。麻醉藥物配方：1%鹽酸羅哌卡因（注冊(cè)證號(hào)：H20140763，生產(chǎn)廠商：AstraZeneca AB，規(guī)格：10ml∶100mg）1.5ml+10%葡萄糖注射液1.5ml，總量3ml，可根據(jù)患者年齡適當(dāng)減量。調(diào)節(jié)麻醉平面在T10～S5，手術(shù)結(jié)束前，接通靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）裝置，藥物配方：舒芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2ml∶100μg）1μg/kg+丙帕他莫（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057729，生產(chǎn)單位：海南全星制藥有限公司，規(guī)格：1.0g）8g+0.9%氯化鈉注射液，總量100ml，背景劑量2ml/h，自控劑量0.5ml/次，鎖定時(shí)間為15min。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均采取統(tǒng)一手術(shù)入路。術(shù)中安裝假體前，于膝關(guān)節(jié)周圍局部注射鎮(zhèn)痛復(fù)合液輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛復(fù)合液藥物配方：?jiǎn)岱龋ㄅ鷾?zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436，生產(chǎn)單位：東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，規(guī)格：1ml∶10mg）5mg+鹽酸羅哌卡因200mg+腎上腺素（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021062，生產(chǎn)單位：上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：1ml∶1mg）0.5mg+0.9%氯化鈉注射液，總量100ml。

1.2.3 神經(jīng)阻滯 術(shù)后行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，均由同一名熟練掌握該操作的麻醉科高年資醫(yī)生完成。FNB 組患者取仰臥位，暴露患側(cè)下肢，常規(guī)消毒鋪巾，無(wú)菌薄膜包裹超聲高頻探頭，置于腹股溝折痕上方1cm 處，辨認(rèn)股動(dòng)靜脈和股神經(jīng)。采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?，超聲下可?jiàn)整個(gè)針道，當(dāng)針尖至股神經(jīng)時(shí)停止進(jìn)針，回抽無(wú)血后注入0.3%鹽酸羅哌卡因15ml，見(jiàn)藥液將神經(jīng)包裹。SNB 組患者取仰臥位，暴露患側(cè)下肢，常規(guī)消毒鋪巾，肢體稍外旋，無(wú)菌薄膜包裹超聲高頻探頭，沿大腿長(zhǎng)軸垂直置于大腿內(nèi)側(cè)中下1/3。超聲下找尋股骨，將高頻探頭向內(nèi)側(cè)和后側(cè)移動(dòng)，至股內(nèi)側(cè)筋膜邊緣和縫匠筋膜為止，此時(shí)可見(jiàn)細(xì)小的隱神經(jīng)。采用平面外進(jìn)針，穿刺針垂直探頭進(jìn)入，超聲引導(dǎo)下至隱神經(jīng)停止進(jìn)針，回抽無(wú)血后注入0.3%鹽酸羅哌卡因15ml。若難以尋見(jiàn)隱神經(jīng)，則以縫匠肌與股內(nèi)側(cè)肌之間的筋膜作為給藥點(diǎn)。超聲下可見(jiàn)藥液沿神經(jīng)周圍或筋膜間隙充分?jǐn)U散。

1.2.4 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛 術(shù)后若患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≥5 分，給予嗎啡5mg 肌內(nèi)注射，給藥間隔≥4h。若術(shù)后嘔吐達(dá)到世界衛(wèi)生組織嘔吐分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，予肌內(nèi)注射鹽酸甲氧氯普胺注射液（注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41025483，生產(chǎn)單位：海南制藥廠有限公司制藥二廠，規(guī)格：1ml∶10mg）10mg[7]。記錄嗎啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的例數(shù)及阿片類藥物的不良反應(yīng)，如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、困倦等。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用VAS 評(píng)估患者的疼痛程度[8]。②采用膝關(guān)節(jié)最大屈曲度評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度，通過(guò)拍攝膝關(guān)節(jié)伸直位和最大被動(dòng)屈曲位側(cè)位X 線片，測(cè)量膝關(guān)節(jié)最大屈曲度[9]。在一定范圍內(nèi)，屈曲度越大表示關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。③使用徒手法測(cè)定股四頭肌肌力，根據(jù)Lovett 肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定股四頭肌肌力[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann–WhitneyU檢驗(yàn)）。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較

