2型糖尿病周圍神經病變與干眼的關系

陳健聰，葉佳成，周 維，梁翠萍，彭 超，張玉婷

(江門市中心醫院 1.眼科；2.內分泌科,廣東 江門529000)

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，長期存在的高血糖，可導致多種眼病的發生，如糖尿病視網膜病變、白內障和青光眼。近年來，研究發現糖尿病可導致多種眼表疾病的發生，包括干眼、復發性角膜上皮糜爛、神經營養性角膜潰瘍和角膜上皮愈合不良等，原因可能與高血糖導致淚液成分、滲透壓、淚膜穩定性改變和角膜神經纖維數量下降相關。糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病最常見的并發癥，目前對于DPN和干眼發生率的相關性研究較少，本研究對DPN患者進行干眼問卷調查、裂隙燈檢查、淚液分泌試驗、淚膜破裂時間等干眼檢查，研究DPN與干眼的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采用橫斷面研究，納入2019 年 12 月至 2021 年 11 月江門市中心醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者150 例(300眼)作為研究對象，其中男性74例，女性76例，年齡50-80(65.34±8.58)歲。

納入標準：符合2014年美國糖尿病學會關于糖尿病診斷標準的2型糖尿病患者[1]。排除標準：①近3個月內有眼部活動性炎癥或滴眼液使用史；②近3個月有角膜接觸鏡佩戴史；③近6個月有眼部外傷、激光、手術史；明確診斷有干燥綜合征的患者。

按照2010年美國糖尿病學會糖尿病周圍神經病變指南的診斷標準[2]，將患者分為糖尿病合并周圍神經病變組(DPN組)、亞臨床糖尿病周圍神經病變組(SDPN組)、無糖尿病周圍神經病變組(NDPN組)。糖尿病周圍神經病變包括遠端對稱性多發性周圍神經病、糖尿病自主神經病、糖尿病單神經病或多發神經病和糖尿病神經根神經叢病，存在相關臨床癥狀，且神經電生理檢查異常。亞臨床糖尿病周圍神經病變指神經電生理檢查異常，但尚無臨床癥狀的神經病變。無糖尿病周圍神經病變指無相關臨床癥狀，且神經電生理檢查正常的患者。

1.2 方法

記錄所有納入患者的性別、年齡、糖尿病病程和糖化血紅蛋白(HbA1c)，并進行眼表檢查，對所有患者的雙眼進行檢查，取平均值分析。

1.2.1干眼調查問卷 采用眼表疾病指數評分(OSDI)[3]，其中包含12個與干眼相關的問題，分為眼部癥狀、視功能、環境對眼部的影響3個方面，每個問題根據近1周出現某癥狀的時間長短評分為0-4分，0分表示無癥狀；1分，偶爾；2分，一半時間；3分，大部分時間，4分，一直存在癥狀，OSDI評分=[(所有問題總分)×100]/[(回答問題總數)×4]。

1.2.2基礎淚液分泌試驗(Schirmer I試驗) 雙眼點一滴鹽酸丙美卡因滴眼液眼藥(S.A.AlconCouvreurN.V公司)5 min后，取5 mm×35 mm有刻度的淚液分泌檢測濾紙(天津晶明技術開發有限公司)，一端反折5 mm，輕輕放入被測眼下結膜囊的中外1/3處，囑患者輕輕閉眼，5 min后取出濾紙，測量濕長，一般>10 mm/5 min為正常。

1.2.3淚膜破裂時間(BUT) 反映淚膜穩定性，方法是將熒光素鈉眼科檢測試紙(天津晶明技術開發有限公司)輕觸患者下瞼結膜囊，囑患者眨眼數次，在裂隙燈鈷藍光下觀察，自最后1次瞬目后睜眼至角膜出現第1個黑斑的時間為BUT，BUT>10 s為正常，重復測量3次求平均值。

1.2.4眼表熒光素染色 熒光素染色陽性反映角膜上皮細胞層完整性破壞，完成淚膜破裂時間的測定后，在裂隙燈鈷藍光下觀察角膜上皮染色情況。其評分標準為：將角膜分為4個象限，無染色為0分，染色少于5個點為1分，出現塊狀染色、潰瘍或絲狀物為3分，介于兩者之間為2分，共0～12分。

1.2.5角膜知覺測定 患者在未做其他檢查前，用棉絲觸入患者角膜下方瞳孔緣至角膜緣3次，檢查時避開患者視線。判斷標準：正常：3次均有明顯觸感，同時有瞬目動作；減退：3次有1～2次有觸感，但無瞬目動作；消失：3次均無觸感，也無瞬目動作。

1.2.6干眼的診斷標準 參照我國2013年發布的中國干眼專家共識規定的干眼標準[4]：(1)有任一主觀癥狀并5 s≤BUT≤10 s或Schirmer I試驗≤5 mm/5 min；(2)有任一主觀癥狀并5 s≤BUT≤10 s或5 mm/5 min≤Schirmer I試驗≤10 mm/5 min，同時有角膜熒光染色陽性可診斷干眼。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況比較

DPN組、SDPN組、NDPN組患者在年齡、性別分布無統計學差異。各組間患者糖尿病病程、HbA1c有統計學差異，見表1。

表1 DPN組、SDPN組和NDPN組患者一般情況對比

2.2 3組患者干眼相關指標比較

3組在ODSI評分(P<0.001)、Schirmer I試驗((P<0.001)方面有統計學差異。DPN組、SDPN組的ODSI評分較NDPN組均明顯升高(P<0.001)，DPN組和SDPN組無統計學差異。DPN組、SDPN組的Schirmer I試驗評分較NDPN組均明顯降低(P<0.001)，DPN組和SDPN組無統計學差異。各組間患者的BUT、眼表熒光素染色評分無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 DPN組、SDPN組和NDPN組患者干眼指標對比

