葉酸聯合甲鈷胺治療腦小血管病合并高同型半胱氨酸血癥病人認知功能障礙的療效觀察

李欣欣，王文斌，欒麗芹，李 奇，彭婉慧

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指累及顱內小動脈、毛細血管和小靜脈所導致的以腦卒中、認知障礙、運動障礙等為主要臨床表現的一系列綜合征[1]。CSVD的發病機制目前尚不明確，目前主要包括以下幾種假說：血管病理性改變假說[2]、血管舒縮功能障礙假說[3]、血腦脊液屏障功能障礙假說[4]。此外，炎癥反應上調、氧化應激反應激活、代謝通路的改變等都參與了CSVD的進展過程[5]。CSVD是血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)最常見的亞型，占36%～67%[6]。目前認為，CSVD存在的認知領域障礙主要表現為注意力、執行功能、記憶力下降以及信息加工速度減慢、視空間障礙等，而再認功能相對保留[7]。目前尚無較好的針對CSVD病人認知障礙的治療方案。積極治療合并的腦血管病、盡早啟動腦卒中二級預防、糾正不良生活方式，可以有效延緩CSVD的進展，降低CSVD病人發生腦卒中風險，預防認知功能障礙及癡呆的發生。高同型半胱氨酸血癥是CSVD病人認知功能損害的獨立危險因素[8]。本研究探討葉酸聯合甲鈷胺治療CSVD合并高同型半胱氨酸血癥病人輕中度認知功能障礙的療效及其可能的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年8月在我院診治的CSVD所致認知功能障礙伴高同型半胱氨酸血癥病人90例為研究對象，符合我國2019年《腦小血管病相關認知功能障礙中國診療指南》推薦的標準。按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各45例。入選標準：①年齡50～90歲，文化程度初中及以上；②病人主訴或家屬報告有認知功能障礙；③蒙特利爾認知評估量表(MoCA)總分<26分，日常生活活動能力(ADL)正常或輕度損害(14～22分)，臨床癡呆評估量表(CDR)≤0.5分，漢密爾頓抑郁量表評分<7分；④頭顱MRI證實皮質下白質多發腔隙性腦梗死或血管周圍腔隙擴大、血管源性腦白質高信號、腦微出血、腦萎縮；⑤血漿同型半胱氨酸(Hcy)>15 μmol/L。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙病人；②大動脈粥樣硬化性或心源性腦卒中病人；③其他影像學改變或疾病導致記憶或其他認知損害，如阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆、外傷、梅毒等；④服用過改善認知藥物或抗精神病藥物，4周內服用過葉酸、維生素B12的病人；⑤合并重大免疫系統疾病、感染疾病病人；⑥無法定時復查配合完成本研究的病人。所有病人或家屬知情同意并簽署知情同意書，本研究經過南京江北人民醫院倫理委員會批準。兩組在性別、年齡、受教育年限、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 治療方法 兩組病人根據基礎疾病接受常規藥物治療；觀察組給予葉酸5mg，每日3次，甲鈷胺片0.5 mg，每日3次，療程為12周。

1.3 觀察指標

1.3.1 血樣采集及實驗室檢測 所有入選者于第2日清晨采集肘正中靜脈血6 mL，均在1 h內以1 500 r/min速率離心5 min，取血漿及血清保存于-20 ℃冰箱待測。采用循環酶法測定血漿Hcy(Beckman全自動生化分析儀)，采用乳膠凝集法測定血清超敏C反應蛋白(hs-CRP，Beckman全自動生化分析儀)，采用β淀粉樣蛋白1-42(Aβ1-42)檢測試劑盒(酶聯免疫法，深圳市安群生物工程有限公司)檢測血清Aβ1-42，采用磷酸化tau-181(p-tau-181)蛋白檢測試劑盒(酶聯免疫法，深圳市安群生物工程有限公司)檢測血清p-tau-181，嚴格按照相關操作說明書進行。比較兩組治療前后葉酸、維生素B12、Hcy、Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平。

1.3.2 認知功能評估 由2名神經內科專業醫師采用MoCA量表進行評估。

2 結 果

2.1 兩組葉酸、維生素B12、Hcy、Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平比較 兩組治療前葉酸、維生素B12、Hcy、Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組治療前后葉酸、維生素B12、Hcy、Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后維生素B12、葉酸較治療前升高，血漿Hcy和血清Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平較治療前下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療后葉酸、維生素B12較對照組明顯升高，血漿Hcy、血清Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP較對照組明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組葉酸、維生素B12、Hcy、Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平比較(±s)

2.2 兩組治療前后MoCA評分比較 兩組治療前MoCA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療前后MoCA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療后MoCA評分較治療前升高，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療后MoCA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組MoCA評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

