張蘭從絡病治療糖尿病周圍神經病變經驗總結*

王曉彤，張蘭，宮成軍

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110032

2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧沈陽 110032

張蘭，中醫藥管理局重點學科內分泌學科學術帶頭人，張蘭教授現為國家第六批全國老中醫藥專家學術經驗傳承指導教師，從事中西醫結合治療內分泌疾病30余年，積累了豐富的臨床經驗，對治療糖尿病及其并發癥有獨到見解，吾有幸學習于側，現將張蘭教授從絡病治療糖尿病周圍神經病變經驗總結如下。

糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病最常見的并發癥之一，其發病率可高達60%～90%，是一種嚴重的慢性代謝性疾病，DPN病理表現有多種形式，包括感覺、運動、自主神經病變，產生感覺或運動障礙等。臨床表現為四肢末端涼麻脹痛、異物感，甚則肌肉萎軟無力，而DPN患病率也呈現逐年遞增的趨勢，對健康的生活質量產生顯著的負面影響[1]。中醫治療DPN有多種理論及方法，張蘭教授認為微循環病變主要與絡病相關，DPN發病機制與絡病病機特點相吻合，屬于“絡病”范疇，運用絡病理論指導臨床治療DPN有獨特的優勢，現總結張蘭教授治療DPN經驗，以期為中醫絡病理論指導治療糖尿病周圍神經病變提供參考[2]。

絡病病因病機特點

絡病學說發展有三個重大階段：《靈樞十七篇脈度》最早提出有關絡病概念，認為“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，指出絡脈是人體內的氣血津液運行通道，其生理功能是運行氣血，溝通表里，奠定了絡病學說理論基礎。《傷寒雜病論》將絡脈理論廣泛應用于辨證論治，指出病邪由經脈侵入臟腑而致發病[3]。葉天士提出關于絡病學說的完整理論體系，將《內經》中對于“絡”的認識不斷深化，引入到內傷雜病的病因病機解釋中，提出了“久病入絡”“久痛入絡”的疾病演變規律，闡述了絡脈疾病的主要發病機制。張蘭教授認為邪氣內結于絡；情志過極、勞倦內傷、跌撲外傷；病久不愈，絡中津傷、氣滯、血瘀皆可導致絡脈受損，從而產生絡氣虛損、絡脈瘀阻、脈絡拙急等病理變化[4]。

絡脈系統是聯系經絡系統與全身各組織器官的樞紐，有著獨特的生理功能和疾病變化規律，絡脈病變更是內傷雜病產生、發展、 變化的主要原因。絡脈概念可分廣義和狹義，廣義的絡脈是指從經脈支橫別出、運化氣血的所有絡脈的總稱。狹義的絡脈又分為經絡之絡 （氣絡）和脈絡之絡 （血絡）。氣絡運行全身經氣，血絡運化全身血液[5]。絡脈具有支橫別出、網布全身的特征，能將氣血運行彌散滲灌至全身的各臟腑組織；絡脈貫通營衛，是營衛氣化的場所，實現脈外津液與脈道血液交換，因此絡脈具有溫煦營養、氣血運行輸布、溝通營衛等生理功能[6]。現代醫家吳以嶺根據絡脈的結構特點及功能運行總結出易滯易瘀、易入難出、易積成形是絡脈的病機特點。絡脈是氣血運行的通道，因此也是病邪傳變的主要途徑。當人體正氣下降不能抵抗外邪，邪氣入里，各種致病因素首先累積于氣，引起絡氣虛滯，邪氣久而不散，纏綿難愈致氣血皆傷，日久而入臟腑影響臟腑正常調節功能，則出現瘀血、痰、毒一系列病理產物，由于絡脈內入臟腑筋骨，外出肌腠官竅，網布全身，這些病理產物又會成為繼發性致病因素進一步影響全身絡脈生理功能，出現氣機升降失常、營衛運化失司，脈絡收引拘急，脈道閉塞不通，血脈失養不榮等病理變化[7]。就形成了絡脈易于瘀滯阻塞不通，易于成積，稽久不去等與其結構功能和氣血運行相適應的病機特點。

