小針刀配合局部封閉治療第三腰椎橫突綜合征療效觀察

穆懷思

北京市第二醫院中醫科，北京 100031

第三腰椎橫突綜合征是導致臨床腰腿痛的常見疾病之一[1]。本病常見于青壯年，尤其是體力勞動者；主要病因是第三腰椎橫突周圍組織的慢性勞損，以慢性腰痛、局限性壓痛為主要臨床表現[2]。第三腰椎橫突綜合征多采用針灸、按摩等傳統手法治療，局部封閉、口服鎮痛抗炎藥或外用藥治療有一定作用但難以維持理想療效。小針刀療法屬于中西醫結合的特色微創療法，能有效松解第三腰椎橫突周圍粘連的軟組織，降低病變組織內壓力，改善局部供血和炎癥損傷，起到緩解肌緊張、改善關節活動能力的作用。本研究采用小針刀配合局部封閉治療第三腰椎橫突綜合征取得較滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2021 年12 月于北京市第二醫院門診就診的80 例第三腰椎橫突綜合征患者為研究對象，年齡30～65 歲，男39 例，女41 例，病程3 個月～2 年，中位病程9 個月。患者以腰痛為主訴，不能久坐、久站或彎腰。18 例疼痛繼發于臀部或大腿前，腰前屈疼痛明顯伴活動受限，后仰無疼痛；6 例患者伴腰部外傷史。來診患者疼痛嚴重時可見脊柱側彎、行走困難，站立時雙手撐腰，經活血通絡止痛中藥、鎮痛消炎藥、外用藥或針灸、按摩、理療等治療及適當休息后可緩解，但疲勞、受寒后易出現病癥急性加重，疼痛反復發作[3]。查體第三腰椎橫突前端壓痛明顯，部分患者可觸及局部肌肉痙攣條索或活動良好的肌肉硬節。舌暗紅、苔白、脈弦。完善腰椎磁共振成像、CT 或X 線檢查椎間盤無異常病理改變。

1.2 診斷標準

參照《實用骨科學》[4]：①有長期慢性疲勞或腰部外傷史。②病痛多發于從事體力勞動的青壯年。③單側慢性腰痛，晨起、彎腰時疼痛加重，久坐后很難直起，有時疼痛會放射至膝蓋，疼痛并不因腹壓增高而加重。④第三腰椎橫突尖部壓痛明顯，疼痛部位固定，可觸及條索狀肌硬結。⑤X 線檢查顯示第三腰椎橫突增生、過長、左右不對稱等表現[5]。但僅可作為鑒別診斷之用，影像學所見的橫突增生肥大不能確診第三腰椎橫突綜合征。

1.3 治療方法

在患者簽署知情同意書后，患者俯臥位，腹部加墊一個約10cm 的高枕。充分暴露腰部皮膚，尋找第三腰椎橫突尖處壓痛點，用龍膽紫藥水標記。常規消毒術野皮膚，鋪巾，將0.9%氯化鈉注射液20ml、2%利多卡因注射液1.5ml、曲安奈德注射液20mg 混合，于腰大肌外緣第三腰椎橫突尖部壓痛點垂直刺入，緩慢入針，針尖觸及橫突骨面后，針尖稍微向外側傾斜，使其探測到橫突前端，此時患者有明顯的酸脹或沉痛感，注射器回抽無血后緩慢注入藥液。藥物推注時患者可出現大腿外側、膝關節附近麻脹感，表明封閉治療部位正確。

封閉完成后行中醫針刀治療[6]：左手拇指按壓標志點，右手持針刀（漢章牌Ⅰ型3 號針刀），保持刀刃與人體縱軸平行，緊貼左手拇指邊緣快速垂直刺入，直抵橫突骨面將刀刃在橫突尖外緣實施橫向剝法切斷2～3 刀，手下松動感后提針。暫不提出皮膚表層。然后將刀刃移到橫突的背面、上面、下面及橫突與上下關節突所形成的肩部和腋部分別松解1～3 下，松解橫突與周圍筋膜組織粘連后拔出針刀。無菌紗布按壓針孔，創可貼固定。

需要注意的是，針刀治療時力量從輕到重，從淺到深，3～5s 完成標記點所有操作。患者肥胖、筋膜粘連嚴重需大幅度松解時，在標志點松解10 次左右可保證療效。操作時應緊貼橫突，防止進針過深損傷第三腰椎橫突前動脈及腹膜后壁。告知患者術后24h 內針孔處保持清潔衛生。1 周內每天堅持腰部輕微屈伸旋轉運動。避免重體力勞動，不進行激烈運動。多數患者可一次性痊愈，治療后仍感覺疼痛者可于7d后進行第二次治療。每周1 次，2 次為1 個療程。

