復(fù)發(fā)性腸套疊的研究進(jìn)展

于先強(qiáng)，肖二龍，孫 健綜述，張 勇審校

0 引 言

腸套疊是小兒外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，以4～10個(gè)月嬰兒最多見(jiàn)，2歲以后隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐年減少。其主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、果醬樣血便和腹部腫塊，若能得到及時(shí)、有效的治療，一般預(yù)后良好。目前主要有非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩種。非手術(shù)療法包括空氣灌腸、鋇灌腸復(fù)位、超聲監(jiān)測(cè)下水壓灌腸復(fù)位，其中空氣灌腸復(fù)位因?yàn)椴僮骱?jiǎn)便、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)而應(yīng)用較為廣泛，有研究表明，80%～90%的腸套疊可通過(guò)空氣灌腸成功整復(fù)，僅少數(shù)患兒需手術(shù)治療[1-2]。然而腸套疊整復(fù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性腸套疊一般定義為整復(fù)12 h后再發(fā)的腸套疊，12 h內(nèi)再發(fā)的腸套疊主要是由于未完全整復(fù)引起的[3]。本文就復(fù)發(fā)性腸套疊的發(fā)病特點(diǎn)、診療方案、手術(shù)選擇以及預(yù)防等作一綜述。

1 發(fā)病特點(diǎn)

復(fù)發(fā)性腸套疊好發(fā)于非手術(shù)治療后，總發(fā)生率為7.0%～10.7%[3-4]。引起復(fù)發(fā)性腸套疊的病因目前不明確，大多數(shù)復(fù)發(fā)性腸套疊可能為原發(fā)性的，有些學(xué)者推測(cè)可能與存在美克爾憩室、腸重復(fù)畸形、腸息肉、腫瘤、紫癜血腫等病理因素有關(guān)[5]。Justice等[6]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性腸套疊可能與感染因素并無(wú)明顯相關(guān)。研究表明TNF-α、IL-6在小兒復(fù)發(fā)性腸套疊發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，血清中TNF-α、IL-6水平持續(xù)升高可提示腸套疊近期復(fù)發(fā)[7]。復(fù)發(fā)性腸套疊可通過(guò)B超及臨床癥狀早期診斷，延誤治療可能會(huì)引起脫水、電解質(zhì)紊亂、嗜睡、休克等癥狀。

2 診療方案

復(fù)發(fā)性腸套疊灌腸復(fù)位后住院治療方案：①補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂；②及時(shí)復(fù)查B超，預(yù)防腸套疊復(fù)發(fā)；③及時(shí)治療復(fù)發(fā)性腸套疊及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；④給予鎮(zhèn)痛及止吐藥物。有研究建議腸套疊成功整復(fù)后需住院觀察48 h[8]。然而最近的一些研究發(fā)現(xiàn)這些患兒住院治療與在院外觀察其預(yù)后及復(fù)發(fā)率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9-11]。2014年Gray等[12]納入69篇文獻(xiàn)通過(guò)大樣本的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，空氣灌腸后復(fù)發(fā)性腸套疊發(fā)生率為8.5%，其中24 h內(nèi)發(fā)生率為2.2%，48 h內(nèi)發(fā)生率為2.7%。Chien等[9]建議患兒在空氣灌腸復(fù)位后于急診觀察6 h，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等不適后可在院外觀察，這樣也可減少患者的費(fèi)用。復(fù)發(fā)性腸套疊臨床癥狀大多數(shù)表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，癥狀較初次發(fā)生的患兒明顯減輕，這可能與家屬有了一定的經(jīng)驗(yàn)后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒早期癥狀并就診有關(guān)，一般預(yù)后較好。Wang等[13]對(duì)2009-2011年2295例患兒進(jìn)行分析，其中1917例成功行空氣灌腸復(fù)位，127例患兒72 h內(nèi)再次發(fā)生腸套疊，其中>1歲的患兒占比11.9%(105/885)，<1歲的患兒占比2.1%(22/1032)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001)，提示年齡是復(fù)發(fā)性腸套疊的一個(gè)危險(xiǎn)因素，>1歲的患兒更易早期發(fā)生復(fù)發(fā)性腸套疊，對(duì)于這些患兒我們應(yīng)該重點(diǎn)觀察，必要時(shí)可入院治療。Lessenich等[14]研究發(fā)現(xiàn)腸套疊癥狀超過(guò)24 h或者腸套疊套頭位置達(dá)結(jié)腸肝曲的患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)的機(jī)率相對(duì)較高，建議入院治療。復(fù)發(fā)性腸套疊一個(gè)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥就是脫水，且大部分為等滲性脫水，對(duì)于脫水、嘔吐比較嚴(yán)重，體質(zhì)比較差的患兒建議入院治療，及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)。

