高繼寧治療糖尿病腎病經驗*

趙倩，高繼寧，尹聰，白琳，任玲

1 山西中醫藥大學 山西太原 030024

2 山西省中西醫結合醫院 山西太原 030024

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）屬于繼發性腎病之一，由糖尿病微血管病變所引起，以腎小球硬化為主要病理特征。中醫在防治糖尿病腎病方面有著獨特優勢，可有效延緩患者進入終末期腎病的時限，本病屬于中醫“水腫”“尿濁”“消腎”等范疇[1]。

高繼寧教授是國家中醫管理局中醫腎病重點學科帶頭人，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。是國家中醫藥管理局首批名老中醫孫郁芝教授的學術經驗繼承人之一。從事腎病的臨床與科研工作40余年，臨證經驗宏豐，療效有口皆碑。筆者有幸侍診高師左右，將高師臨證經驗整理如下。

辨病心得

1 古代醫家對DN的認識

古代并無DN之專名，但諸多醫家在其著作中散在論述過類似的病名和癥狀。如《內經》中有“消渴”“消癉”之稱，其中消癉是消渴的進一步發展，亦即糖尿病的并發癥期。巢元方在《諸病源候論》寫到“消渴其久病變，或發癰疽，或成水疾”[1]，趙估在《圣濟總錄》中提及“腎水燥涸，渴引水漿，下輸膀胱。小便利多，腿脛消瘦，骨節酸疼，故名消腎”[2]，可見消渴病日久可發為水腫、小便多、消瘦等癥。

2 高繼寧教授對DN的認識

高繼寧教授在總結前人研究的基礎上，結合自身的臨證經驗，強調對于DN應做到早干預、早治療，盡量在出現臨床蛋白尿之前進行積極治療，方能有效控制病情的進展，改善患者的生存質量。DN早期往往僅表現出糖尿病的癥狀，等到出現腎病癥狀之時往往已經是中晚期，故倡導糖尿病患者要定期體檢，規律控制血糖、血壓，防止病程進展加速[3]。

臨證經驗

1 平補優于峻補，緩瀉優于峻瀉

DN患者病程較長，常處于虛實夾雜的狀態，用藥應遵循慢性病的用藥原則，以平補平瀉為主。峻補之品，如紫河車、鹿茸之流，常致過補而壅之弊，閉門留寇[4]之嫌，不利于DN患者的恢復。高師臨證中常用平補之品，如菟絲子、巴戟天、補骨脂等微溫之藥，以應“少火生氣”之旨[5]，用枸杞子、桑葚、女貞子等平補肝腎，以應“化不可代，時不可違”[6]之意，希冀久久為功。DN中期因精微持續外泄而伴有水腫，常用利水之品以治其標，然此時不宜使用大黃、大戟等峻下逐水之品，耗損正氣。而應選茯苓、豬苓、滑石等緩瀉之品，循序漸進的利水消腫。DN后期患者常有腑氣不通的表現，此時不可用峻下之藥，如大承氣湯類。宜用緩下之品，如大黃炭類，或對峻下之藥進行配伍，如用大黃配伍鱉甲可緩解大黃的峻下之性，通腑瀉濁以求“邪去正自安”[7]。

2 活血化瘀貫穿治療始終

現代研究表明，DN的主要病理改變是微血管病變[8]。而中醫歷來認為“久病及腎”“久病入絡”“久病多瘀”，故腎絡血瘀是DN的重要病機，在治療上要謹守病機，不拘癥狀變化，將活血化瘀貫穿始終。然血瘀的形成有寒熱虛實之殊，所治有溫清消補之別。如遇邪熱煎熬津液，因血熱而成瘀者，當選牡丹皮、赤芍、紫草、澤蘭之品涼血散瘀。若逢寒凝經脈，血滯不暢，因寒凝而成瘀者，則選當歸、川芎、紅花、姜黃等藥散寒化瘀。當見氣虛無力推動血行，因虛致瘀者，可用黃芪、三七等補氣化瘀之藥。此外氣機不暢亦能導致血脈運行受阻，因氣滯而血瘀者，可選香附、延胡索、五靈脂等品行氣活血以化瘀。血瘀形成原因多，只要認清病因，即能辨證論治而見良效。

3 久病重視健脾補腎

DN患者病程較長，常損脾傷腎?！渡袝ず榉丁费浴巴岭技诜w”[9]，以明“萬物土中生”之理，脾土運化精微以奉養周身，補脾氣可升清以防精微下陷，實脾陰以生津可止津液枯竭。正如藥王孫思邈倡導“補腎不如補脾”之論，如“脾胃既旺則飲食既入，能旺榮衛，榮衛既旺，滋養骨髓，保養精血……”可見補腎時加入健脾之藥，使先后天互滋，更易達培補機體正氣之機。臨證中時常重視“保胃氣”[10]，在遣方用藥時常加入固護脾胃之品，以振奮中焦氣機。

