長時血壓變異性對腦卒中后認知功能障礙的影響

楊曉玲，沈佐廷，吳 敏，劉明麗，魏珍玉

腦卒中后認知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是腦卒中后常見的并發癥之一，不同程度地影響著病人的記憶、理解、感知和執行能力，嚴重降低病人的生活質量。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)對于腦卒中后認知功能的影響早已引起人們關注，臨床大多研究24 h動態血壓變異性與認知功能障礙的關系。歐洲高血壓學會主席Heagerty教授指出由于重復性差，24 h動態血壓監測并不是血壓變異性的理想監測方法[1]。歐洲拉西地平治療動脈粥樣硬化(ELSA)的研究也發現，24 h動態血壓變異性和長時血壓變異性的相關性不明顯[2]。長時家庭血壓監測可以更好地反映病人真實的血壓水平[3]，而長時血壓監測相關的臨床研究不多，本研究旨在探討長時血壓變異性對腦卒中后認知功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2019年7月—2020年9月收治的急性缺血性腦卒中病人。入選標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》標準，并且經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實為急性缺血性腦血管疾病病人；②發病時間≤7 d；③符合《中國高血壓防治指南(2017年修訂版)》中原發性高血壓的診斷標準；④年齡18～80歲；⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①出血性腦卒中；②重度意識障礙；③嚴重精神障礙與癡呆；④存在可引起認知功能障礙的腦部疾病(如額葉變性、多系統萎縮、帕金森病等)；⑤嚴重的全身性疾病；⑥失語；⑦不能配合完成蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評定。

1.2 方法 所有急性缺血性腦卒中病人參照指南分別給予溶栓、抗血小板聚集、抗凝、調脂、腦保護、活血化瘀、二級預防及對癥治療；血壓管理參照指南給予單藥或聯合用藥。

病人住院期間的血壓由護士監測并記錄，每日監測兩次。認知功能評估由經專項培訓合格的研究者用MoCA量表進行評定，從視空間與執行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力等各個亞因子進行分析，總分30分。受教育年限≥12年者，MoCA≥26 分為認知功能正常，MoCA<26 分為認知功能障礙；受教育年限<12年者，MoCA評分≥25分為認知功能正常，MoCA評分<25分為認知功能障礙。出院后所有病人按要求記錄家庭血壓日記，每日1次，早上(06：00～09：00)或晚上(18：00～21：00)均可，觀察總時間為1年。3個月電話隨訪1次，監督血壓日記的記錄。6個月面對面隨訪1次，收取家庭血壓日記本，并進行MoCA評分。參照2021年《PSCI管理專家共識》中“腦卒中后認知功能障礙”的診斷標準[4]，根據MoCA評分將病人對分成兩組，腦卒中后認知功能障礙組(觀察組)53例，男28例，女25例；腦卒中后認知功能正常組(對照組)49例，男22例，女27例。12個月面對面隨訪1次，收取家庭血壓日記本，并再次進行MoCA評分。根據所得數據分析兩組病人在住院期間和家庭生活期間的血壓情況，包括血壓平均值、標準差和變異系數(coefficient of variation，CV)等指標。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組病人年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病、冠心病、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、同型半胱氨酸(Hcy)及美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組急性期在院血壓變異性比較 觀察組急性期收縮壓CV大于對照組，舒張壓平均值低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組急性期在院血壓變異性比較(±s)

2.3 兩組恢復期家庭血壓變異性比較 觀察組恢復期收縮壓平均值、標準差、CV及舒張壓CV均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)；觀察組舒張壓平均值低于對照組(P<0.05)，兩組舒張壓標準差比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組恢復期家庭血壓變異性比較(±s)

2.4 兩組隨訪12個月時MoCA總分及子項評分比較 觀察組視空間與執行功能、延遲回憶及總分低于對照組(P<0.01)；其余亞因子兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組隨訪12個月時MoCA總分及子項評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