CSVD常見于老年人，是多種急性和慢性神經系統疾病的主要危險因素。CSVD是由于局灶性或彌散性疾病的微血管系統導致的腦實質改變，神經影像學檢查包括假定血管起源的白質高信號、腦微出血、擴大的血管周圍間隙、皮質微梗死和腦萎縮[9]。CSVD病人起病隱匿，其導致的認知功能障礙進展緩慢，早期主要累及注意力、執行功能，也可損害記憶等其他認知域[10]。小血管疾病是老年人血管性認知障礙和癡呆癥、尿失禁和步態受損的主要原因[11]。MoCA在我國廣泛用于認知功能損害的篩查，其涵蓋了注意、執行功能、空間結構技能等檢測項目，故本研究選用MoCA量表對CSVD病人進行全面的認知功能評估。

CSVD的危險因素包括年齡、高血壓、糖尿病等[12]。Hcy是人體蛋氨酸中間代謝產物，參與體內多種能量代謝。Hcy可引起血管內皮損傷、促進氧自由基生成和血管平滑肌細胞增殖，使腦內小動脈硬化，引起CSVD，導致前額葉-基底節環路受損而影響認知功能[13-14]。高Hcy還可通過增加腦內超氧化物和過氧化氫含量、使Tau蛋白過度磷酸化、增強Aβ淀粉樣蛋白的神經毒性及對神經元直接產生毒性作用，參與認知功能障礙的發生發展[15-16]。一項Meta分析顯示，CSVD病人血漿Hcy水平高于對照組，其中以腦白質病變病人最高，其次為無癥狀性腦梗死及腔隙性腦梗死[17]。Varghese等[18]對210例影像學上診斷為CSVD病人分析發現，高半胱氨酸血癥與MRI影像中白質病變的嚴重程度有關。研究表明，高Hcy對小穿支動脈比對大動脈損傷更強[19]。余招平等[20]研究發現，Hcy水平的升高不僅和CSVD病人的認知功能損害相關，也與認知功能障礙損害的程度相關。血漿葉酸和維生素B12降低是Hcy升高的主要因素，本研究通過口服葉酸、甲鈷胺12周發現，聯合治療能降低CSVD病人Hcy水平，改善病人認知功能損害。

β-淀粉樣蛋白是由40～42個氨基酸組成的纖維狀蛋白，主要包括Aβ40和Aβ42，Aβ42主要沉積在腦組織，是老年斑的主要成分之一[21]。CSVD病人的主要病理學改變包括Aβ沉積可代替正常平滑肌細胞和結締組織而導致血管結構破壞，引起局部缺血，進而導致小血管出現透明樣變和纖維素樣壞死。Whitney等[22]研究發現，在疾病的早期階段，具有Aβ病理狀態的個體可能加速其CSVD疾病的進展風險。因腦脊液采集為有創操作，血清Aβ42在輕度認知功能障礙階段會逐漸升高。閆換等[23]研究發現，血清Aβ42水平可作為CSVD病人認知功能損害早期診斷的生物學標志物，故本研究通過檢測血清Aβ水平反映病人治療前后效果。Tau蛋白是一種微管相關蛋白，有助于穩定細胞內微管。p-tau-181蛋白的增加是由于Tau蛋白的過度磷酸化，其可導致微管螺旋絲異常纏繞，從而形成神經元纖維纏結[24-25]。研究表明，血漿Tau蛋白水平與腦微出血相關[OR=1.33，95%置信區間(1.07，1.49)][26]。hs-CRP是一種常見的反映炎癥反應的標志物，其水平升高可以激活單核細胞-巨噬細胞和補體系統，導致腦血管內皮細胞損傷和炎性細胞因子釋放，誘導血小板聚集，引起腦組織微循環障礙和皮質下腦白質缺血損傷，導致CSVD認知功能障礙[27]。Cao等[28]研究發現，在CSVD病人中，高同型半胱氨酸血癥與高hs-CRP水平相關，腔隙性腦梗死病人hs-CRP水平高于正常對照組，在腦白質病變病人中，Fazekas量表評分越高，Hcy和hs-CRP水平也越高。Hcy通過N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)-活性氧(ROS)-細胞外信號調節激酶1/2(ERK1/2)/p38-核轉錄因子-κB(NF-κB)信號傳導途徑誘導hs-CRP水平升高，并引發血管平滑肌細胞炎癥反應[29]。升高的hs-CRP誘導血管平滑肌細胞產生白介素6，通過獨立于髓樣分化因子88的Toll樣受體4(TLR4)信號通路[TLR4/干擾素調節因子3(IRF3)/NF-κB]誘導炎癥并抑制過氧化物酶體增殖物激活的受體γ的表達[30]。升高的hs-CRP可以通過還原型輔酶Ⅱ(NADPH)氧化酶介導的氧化應激促進單核細胞與內皮細胞的黏附，而單核細胞與內皮細胞的黏附增強是動脈粥樣硬化的早期事件[31]。本研究結果顯示，觀察組血清Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平明顯降低，提示葉酸聯合甲鈷胺治療在降低病人Hcy的同時，還能減輕病人炎癥反應，降低Aβ1-42、p-tau-181對神經及神經元毒性作用，從而改善病人認知功能。但本研究樣本量小，研究時間短，且未對CSVD病人進行影像學分類，仍需更多大樣本研究進一步證實。