4 善用對藥

4.1 黃芪、當歸 黃芪甘溫，功擅補氣，當歸甘微溫且質潤，尤擅補血。秉“氣能生血”之旨[11]，兩藥相伍可氣血雙補，共奏益氣養血活血之功，針對DN患者出現的腎性貧血有較好的效果[12]。

4.2 天花粉、石斛 天花粉甘寒，善治消渴。石斛甘微苦，微寒，有潤肺益胃之效，滋陰清熱之功。另外，石斛作為石斛夜光丸之君藥，善于治療陰虛導致的視物模糊不清之癥，兩藥合用，尤善用于DN患者口干、視物模糊等癥。

4.3 玉米須、絲瓜絡 DN患者往往內在代謝異常，導致尿酸升高，還伴有水腫，這與中醫認為的“濕”“濁”關系密切。玉米須有利濕化濁消腫之效，根據法象學說[13]，絲瓜絡象人身經絡而有疏經活絡祛濕之功，兩藥相伍，共奏通經活絡，利濕化濁之功。

辨證論治

1 辨主證

1.1 氣陰兩虛 此證是臨證中DN早中期最為常見之證，癥見神疲乏力、口干多飲、夜尿多、大便干、舌淡紅，苔薄白，脈細弱。秉“勞則氣耗”之旨[14]，故神疲乏力，氣虛無力上承津液于咽喉，故口干多飲。氣虛無力固攝，膀胱失約故夜尿多；陰虛大腸失潤則大便干。治宜益氣養陰，方宗參芪地黃湯、玉液湯化裁。

1.2 肝腎陰虛 此證癥見腰膝酸軟、頭暈耳鳴、皮膚干燥、瘙癢，視物模糊、舌暗苔少、脈弦細數等。人身臟腑中肝主筋，開竅于目，腰為腎之府，開竅于耳。故肝腎失滋則腰膝酸軟；清竅失養則頭暈耳鳴，視物模糊；肌膚失潤而皮膚干燥、瘙癢。治宜滋補肝腎，方宗六味地黃湯合補肝湯化裁。

1.3 脾腎陽虛 此證是DN中晚期的常見證型，癥見畏寒肢涼、納差、腰痛、乏力、腿軟，舌淡胖、苔有齒痕，脈沉細。腎藏命門之火，溫煦人身。若腎陽虧虛，則畏寒肢冷，腰痛；脾陽不足則水谷腐熟無力，故納差；脾腎陽虛，精微不運全身，故見乏力、腿軟之癥。治宜溫補脾腎，方宗右歸丸加減。

2 明兼夾

2.1 瘀血癥 在DN的發生發展過程中，瘀血常伴隨始終。瘀血的產生有虛實之分，因虛致瘀者多在氣虛、陰虛、陽虛等基礎上產生。因實致瘀者則由濕熱蘊結、熱郁血滯，煎熬津液而成，或因氣滯水停而致血阻，瘀血乃成。瘀血形成后會成為病理產物影響整個病程的轉歸，使疾病遷延不愈。可視形成血瘀證的病因之不同選取合適的活血化瘀藥，進一步提升療效。

2.2 水腫 DN患者在3期之后，逐漸陰損及陽。隨著陽虛程度日益加重，秉“陽化氣，陰成形”之理[15]，水腫乃生。此時應首辨陰虛、陽虛的主次，以確定滋陰或扶陽的側重。以陽虛為主者，當溫陽化水，方如真武湯、實脾散之類；以陰虛為主者，則謹防陰虛夾瘀，治以滋陰活血以利水，藥如澤蘭、益母草、丹參之品。以脾腎氣虛為主者，則宜健脾益腎以利水。

2.3 蛋白尿 蛋白屬人體“精微”物質，脾能升清，腎能藏精[16]，人身精微多由脾腎二臟所統攝，故常用培補脾腎二臟來消除蛋白。同時蛋白尿纏綿難愈，和六淫中的“濕”邪關系密切，濕邪蘊久化熱，故有“濕熱不除，蛋白難消”之語[17]，常用石韋、茅根、滑石等清熱利濕之品消除蛋白。

2.4 高血壓 研究表明高血壓會加速DN病程的進展，高師臨證中常重視對血壓的控制。就證型而論，DN當中的高血壓以氣虛、陽虛多見。高師強調治療過程中當以滋陰潛陽息風為主，避免使用苦寒直折之法[18]來降壓，當注意固護人體陽氣。用藥時，黃芪宜生用。當脈壓差小時，應用黃芪、太子參以補氣。