隨著腦卒中發病率的增加，腦卒中后認知功能障礙的發病率也逐漸升高，不但影響病人的軀體活動，還會出現不同程度的認知功能障礙，甚至癡呆，嚴重影響病人的生活質量[5]。血壓變異性主要指的是一定時間內血壓的波動程度，是中樞神經、交感神經、反射機制、體液作用等因素綜合調節體內神經內分泌的動態平衡而產生的一種生理特征。高血壓作為腦卒中的一種可控危險因素備受關注，血壓水平與腦卒中后認知功能障礙的發生、發展之間存在怎樣的關聯，各研究報道觀點也不盡相同[6-8]，本研究分析缺血性腦卒中病人住院期間及長期的家庭血壓數據，探討急性期住院期間血壓及長時血壓各參數對認知功能障礙的影響。

本研究結果顯示，觀察組病人住院期間收縮壓CV增高，舒張壓平均值降低，提示缺血性腦卒中急性期收縮壓變異性增高和平均舒張壓降低與認知功能下降有關，與TAO等[9]研究結果相一致。急性期由于血腦屏障破壞，大腦自動調節功能受損，腦血流灌注取決于全身系統的血壓，增高的收縮壓變異性其峰值血壓會導致腦內過度灌注，引起再灌注損傷，加重缺血區域腦組織的水腫及出血傾向。而舒張壓過度降低則會導致腦組織灌注不足，進而可能造成梗死灶擴大，全身血壓即使較小程度的降低，也會增加腦組織灌注不足的風險，不利于挽救缺血半暗帶細胞功能[10]。而急性期的平均收縮壓和舒張壓變異性與認知功能障礙無相關性，可能由于急性期應激反應明顯，兩組均存在腦組織水腫，所以收縮壓平均值均升高；而急性期的全身因素、心理因素等均對血壓波動產生較大影響，除了觀察組舒張壓波動明顯外，對照組舒張壓波動也很明顯，且兩組在舒張壓變異性方面比較差異無統計學意義。

本研究對缺血性腦血管病恢復期病人的長時血壓監測數據分析發現，收縮壓平均值、收縮壓標準差、收縮壓CV、舒張壓CV升高及舒張壓平均值下降與認知功能障礙有關。觀察組視空間與執行功能、延遲回憶及總分低于對照組(P<0.01)。故長時血壓變異性是影響認知功能障礙的因素，隨著長時血壓變異性的增高，認知功能障礙更加明顯，且視空間和執行能力、延遲記憶受損最為嚴重。其機制尚不清楚，可能存在以下因素。

長期的血壓變異性升高時血管內壓力或剪切力變化較大，可直接損傷血管內皮細胞，同時引起血管平滑肌細胞增殖，腦血管發生重塑和纖維化，進而動脈硬化狹窄，腦循環阻力增加，顱內小血管損害最嚴重，腦內組織結構發生改變[11]。當血壓變異性升高，尤其合并舒張壓降低時，一方面腦組織因灌注不足而缺血、缺氧，而大腦皮質和海馬是全腦缺血缺氧最敏感的部位，故這些敏感的功能區受損更重，從而導致認知功能障礙，尤其是延遲記憶功能受損更明顯[12]。另一方面長期的血壓波動還會引起腦小血管病變[13]，血腦屏障破壞，腦白質區水腫，出現多發皮質下腔隙性腦梗死，皮質下和腦室周圍區的腦白質損傷等各種形式的腦損傷，最終導致認知功能障礙[14]，由于皮質下病變破壞了執行功能相關的額葉-皮質下環路，從而導致概念形成和轉換、信息處理及干擾抑制等執行功能受損，所以視空間和執行能力受損更嚴重[15]。

綜上所述，缺血性腦卒中急性期收縮壓CV升高和舒張壓平均值降低與腦卒中后認知功能障礙有關。恢復期認知功能也確實受血壓變異性的影響較大，當長時血壓變異性的增高、收縮壓平均值升高和舒張壓平均值降低時認知功能下降更明顯。臨床實踐中對缺血性腦卒中的血壓管理，不能僅局限于血壓的絕對值，而應將血壓變異性作為一項獨立的高血壓治療靶點，尤其關注長時血壓變異性，選擇適當的降壓藥物，在合理控制血壓的同時，有效控制血壓變異性亦或減少血壓波動，使血壓達到穩態，恢復生理節律，才能減少靶器官損傷，有助于降低腦卒中后認知功能障礙的發病風險。