抗癆合劑對老年肺結核患者外周血B細胞的影響

郭 凈 劉忠達 豐銀平 張尊敬

麗水市中醫院結核病科，浙江麗水 323000

老年肺結核是指年齡≥60 歲的老年人罹患的肺結核[1]，包括由內源性“復燃”和（或）外源性感染而發病的初治肺結核、既往已患肺結核再次復發及遷延不愈的復治和慢性肺結核。隨著人口老齡化速度的加快，老年肺結核的發病率也逐漸增高[2]，抗結核免疫學研究一直是熱點和難點，既往研究主要側重于T 細胞亞群、Th1/Th2 水平等，但近年來有研究表明體液免疫在結核分枝桿菌感染中亦發揮重要作用，細胞免疫與體液免疫在抗結核分枝桿菌免疫中相輔相成，結核患者外周血B、T 細胞共同參與結核分枝桿菌感染的整個過程[3,4]。有研究通過比較健康者和活動性肺結核患者外周血B 細胞數量和組成，證實活動性肺結核患者的B 細胞百分比、絕對計數較健康者降低[5]。本研究通過分析抗癆合劑對老年肺結核患者外周血B 細胞的影響，深入探討抗癆合劑治療老年肺結核的免疫機制，為臨床應用中醫藥輔助抗結核治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月麗水市中醫院收治的老年肺結核患者249 例納入研究，采用隨機數字表法將其分為對照組（123 例）和觀察組（126例）。納入標準：①能提供入選前1 個月內結核分枝桿菌/利福平耐藥檢測結果，并證實為病原學陽性利福平敏感結核病；②胸部影像學特點符合肺結核表現；③中醫證候符合肺陰虛表現；④年齡≥60 歲。排除標準：①合并人類免疫缺陷病毒感染、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、自身免疫性疾病；②使用免疫抑制劑或增強劑的患者；③有精神疾病或認知障礙且影響本研究中醫證候評判者；④正在參加其他臨床研究者。其中對照組患者男97 例，女26 例；年齡60～80 歲98 例，80 歲以上25 例；觀察組患者男99 例，女27 例；年齡60～80 歲98 例，80 歲以上28 例。本研究符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗法規，并獲得麗水市中醫院倫理委員會批準（批件號：2022 臨倫審第LW–014），所有研究對象均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患者的性別構成、年齡分布比較差異均無統計學意義（P>0.05），可比性良好。

1.2 治療方法

對照組患者給予單純西藥抗結核治療。觀察組患者在西藥抗結核治療的同時，予抗癆合劑[6]（由北沙參、白及、浙貝母、生黃芪、黨參、百部、十大功勞、葎草等藥物組成，以上八味藥加水煎煮2 次，每次1.5h，合并煎液，過濾，濾液濃縮，經制劑室制備成250ml/瓶，供臨床使用）口服，20ml/次，每日3 次，治療2 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 中醫癥狀 入組后，根據強化期治療前后的癥狀、體征完成中醫證候積分量表，結合咳嗽、痰血或咯血、潮熱、顴紅、盜汗、消瘦、胸痛、咽干、胸悶或氣短九個癥狀及舌脈象，依據無、輕、中、重程度分別記錄0、1、2、3 分，總分為30 分。

1.3.2 治療轉歸評價標準 治療轉歸是抗結核治療效果評價的重要指標，目前主要以痰涂片或痰培養檢查作為肺結核患者治療轉歸判定的主要依據[7]，參照《中國結核病預防控制工作技術規范》中的利福平敏感肺結核患者治療轉歸評價標準[8]。治愈：病原學陽性患者完成規定的療程，在治療最后一個月末及上一次的涂片或培養結果為陰性；完成療程：病原學陽性患者完成規定的療程，療程結束時無痰檢結果，但在最近一次痰涂片或培養結果為陰性；治療失敗：痰涂片培養在治療的第5 個月末或療程結束時的結果為陽性；死亡：患者在開始治療前或治療過程中由于任何原因死亡；失訪：沒有開始治療或治療中斷連續2 個月或以上。治療成功包括治愈和完成療程；不良結局包括治療失敗、死亡和失訪。

1.3.3 免疫指標檢測 所有患者分別在治療前、強化期治療后2 個月采集空腹外周靜脈血15ml。采用流式細胞術檢測B 細胞百分比和絕對計數及CD19+B 細胞表面因子。

1.4 統計學方法

采用SPSS Statistics 23.0 軟件進行數據統計分析。計量資料符合正態分布者使用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的中醫證候積分變化