驗案舉隅

患者張某，男，78歲，2021年5月21日初診。主訴：口干多飲17年，雙下肢浮腫1月。病史：患者17年前因口干多飲就診于當地醫院，診斷為2型糖尿病，一直皮下注射甘精胰島素，血糖控制欠佳。1月前因雙下肢浮腫，于社區醫院化驗尿常規：PRO3+、BLD-。為求進一步診治，遂來高繼寧名老中醫專家診室就診。刻下癥：雙下肢浮腫明顯，午后雙腿憋脹，頭暈，精神尚可，口干，口苦，納尚可，眠可，大便正常，1次/d，小便有泡沫，舌暗，苔薄黃少津，左脈無力，右脈弦。輔助檢查：本院檢查：Cr146.2mmol/L；尿常規：PRO（3+）、尿糖（3+）。中醫診斷：消渴病腎病，辨證屬脾腎氣陰兩虛、濕瘀互阻。治以健脾補腎，利水消腫，活血化瘀治療。方為：黃芪30g，炒白術15g，防己12g，豬茯苓各15g，冬瓜皮30g，陳皮10g，大腹皮30g，水蛭6g，地龍12g，生地15g，麥冬15g，五味子15g，石斛30g，大黃炭10g，石葦30g，白茅根30g，車前子30g，青風藤15g，玉米須30g，7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2021年5月28日二診?；颊吲碱^疼，頭暈，雙下肢浮腫減輕，口干緩解，口苦消失，納眠可，小便稍有泡沫，大便不成形，2次/d，舌暗，苔黃膩，脈濡滑數。輔助檢查：尿常規：PRO（2+）、尿糖（3+）。腎功能：UA：497umol/L，Cr 133.6mmol/L。處方：黃芪45g，山藥30g，懷牛膝12g，川斷12g，寄生15g，秦艽12g，當歸15g，赤白芍各15g，桃仁12g，紅花15g，大黃炭6g，丹參30g，白茅根30g，半夏10g，白術15g，天麻12g，生地15g，麥冬15g，五味子10g，黃連10g，黃芩10g，甘草6g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2021年6月11日三診。頭痛、頭暈緩解，雙下肢浮腫明顯緩解，下午腫脹緩解，口干、口苦消失，納眠可，大便偏稀，4～5次/d，小便正常，舌暗，苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：尿常規：BLD（+-）PRO（+）尿糖（+）；血生化：BUN：5.69mmol/L，Cr：106.7umol/L，UA：

537umol/L，β2-MG：3.95mg/L，Cys-C：1.78mg/L，TG：2.36mg/L，TP：60.8g/L。處方：黃芪45g，黨參15g，白術15g，茯苓15g，補骨脂12g，當歸15g，赤白芍各15g，川芎15g，生地15g，麥冬15g，五味子15g，地龍15g，水蛭6g，葛根30g，丹參30g，石葦30g，白茅根30g，車前子30g，青風藤15g，天花粉30g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。半月后，復查尿常規示：BLD（-）PRO（-）尿糖（-），反饋諸證悉除，隨訪半年未發。

按：此屬中醫“消渴病腎病”范疇，病機乃脾腎氣陰兩虛為主，濕瘀互阻為次。氣虛無力上承津液，故口干；陰虛清竅失滋則頭暈；水腫兼小便有泡沫，乃脾腎虧虛，精微外漏所致?；颊呤自\時，以“水腫病”為主，故用防己黃芪湯為底方，加用豬茯苓、玉米須健脾利水消腫。秉“以皮治皮”之論，故酌加冬瓜皮、陳皮、大腹皮以治皮水；佐以生地、麥冬、五味子養陰生津以止渴；大黃炭通腑泄濁，使濕、瘀之邪從陽明谷道而解；石葦、白茅根為對藥兼車前子、青風藤利濕而消蛋白尿；加入石斛滋養扶正，提高機體免疫力。首診服用方藥之后，療效確切，佐證所辨病機無誤。二診主癥緩解而顧兼癥，方隨證轉，緩則用玉液湯治療，黃芪、山藥益氣升陽則精微有源，頭暈自止；加入牛膝、川斷、寄生、秦艽等強腎健脾之藥以補虛，當歸、赤白芍、桃仁、紅花等活血之品以祛瘀；知母、天花粉二藥合用，既可有效滋補腎陰，又能清除體內燥熱之邪；佐以葛根解熱生津，升舉清陽。諸藥合用，共奏益氣升陽，利濕活血消腫之效。三診時，諸癥大減，慮利濕泄濁之品損傷脾氣，以致大便稀，更加補骨脂、山藥健脾止瀉，減去通腑泄濁之大黃炭，續服14劑?；颊吣虺Ｒ帍腜RO（3+）尿糖（3+）降至PRO（-）尿糖（-），療效頗佳。

小 結

DN作為繼發性腎病之一，常由糖尿病發展而來，高血糖、高血壓是加速病情進展的主要因素。高師對于DN強調早發現，早治療，在未出現臨床蛋白尿時即配合中藥治療，可逆轉病情進展，在后期可大幅度延緩進入尿毒癥期的時限。同時認為DN的病程纏綿，和“濕”性黏膩相關，與“久病多瘀”相合；病機以脾腎虧虛為本，濕濁、瘀血相互搏結為標。臨證時重視辨病為先，辨證為主、擅抓主證、明兼證，處方機圓法活，取得了較好的臨床療效，此治療DN的思維模式值得進一步推廣。