兩組患者阻滯后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較（，分）

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)最大屈曲度比較

兩組患者阻滯后4h、8h、12h 的膝關(guān)節(jié)最大屈曲度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；阻滯后24h、36h、48h，SNB 組患者的膝關(guān)節(jié)最大屈曲度顯著大于FNB 組（P<0.05）；兩組患者組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)最大屈曲度比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)最大屈曲度比較（，°）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)最大屈曲度比較（，°）

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的股四頭肌肌力比較

兩組患者阻滯后4h 的股四頭肌肌力比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），阻滯后8h、12h、24h、36h、48h，SNB 組患者的股四頭肌肌力均顯著優(yōu)于FNB 組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的股四頭肌肌力比較（例）

2.4 兩組患者的術(shù)后情況比較

整個(gè)治療期間，F(xiàn)NB 組4 例患者使用嗎啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，2 例出現(xiàn)惡心，1 例出現(xiàn)嘔吐；SNB 組3 例患者使用嗎啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，1 例出現(xiàn)惡心，1 例出現(xiàn)嘔吐，兩組患者均未出現(xiàn)困倦、皮膚瘙癢等其他不良反應(yīng)，兩組患者的嗎啡使用率、阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的術(shù)后情況比較[n（%）]

3 討論

終末期骨關(guān)節(jié)炎患者常伴有明顯的關(guān)節(jié)功能受損和關(guān)節(jié)疼痛，保守治療不能緩解，多采用TKA 治療，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)促進(jìn)患者早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要[11]。因此，如何實(shí)現(xiàn)良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加速患者康復(fù)成為醫(yī)患共同關(guān)心的問(wèn)題[12]。隨著多模式鎮(zhèn)痛理念的深入，目前TKA 可采用神經(jīng)阻滯、超前鎮(zhèn)痛、局部浸潤(rùn)及PCA 等方式鎮(zhèn)痛。研究表明，多模式鎮(zhèn)痛較單一鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果更好，對(duì)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有良好促進(jìn)效果，在預(yù)防患者術(shù)后身心并發(fā)癥的發(fā)生方面具有重要意義[13,14]。此外，多模式鎮(zhèn)痛還可減少圍手術(shù)期阿片類藥物的用量，進(jìn)而減少其所致的皮膚瘙癢、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。周圍神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中極為重要，但無(wú)論是超前鎮(zhèn)痛，還是PCA，仍以阿片類藥物為主，除上述不良反應(yīng)外，長(zhǎng)期使用還會(huì)造成軀體或精神依賴，對(duì)老年患者尤為不利[15,16]。

既往TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛以FNB 多見(jiàn)，研究表明FNB用于TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但對(duì)患者下肢肌力影響較大，致患者無(wú)法及時(shí)下床活動(dòng)，同時(shí)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[8]。隱神經(jīng)作為股神經(jīng)的重要分支，于大腿近端1/3 處分出，主要支配大腿內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝的下肢內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)區(qū)域，是純粹的感覺(jué)神經(jīng)[17]。研究表明，SNB 對(duì)股四頭肌肌力和下肢運(yùn)動(dòng)功能影響較小，有助于TKA 術(shù)后患者早期進(jìn)行功能鍛煉[18]。此外，SNB 后早期活動(dòng)可減少患者臥床時(shí)間，從而降低患者圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者控制步態(tài)與功能鍛煉，縮短住院時(shí)間[19]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、嗎啡使用率及阿片類藥物不良反應(yīng)方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種神經(jīng)阻滯方法均可提供良好的鎮(zhèn)痛效果。兩組患者的膝關(guān)節(jié)最大屈曲度在術(shù)后24h內(nèi)無(wú)明顯差異，24h 后SNB 組患者的膝關(guān)節(jié)最大屈曲度明顯優(yōu)于FNB 組，考慮為椎管內(nèi)麻醉作用消失后，SNB 對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢肌力影響較小的結(jié)果。這在股四頭肌肌力方面也得到證實(shí)，與既往研究結(jié)果一致。但本研究觀察到兩組患者在術(shù)后4h 時(shí)的股四頭肌肌力無(wú)明顯差異，考慮為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果尚未消退的結(jié)果。本研究仍存在局限，樣本量較少，可能導(dǎo)致部分統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)偏倚；術(shù)后隨訪周期較短，其長(zhǎng)期效果還需進(jìn)一步研究以明確。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下FNB 和SNB 均能為老年TKA 患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但SNB 對(duì)股四頭肌肌力影響較小，有利于患者早期鍛煉和患肢功能恢復(fù)，值得臨床推廣使用。