DPN發病機制多與絡病相關

糖尿病周圍神經病變歸屬于中醫“消渴病痹證”“血痹”及“痿證”等范疇，是一個復合的病證，嗜食肥甘辛膩，情志過極，勞欲過度，皆可積熱內蘊，內生虛火，灼傷津液，發為消渴；消渴日久，陰陽失和，絡氣虛損，氣血津液運行失常，閉塞不通，有形之邪損傷絡脈而發痹證[8]。消渴病早期氣血耗傷，脈絡空虛，病程遷延日久，燥熱進一步耗傷氣津可致氣陰兩虛，運血無力，氣血虛則滯，如此循環往復，導致氣血運行不暢，脈絡虛滯。周圍神經病變是在消渴病的基礎上造成的絡氣瘀滯，功能失調的疾病。《中風歷節病脈證并治第五》篇云：“邪在于絡，肌膚不仁”，患者出現肢端麻木不仁是由于瘀血阻絡，絡脈運行灌注氣血、溝通營衛功能受損，臟腑虛損，氣血津液生化不足，不能正常輸布，四肢經氣血液運行受阻不能濡養所致[9]。絡脈形似網絡、網布全身的結構特點與微血管系統相似，且其運輸氣血津液、濡養臟腑經絡的功能也與微血管的生理特點類似，吳以嶺教授提出“脈絡-血管系統”理論，認為微血管與絡脈具有相同性，絡病與微循環病變關系密切。絡病是糖尿病慢性并發癥的病理基礎，DPN為糖尿病微血管并發癥之一，發病整個過程都與絡脈有著密切的關系，“久發之恙，必傷及絡”，痰濁瘀等有形之邪循行周身，阻滯脈絡，致脈絡瘀阻，不通則痛，故見肢體疼痛。病程日久，氣血兩傷致絡氣虛損，不能滲灌濡養臟腑經絡、四肢百骸，則肢體麻木發涼，陰血不足肝絡受損，精氣不能滋養腎精致髓骨津枯，則四肢萎軟，不能步履[10]。

從絡論治糖尿病周圍神經病變

《素問·調經論》指出“ 初為氣結在經，久則血傷入絡”，“病在血，調之絡”[11]， 張蘭教授認為在治療DPN時可從絡脈基礎上調理氣血、疏通脈絡，運用益氣活血通絡的方法改善氣血在脈道輸布無力、阻滯不通的狀態，從而緩解DPN因絡氣虛損、脈絡不通而出現的肢體疼痛、麻木不仁等一系列臨床表現。認為堅持使用益氣活血通絡類認為堅持使用益氣活血通絡類的藥物，可以減緩糖尿病周圍神經病變的發生和發展[12]。

1 辛香走竄以通絡之標

《臨證指南醫案》有“血流之中，必有瘀滯，故致病情纏綿不去”“內結成瘀”以及“久病 在絡，氣血皆窒”等論述，氣血少則壅滯，緩慢澀滯而成瘀血，認為在絡病的病因當中，瘀血最為常見，強調“瘀”為絡病發病的關鍵病機。張蘭治療DPN重在滌除瘀滯，疏通脈絡，絡通則病可向愈，善于加以辛香走竄類活血通絡藥。藤類藥物多辛，盤根錯節，其形態與絡脈結構相似，通絡止痛為其共性，可通達關節、疏利四肢，故治療時可選用藤類藥物，一則作為引經藥，引諸藥入經脈，達病所，增加益氣通絡之功；二則發揮其藥效，通絡散結、祛風止痛，使血活絡通，諸癥盡除。[13]活血化瘀藥多辛味，主入血分，歸心、肝經，可辛散行滯，使血脈通暢，瘀滯散消，祛瘀生新通達經絡之痹阻。這些走竄類中藥可上通下達，內走臟腑，外通皮毛，可流暢氣血，剔脈絡瘀血，通經活絡，保證絡脈滲灌氣血和貫通營衛，的生理功能使邪去正復，有利于氣血運行和臟腑功能修復。[14]由于絡脈瘀滯為病機的主要方面，只有改善絡脈中瘀血阻滯的狀態，才能達到治療疾病目的。

2 陰陽和合以通絡之本

從其發病機制出發，針對DPN氣陰兩虛之病機根本，重視益氣養陰與扶正，補充脈中營養物質，以推動氣血正常運行，改善絡氣虛滯病理狀態；DPN與肝、脾、腎密切相關，病機乃久病傷正，內生歧邪，注重平肝健脾益腎藥物以使陰血充盈，肝絡暢通；氣血蓄灌，脾絡得通；陰陽交合，腎絡得通，腎臟為先天之本，調補一身陰陽，調陰陽化歧邪作為扶正祛邪的一個方面，填補陰陽，活血通絡應始終貫穿疾病始終。[15]治療DPN，應以治絡為原則，從實入手，以通為補；又因為“久病入絡”所致疾病多具有固著凝結之特點，因而還要遵循“久病當以緩攻，不致重損” 之法，要通補，要緩攻，要注重協調陰陽，臨床上可根據疾病不同發展階段給與對癥治療，應重視疾病虛實，重視攻補兼施，合理使用扶正藥與活血藥，正氣充盈則臟腑充盈，可逐瘀祛邪，使陰陽合，絡脈通[16]。