3 手術(shù)選擇

復(fù)發(fā)性腸套疊非手術(shù)治療發(fā)生率約為10%～15%，手術(shù)治療發(fā)生率約為1%～3%[4]。手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率明顯減低，分析原因可能與術(shù)后腹腔內(nèi)形成腸黏連有關(guān)。但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍然存在爭(zhēng)議。一般認(rèn)為腸套疊發(fā)生超過(guò)4次或已明確有導(dǎo)致腸套疊的腸道器質(zhì)性病變患者應(yīng)積極采取手術(shù)治療。大多數(shù)復(fù)發(fā)性腸套疊患兒可經(jīng)灌腸復(fù)位，只有約10%左右的患兒需要手術(shù)治療[15]。Niramis等[3]對(duì)1340例復(fù)發(fā)性腸套疊患兒研究發(fā)現(xiàn)鋇灌腸復(fù)位成功率為96%，空氣灌腸復(fù)位成功率為92%。目前許多學(xué)者推薦首選空氣灌腸復(fù)位[3, 6, 16]。空氣灌腸復(fù)位相對(duì)于鋇灌腸復(fù)位具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作比較簡(jiǎn)單；②接受輻射劑量小；③腸穿孔發(fā)病率低；④腸套疊復(fù)發(fā)率低[3, 17]。有學(xué)者推薦在空氣灌腸時(shí)使用間苯三酚、山莨膽堿等解痙藥物可提高灌腸成功率[18]。當(dāng)灌腸復(fù)位失敗或發(fā)現(xiàn)有腸穿孔、休克、腹膜炎、懷疑有病理因素時(shí)可采取手術(shù)治療。Gluckman等[19]研究發(fā)現(xiàn)灌腸時(shí)使用使用適當(dāng)劑量的地塞米松對(duì)減少腸套疊的復(fù)發(fā)是有幫助的，但由于相關(guān)研究較少，需要進(jìn)一步的研究給予支持。早期的一些腸套疊復(fù)發(fā)，考慮可能與灌腸復(fù)位不完全有關(guān)，灌腸時(shí)需注意套頭是否完全松開，小腸是否進(jìn)氣充分，必要時(shí)可再次行空氣灌腸復(fù)位。

Hsu等[4]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生過(guò)第一次、第二次、第三次、第四次腸套疊后再發(fā)生率分別為15.7%、37.7%、68.45%、100.0%，腸套疊反復(fù)發(fā)生三次后再發(fā)生率明顯增高，達(dá)到100%，對(duì)于發(fā)生過(guò)三次以上腸套疊推薦手術(shù)治療。手術(shù)治療由于創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等原因，為復(fù)發(fā)性腸套疊最后選擇的治療方法。有學(xué)者針對(duì)小兒回盲部解剖結(jié)構(gòu)特殊性提出回盲部固定術(shù)預(yù)防腸套疊復(fù)發(fā)，而最新研究表明這種術(shù)式無(wú)助于小兒腸套疊的復(fù)發(fā)[20-21]。

一些復(fù)發(fā)性腸套疊患兒經(jīng)手術(shù)治療可能找到相關(guān)的病理因素，尤其是對(duì)于年齡較大的患兒這種幾率更高，Hsu等[4]在177例手術(shù)患兒中發(fā)現(xiàn)15例患兒存在病理因素。Niramis等[3]研究證實(shí)有病理因素存在的患兒腸套疊復(fù)發(fā)率為9.3%，無(wú)病理因素的患兒腸套疊復(fù)發(fā)率為3.8%。對(duì)于較大的患兒由于病理因素發(fā)生率高，許多專家推薦早期手術(shù)治療，然而Simanovsky等[22]對(duì)>3歲的24例患兒研究發(fā)現(xiàn)，其中18例患兒通過(guò)灌腸成功復(fù)位且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在病理因素，說(shuō)明年齡因素可能并不是需要手術(shù)治療的一個(gè)指征。