治療2 個月后，兩組患者的中醫證候積分均顯著低于本組治療前（P<0.05）。觀察組患者的中醫證候積分顯著低于對照組（t=4.064，P<0.001），見表1。

表1 兩組患者治療前后的中醫證候積分比較（，分）

表1 兩組患者治療前后的中醫證候積分比較（，分）

2.2 兩組患者的治療轉歸比較

療程結束時，共210 例（84.34%）患者治療成功，其中191 例治愈，19 例完成療程。觀察組患者的治療成功率顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療轉歸比較［n（%）］

2.3 兩組患者治療前后的外周血B 細胞變化比較

治療前，兩組患者的外周血B 細胞百分比和絕對計數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。治療2個月后，觀察組患者的外周血B 細胞百分比和絕對計數均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的外周血B 細胞百分比 及絕對計數比較（）

表3 兩組患者治療前后的外周血B 細胞百分比 及絕對計數比較（）

2.4 兩組患者治療前后的外周血B 細胞亞群表達情況比較

治療前，兩組患者的外周血CD19+CD1d+CD5-B細胞、CD19+CD1d+CD5+B 細胞、CD19+CD1d-CD5-B細胞、CD19+CD1d-CD5+B 細胞的表達水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。治療2 個月后，觀察組患者的外周血CD19+CD1d+CD5-B 細胞、CD19+CD1d+CD5+B 細胞的表達水平均顯著低于對照組（P<0.05），CD19+CD1d-CD5-B 細胞、CD19+CD1d-CD5+B 細胞的表達水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的外周血B 細胞亞群表達情況比較（，%）

表4 兩組患者治療前后的外周血B 細胞亞群表達情況比較（，%）

3 討論

結核病作為傳染性疾病，其發生、發展和轉歸不僅與結核菌的數量、毒力等相關，且與機體自身的免疫狀態密切相關。B 細胞是來源于骨髓的多能干細胞，由骨髓中的造血干細胞分化發育而來，又稱骨髓依賴性淋巴細胞，主要通過產生抗體介導體液免疫。張潔云等[5]研究發現，CD19+CD1d+CD5+B 細胞亞群和CD19+CD5–CD1d+B 細胞亞群在細胞功能上有明顯差異，肺結核患者外周血B 細胞亞群紊亂，尤以CD19+CD1d+CD5+B 細胞亞群比例增高為著。結核桿菌感染后CD19+CD1d+CD5+B 細胞反應性升高，產生免疫抑制作用，促使結核桿菌在體內進一步擴散。老年肺結核患者免疫力低下、合并癥多、病灶易擴散、痰涂片或培養陽性率高、藥物不良反應較其他人群明顯、出現耐藥結核概率高、治愈率低，因此對社會人群的危害性較大[9]。老年肺結核屬中醫“肺癆”“癆瘵”范疇，唐代孫思邈《備急千金要方》中專設“肺勞”篇，分析肺勞熱的病因為“生蟲在肺”[10]。《醫學正傳·勞極》提出殺蟲與補虛兩大治療原則。本研究在月華丸、沙參麥冬湯等經典方劑的基礎上，自擬養陰清肺為主的抗癆合劑，方中北沙參養陰清肺為君藥，浙貝母、白及為臣，養陰補肺、寧絡止血，對肺結核伴咯血患者有良好的止血作用；黨參、黃芪為佐，補益肺脾、保護胃氣，增強機體抗病能力，且能緩解抗結核藥物所引起的惡心嘔吐等胃腸反應；百部溫潤肺氣、止咳、殺蟲，為使藥，旨在引藥入肺[11]。研究結果顯示，觀察組患者的外周血B 細胞百分比及絕對計數均顯著高于對照組，CD19+CD1d+CD5–B 細胞、CD19+CD1d+CD5+B 細胞表達顯著低于對照組，CD19+CD1d–CD5–B 細胞、CD19+CD1d–CD5+B 細胞表達顯著高于對照組。筆者認為抗癆合劑可能通過增加老年肺結核患者外周血B 細胞百分比及絕對計數，改善B 細胞亞群穩態，尤其是下調CD19+CD1d+CD5+B細胞水平，從而發揮抗結核作用。本研究通過檢測B細胞水平評價抗癆合劑對老年利福平敏感肺結核患者免疫功能的影響，探索傳統中藥在老年肺結核治療中新的免疫作用靶點，并從免疫學角度證實中醫藥輔助治療可改善老年肺結核治療轉歸，具有一定的參考價值和臨床意義。本研究仍存在一定的局限性，本研究為單中心研究，亦未對抗癆合劑的安全性進行評價，今后應開展多中心研究，并增加樣本量和安全性指標，為中醫藥輔助抗結核治療提供更可靠依據。