病案舉隅

張某，男，41歲，2021年5月29日初診。主訴：血糖升高5年，伴四肢麻木1個月。患者2016年單位體檢發現血糖升高，未進行系統治療，自行飲食控制，加強鍛煉，未服用藥物，空腹血糖控制在6～8mmol/L，近半年血糖控制不佳，2021年4月出現下肢麻木，異物感，于當地醫院診斷為“糖尿病周圍神經病變”，于二甲雙胍0.5g日兩次口服，艾塞那肽10μg晚一次皮下注射，現空腹血糖15mmol/L，來診。刻下癥見：周身乏力，口渴多飲，上身多汗，雙手麻木，雙下肢畏冷，小腿過電樣感，腳趾疼痛異物感，納眠可，大便干燥，舌質暗紅有瘀斑，苔白少津，脈弦。既往有高血壓，現血壓145/105mmHg。診斷：中醫：消渴病痹癥（氣陰兩虛兼血瘀）；西醫：2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變。治宜益氣養陰，活血化瘀。藥用黃芪30g，生地20g，酒萸肉15g，山藥15g，茯苓15g，太子參20g，天麻15g，石決明20g，鉤藤15g，牛膝15g，赤芍15g，雞血藤15g，知母15g，枸杞子10g，乳香10g，沒藥10g。14付日二次水煎服。

2021年6月15日二診。患者自述服藥后乏力、麻木癥狀好轉，足部偶有疼痛，左小腿輕度浮腫，大便偶有干燥，舌苔黃膩，脈弦。自測空腹血糖7.8mmol/L，考慮患者夾雜水濕燥熱，治以清熱祛濕，予上方加葛根20g，黃精20g，黃連6g，蒼術15g，黃柏10g，薏苡仁20g，續服14付。

2021年6月30日三診。患者無明顯不適癥狀，舌質暗紅，苔薄白，脈和緩。自測血糖，空腹血糖控制尚可。上方加丹參20g，續服14服鞏固治療。后隨訪三個月諸癥消失。

按：張蘭教授認為此病是由于是由于消渴日久，正氣虧虛致無力運血，經絡受損，瘀阻不通所導致的脈絡疾病，為本虛標實之證，認為久病入絡，痰濕濁瘀互結日久，致絡脈受損。本虛為陰虛或氣陰兩虛，標實為絡脈瘀阻。

針對該患者，張教授以六味地黃湯為基礎方加減變化，六味地黃湯出自《小兒藥證直訣》，為“補陰方藥之祖”[17]，考慮患者疾病日久，故采用補陰通絡之法，六味地黃湯滋補肝腎、益陰養血，方中黃芪有補氣助陽、固表止汗之功，可直達機體肌表，故重用黃芪可大補元氣，使元氣充盛通經活絡；山萸肉、山藥健脾補腎，使氣血生化有源；茯苓、澤瀉利濕滲濁防補益藥物之滋膩[18]，合太子參補氣治本，再加入牛膝、赤芍引血下行，活血化瘀，使氣血通達四末，活血痛經，舒筋利痹改善四肢麻木癥狀；乳香、沒藥辛散溫通善行，能生血散瘀，利氣通絡，使血行則疼痛止；鉤藤、雞血藤通絡止痛，養血榮筋，《飲片新參》言其“去瘀血，生新血，流利經脈，治風寒痹證”[19]以通達全身氣機，暢行血絡。張蘭教授在治療此病過程中，結合病因病機，運用益氣養陰和活血通絡二法，隨證加減，更符合本病本虛標實病機。

二診患者麻木好轉，但患者偶有浮腫，苔黃膩，考慮消渴日久脾運不化，濕熱內蘊，燥熱偏勝，水液輸布不行，水性趨下，濕濁之邪日久化熱而成，上方加入二妙散清利濕熱，葛根、黃連清利中焦，黃精補氣養陰，益精填髓，營養脈絡，保證脈中氣血津液正常運行，使全身氣機得以疏利，改善患者因絡脈不通而導致的疼痛麻木癥狀。三診患者癥狀已明顯緩解，說明邪氣已除，則以扶正為主，病久使絡脈受損，以活血通絡為重點，丹參可以養血補血，祛瘀生新，改善糖尿病患者由于微循環障礙導致的麻木疼痛等癥狀，保證脈絡始終暢通，體現了“治病求本”的原則[20]。方中通絡藥與補益藥合用，使補而不滯，氣血并行，兼顧扶正祛邪始終貫穿整個疾病治療過程。

結 語

DPN是糖尿病最常見的并發癥之一，發病隱匿，病程綿長，目前尚無根治本病的方法。西醫治療多以營養神經，改善微循環為主，缺乏特異性治療。絡病學說作為中醫學術體系中的重要部分，認為絡脈是維持人體氣血生化，滲灌血氣，溝通營衛各種功能。張蘭教授從“絡損”角度再認識糖尿病周圍神經病變，就能更清晰的解釋其病變過程中虛實夾雜，久病入絡，久病必瘀的病理特點，以此理論為指導，對探討本病發生發展規律以及辨證治療有重要意義。更為重要的是既病防變，注意早期防護，積極控制血糖，合理飲食，適當鍛煉，減少糖尿病及其并發癥的發生。