4 禁食選擇

腸套疊灌腸復(fù)位成功后在禁飲食時(shí)間上爭(zhēng)議較多。目前關(guān)于禁飲食時(shí)間未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，小兒外科醫(yī)師通常會(huì)告知家長(zhǎng)需禁飲食2～12 h不等。Al-Jazaeri等[23]建議患兒在灌腸復(fù)位成功后需當(dāng)晚禁飲食，若患兒無(wú)腹痛等不適可逐步恢復(fù)飲食。Adekunle等[24]回顧性研究了2003-2009年就診的199例患兒，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的為149例(2 h內(nèi)飲食的61例，2 h后飲食的88例)，研究發(fā)現(xiàn)兩組的腸套疊復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腸套疊灌腸復(fù)位后禁飲食并不明明顯減少腸套疊復(fù)發(fā)率。腸套疊灌腸復(fù)位后長(zhǎng)時(shí)間禁飲食對(duì)于體質(zhì)較差的患兒不利于身體的恢復(fù)，另外在一定程度上可能會(huì)增加患兒家長(zhǎng)的焦慮情緒。在禁飲食時(shí)間上，我們需要采取更謹(jǐn)慎的態(tài)度。目前相關(guān)研究并不多，期待更多高質(zhì)量大樣本多中心的研究，為臨床決策提供依據(jù)。

5 預(yù) 防

對(duì)于復(fù)發(fā)性腸套疊目前還無(wú)較好的預(yù)防措施，且家屬一般都比較焦慮，需及時(shí)并詳細(xì)向患兒家屬解釋病情，緩解家屬緊張情緒并積極配合治療。腸套疊早期復(fù)位后，家屬需要密切觀察患兒病情，由于家屬疏忽，復(fù)發(fā)早期表現(xiàn)不典型，常易誤診，而早期診斷與治療對(duì)于腸套疊復(fù)位極其關(guān)鍵。患兒由于發(fā)病過(guò)程及灌腸時(shí)痛苦、恐懼及反復(fù)哭鬧等情況，第一次灌腸復(fù)位成功后，一般會(huì)很快安靜入睡，醒后多數(shù)患兒可能會(huì)再次出現(xiàn)哭鬧，此時(shí)的哭鬧與灌腸前的陣發(fā)性哭鬧有明顯不同，復(fù)位成功后患兒睡醒后的哭鬧一般較短促，多伴有較明顯的饑餓感，家屬對(duì)患兒的安撫多有效，復(fù)位前的多表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧，家屬對(duì)患兒安撫無(wú)效，若患兒出現(xiàn)不想進(jìn)食；再次出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧或腹痛，與復(fù)位前相似，則告知家屬需要高度懷疑腸套疊復(fù)發(fā)，及早去醫(yī)院治療。目前空氣灌腸復(fù)位成功率高，且不良反應(yīng)小，對(duì)于復(fù)發(fā)性腸套疊應(yīng)首選空氣灌腸。灌腸復(fù)位后身體一般狀態(tài)好的患兒可選擇院外觀察，無(wú)需住院治療。灌腸復(fù)位失敗或發(fā)現(xiàn)有腸穿孔、休克、腹膜炎、懷疑有病理因素時(shí)需采取手術(shù)治療。另外對(duì)于反復(fù)發(fā)生三次以上的腸套疊，由于再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，綜合考慮推薦手術(shù)治療，但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該持謹(jǐn)慎的態(tài)度，避免患兒遭受不必要的手術(shù)。

6 結(jié) 語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)步，大多數(shù)復(fù)發(fā)性腸套疊都能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診治，可通過(guò)非手術(shù)或手術(shù)方案選擇，預(yù)后較好。然而復(fù)發(fā)性腸套疊反復(fù)發(fā)生給患兒及家屬帶來(lái)了很大的痛苦，目前并無(wú)明確較好的預(yù)防措施。期待進(jìn)一步科學(xué)研究提供更好的措施來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)性腸套疊的發(fā)生。