2.3 3組患者角膜知覺測定比較

3組患者角膜知覺測定結果的差異具有統計學意義(χ2=8.916，P=0.012)，其中組間比較顯示DPN組的角膜知覺較NDPN組顯著下降(u=827.5，P=0.002)，DPN組和SDPN組比較無明顯差異(u=1100，P=0.271)，SDPN組與NDPN組比較也無明顯差異(u=1047.5，P=0.117)，見表3。

表3 DPN組、SDPN組和NDPN組患者角膜知覺測定對比[n(%)]

2.4 3組患者干眼患病率比較

3組患者的干眼患病率的差異有統計學意義(χ2=10.227，P=0.006)，其中DPN組的干眼患病率較SDPN組和NPDN組高(χ2=9.301，P=0.002，χ2=6.112，P=0.013)，SDPN組和NPDN組的干眼患病率無明顯差異(χ2=0.361，P=0.548)，見表4。

表4 DPN組、SDPN組和NDPN組患者干眼患病率對比[n(%)]

3 討論

干眼是臨床上一種常見的眼表疾病，占全部眼科就診患者的30%以上，不僅會導致眼部刺激癥狀的發生，還會造成角膜上皮缺損、糜爛甚至潰瘍等嚴重的并發癥。由于老齡化、空氣污染、糖尿病、生活習慣等危險因素的影響，我國干眼的發病率也逐年上升。糖尿病與干眼的發生關系密切，2型糖尿病患者的干眼患病率較正常人增高，糖尿病是干眼的一項系統性危險因素。糖尿病周圍神經病變是糖尿病最常見的并發癥，在2型糖尿病患者中的發病率高達23%，患病率高達50%[5]。角膜包含大量的有髓Aδ纖維和無髓C神經纖維，在糖尿病的進展過程中同樣可能受到血糖波動的影響，在糖尿病周圍神經病變的早期，患者臨床癥狀不明顯，干眼更容易被忽視，當出現角膜上皮缺損、潰瘍、神經營養性角膜炎時，病變往往進入慢性階段，治療效果欠佳。因此，早期識別糖尿病周圍神經病變患者的干眼癥狀與體征，對提高患者的生活質量、預防疾病進展具有重要意義。

在本研究中，DPN組、SDPN組的Schirmer I試驗的評分則較NDPN組低，反映了DPN和SDPN患者的淚液分泌功能出現了明顯的下降。Dogru等[6]的研究顯示DPN患者的Schirmer較無DPN的2型糖尿病患者降低，與本研究的結果一致，可能是由于DPN患者的淚液分泌調節機制出現了異常，淚液分泌量下降。BUT在各組間雖并未見明顯差異，但在DPN和SDPN組中有下降趨勢，與Dogru等的研究結果不一致，可能與檢查環境、試驗人群等因素相關。各組間的角膜熒光素染色評分也未見明顯差異，而在國內的相關研究中，可以觀察到中重度DPN較輕度DPN出現更多的角膜染色[7]。另外，角膜熒光染色的陰性結果可能與研究對象總體的干眼病程較短和DPN的程度較輕相關。本研究中DPN組、SDPN組的ODSI評分較NDPN組均明顯升高，提示DPN和SDPN患者存在更嚴重的干眼癥狀。Najafi等[8]使用密歇根神經病變篩查表(The Michigan neuropathy screening instrument)對DPN患者進行干眼癥狀評分，結果顯示DPN與干眼的癥狀無明顯相關性，存在干眼的癥狀與體征分離的現象，與本研究的結果不一致，可能原因包括使用的調查問卷不一致，研究人群不同等。

本研究中DPN組的角膜知覺較NDPN組顯著下降。Messmer等[9]通過角膜共聚焦纖維鏡觀察到DPN患者的角膜基質神經纖維數量下降，彎曲度增加，可能引起角膜的知覺下降。在嚴重的干眼中，角膜知覺的下降可能使淚液分泌失調、脂質成分紊亂和角膜營養障礙，這些因素都會促進干眼的發生和發展。本研究中觀察到的DPN和SDPN患者的干眼相關指標異常可能與角膜知覺的降低有一定關系。而SDPN患者與NDPN患者相比，雖然角膜知覺的評分沒有顯著差異，但是有下降的趨勢，這提示SDPN患者也存在輕度角膜知覺下降的可能。

本研究中DPN組的干眼患病率較SDPN組和NDPN組高，提示DPN與干眼的患病有一定相關性。部分干眼患者雖然在干眼各項檢查中未見到明顯異常，但仍存在嚴重的干眼癥狀，這部分患者可能并未診斷為干眼，DeMill等[10]的研究結果提示在中重度的DPN患者中，淚液分泌、淚液滲透壓等檢查結果與OSDI評分之間缺乏相關性，即癥狀與體征分離，提示干眼患者出現主觀癥狀是個復雜的過程，可能受到心理、生理各方面的影響。雖然部分患者未達到診斷標準，若癥狀嚴重仍需給予一定的干預治療。

綜上所述，DPN和SDPN患者相比NDPN患者的Schirmer I較低，OSDI評分升高，DPN患者較SDPN和NDPN患者的角膜知覺下降，干眼患病率增加。臨床上DPN和SDPN患者除了篩查眼底病變以外，還要重視眼表相關的檢查，對于存在干眼癥狀的患者，要盡早給予干預。