1.4 療效標準

依據《中醫病證診斷療效標準》[7]擬定。治愈：腰痛癥狀消失，功能恢復；好轉：腰痛癥狀減輕，活動功能基本恢復，疲勞后仍感覺疼痛；無效：腰痛癥狀未明顯減輕，活動受限。采用數字評分量表（numeric rating scale，NRS）[8]評價患者治療前后的疼痛情況，0 分為無痛，10 分為疼痛滿級，評分越高，疼痛越嚴重。采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[9]評價患者治療前后的平衡能力，內容包括起立、坐下、閉眼站立、轉身、單腿站立等14個項目，每項0～4 分，評分越高平衡能力越好。

1.5 統計學方法

使用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者中治愈68 例（85.0%），好轉10 例（12.5%），無效2 例。治愈患者中1 次治愈者62例，經2 次治愈者6 例，總有效率為97.5%。患者治療后的NRS 評分顯著低于治療前（P<0.05）；患者治療前后的 BBS 評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。治療期間患者無大量出血、手術點腫脹、劇烈疼痛和肌無力等不良反應，不良反應發生率為0。

表1 患者治療前后的NRS 及BBS 評分比較（，分）

表1 患者治療前后的NRS 及BBS 評分比較（，分）

3 討論

第三腰椎橫突綜合征屬于中醫學痹證范疇，病變部位局限于脊柱兩側。發病大多由于長期勞損，累及筋脈，耗傷精氣；或正氣虧虛，風寒濕邪阻滯經絡；或跌打損傷，遷延不愈，致使脈絡痹阻。本病病機當屬氣滯血瘀，經絡痹阻，不通則痛。《素問·六元正紀大論》云：“感于寒，則病人關節禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也。”治療上當以行氣活血，舒筋活絡止痛為主。從現代醫學角度看，本病的病因與生理解剖特點有關。在所有的腰椎橫突中，第三腰椎橫突最長，其活動幅度大，承受的拉力也是最大[10]。因此，第三腰椎橫突的尖部損傷機會較多。人體的重心能夠保持相對穩定，是在兩側橫突附著的肌肉和筋膜相互配合和拮抗下共同完成的。如果一側腰背肌肉和筋膜反復或持續的緊張收縮，可在肌肉牽拉作用與反作用下導致同側或對側腰部肌肉損傷。患者日常活動或勞動牽引棘肌和深筋膜時可導致進一步損傷，引起該部位充血、水腫。此外，變性、粘連的病變組織壓迫或刺激局部血管和神經，影響血液循環，導致神經水腫、神經痛[11]。急性期若治療不徹底，出血、水腫吸收后逐漸形成瘢痕粘連，壓迫肌肉、筋膜的神經、血管，可導致一系列腰臀疼痛癥狀發生。如此反復，形成惡性循環，最終導致腰椎橫突周圍頑固性疼痛。腰背筋膜和骶棘肌活動受限，形成第三腰椎橫突綜合征。

小針刀治療是介于手術和非手術療法之間的封閉松解術，小針刀兼具針刺和手術刀的作用，操作簡單，幾乎不受條件限制，且手術切口小，局部損傷輕，患者易于接受。小針刀對手術穴位有較強的刺激作用，具有通暢氣血經絡的作用。同時小針刀還可松解、分離粘連的軟組織，從而改善局部微循環，促進局部蛋白降解，增加末梢神經介質和神經血管活性物質，促進新陳代謝，快速消除局部疼痛物質，阻斷軟組織損傷和無菌炎性反應的惡性循環，加快修復肌肉、韌帶和筋膜，減輕患者痛苦。小針刀緩解組織粘連、解痙止痛的作用，一方面可改善整個腰部肌肉不協調的力學關系；另一方面，可解除病變組織對神經的刺激和壓力，改善局部血液循環，消除病理因素，進一步恢復脊柱整體的力學動態平衡，改善以腰部為主的活動受限情況[12,13]。

藥物封閉療法對耐受性較差的患者順利進行后續治療有重要意義。糖皮質激素曲安奈德與局部麻醉藥利多卡因可快速止痛，阻斷疼痛的惡性循環；擴張血管、消除水腫和無菌性炎癥；緩解粘連，解除神經壓迫，刺激細胞功能恢復[14]。藥物封閉治療可減少小針刀手術中的出血，保證安全性，同時也具備一定的疏經活絡作用。需要注意的是，應用曲安奈德時應排除活動性胃潰瘍、結核病、急性腎小球腎炎或嚴重感染等情況。此外，曲安奈德可引起糖尿病患者血糖升高，應事先告知患者及家屬。

本研究結果表明，患者一個療程的總有效率為97.5%，治療后NRS 評分明顯低于治療前，BBS 評分較治療前無明顯變化，提示該治療方法臨床療效良好，可有效緩解病痛且不影響相應腰椎的平衡能力。小針刀療法通過剝離軟組織粘連在一定程度上改善肌肉、肌腱功能，提高腰椎活動度，對正常關節組織的傷害較小，不影響正常腰椎功能及其相關聯組織間的力學關系，療效肯定，安全性高，適合臨床推廣運用。