龍祖宏辨治慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)闡介*

韓壯，沈靜，王華寧

1 云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 云南昆明 650500

2 云南省中醫(yī)醫(yī)院 云南昆明 650021

慢性胃炎胃鏡檢查確診率較高，約為80%左右[1]。慢性胃炎雖不威脅生命，但其癥狀長(zhǎng)期存在、反復(fù)發(fā)作、難以治愈，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，并耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源，已成為困擾人們生活、工作的一大重要疾病[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為幽門螺桿菌感染是其主要致病因素之一，治療主要以對(duì)癥治療為主，但長(zhǎng)期使用制酸藥、殺菌藥等，在相當(dāng)一部分病人中出現(xiàn)副作用較多、癥狀無(wú)明顯緩解、停藥后病情易反復(fù)等情況。而中醫(yī)中藥治療本病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和療效，值得臨床近一步研究和探討[3-4]。

龍祖宏教授，男，86歲，廣西桂林人，云南省榮譽(yù)名中醫(yī)兼全國(guó)名醫(yī)傳承指導(dǎo)教師，師承國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤，從事中醫(yī)脾胃病臨床、教學(xué)和科研工作近60余年。在診治疾病的過(guò)程中，逐漸形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)見解，對(duì)消化系統(tǒng)疾病的診治有較好的療效及研究心得，現(xiàn)挖掘、整理龍祖宏教授辨治慢性胃炎之經(jīng)驗(yàn)，以供臨床參考。

慢性胃炎總屬脾虛氣滯

慢性胃炎多表現(xiàn)為胃脘部疼痛、脹滿不適，伴或不伴有胃脘部灼熱感、反酸、呃逆、噯氣等癥，依其臨床表現(xiàn)不同，可分屬于中醫(yī)“胃痛”“胃痞”“呃逆”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，外感六淫、七情失和、飲食內(nèi)傷、勞欲久倦等均可導(dǎo)致脾胃的納運(yùn)失常、升降失司[5-6]。龍祖宏教授在總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上指出，脾胃升降失常，中焦氣機(jī)郁滯是慢性胃炎的基本病機(jī)。胃炎初起，往往是由于外感寒濕、濕熱或暑熱內(nèi)侵；或情志內(nèi)傷，肝氣犯胃；或飲食不節(jié)，食滯胃脘等，以實(shí)證居多，病程日久或勞欲久倦，則易逐漸演變?yōu)槠馓摗⑵㈥?yáng)虛、胃陰虛等各種虛證。“脾胃居中，為上下升降之樞紐”，若脾胃功能失職、升降失司，則易出現(xiàn)運(yùn)化傳導(dǎo)失常，可在虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣機(jī)郁滯、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯等表現(xiàn)，從而形成虛實(shí)夾雜之證[7]。

《素問(wèn)·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)”，脾升胃降的正常運(yùn)行，有賴于肝主疏泄的推動(dòng)，木土兩臟氣血相關(guān)，生理病理相互影響。《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝木宜疏，胃府宜降，肝木肆橫，胃土必傷”，若肝氣受阻，則可橫逆犯胃，出現(xiàn)“木不疏土”，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，胃氣壅滯，從而表現(xiàn)出胃脘部疼痛、脹滿等癥狀。因此龍老強(qiáng)調(diào)，慢性胃炎病位雖多在脾胃，卻與肝關(guān)系密切[8]。

重視癥狀分析，詳查病機(jī)

龍祖宏教授在臨床辨治慢性胃炎時(shí)，多圍繞疼痛、痞滿、呃逆噯氣、飲食、五味、二便等多個(gè)方面審證察機(jī)，簡(jiǎn)述如下。

1 辨疼痛

慢性胃炎以胃脘部疼痛為主證者，按“胃痛”辨治。龍祖宏教授將其分為胃脘部脹痛、灼熱痛、刺痛和隱痛四大類[7]。龍老指出，胃脘部脹痛，痛及兩肋，伴有噯氣反酸，性情急躁易怒，脈象多弦、弦滑或弦數(shù)者，此類胃痛多為肝氣郁滯，橫逆犯胃；或肝郁脾虛，內(nèi)生痰飲；或肝氣不舒，郁久化火所致。胃脘部灼熱痛，口干口苦者，多伴口臭、反酸燒心，舌苔膩黃，脈象滑數(shù)，龍老認(rèn)為此多由濕熱阻于中焦，中焦氣機(jī)不暢所致。若熱邪偏重，熱灼胃絡(luò)，可出現(xiàn)消化道潰瘍，甚則嘔血、便血、肛門灼熱等癥；若濕邪偏盛，則易伴見胃腸息肉、結(jié)石等形成，正如《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣，陰成形”所云。胃脘部痛如針刺，部位固定拒按，舌質(zhì)暗淡或紫暗者，此多為瘀血阻滯胃絡(luò)所致。胃脘部隱隱作痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，喜揉按者，則多為虛癥，諸如脾氣虛、脾陽(yáng)虛、胃氣虛、胃陰虛等。

2 辨痞滿

慢性胃炎以胃脘部脹悶不適為主證者，按“痞滿”辨治。《景岳全書》云：“痞者，痞塞不開之謂；蓋滿則近脹，而痞則不必脹也”。《丹溪心法》將“痞”與“滿”作出了區(qū)分，云：“脹滿內(nèi)脹而有形；痞者內(nèi)覺痞悶，而外無(wú)脹急之形也”，指出“痞”主虛證，以胃脘部痞塞不開為主；“滿”多為實(shí)證，以胃脘部脹悶不行、飲食難下為主。龍祖宏教授認(rèn)為，發(fā)于實(shí)者，多因感受外邪，邪氣侵襲入里，阻滯中焦氣機(jī)；或因飲食不節(jié)，食滯胃脘；或因濕邪內(nèi)阻，郁而化熱，內(nèi)蘊(yùn)中焦；或因情志不調(diào)，肝氣郁滯，致中焦被遏，氣機(jī)不暢，脾胃升降失司而生痞滿。發(fā)于虛者，多因先天稟賦不足或勞欲久倦，致脾胃虛弱，中焦氣機(jī)不暢而生為痞滿[9]。

3 辨呃逆噯氣

呃逆和噯氣二者皆由胃氣上逆所致，呃逆者，其聲短促，連綿不絕；噯氣者，其聲沉長(zhǎng)，難以相續(xù)[10]。《景岳全書》云 ：“噯氣多由滯逆，滯逆多由氣不行 ”；“致呃之由，總由氣逆，氣逆于下，則直沖于上，無(wú)氣則無(wú)呃，無(wú)陽(yáng)亦無(wú)呃”。龍祖宏教授認(rèn)為，呃聲有力者，多為實(shí)證；呃聲無(wú)力者，多為虛證。前者多因飲食不節(jié)，饑飽失常，或嗜食寒涼、辛辣，敗傷胃氣，致中焦氣機(jī)升降失常，氣逆動(dòng)膈所致；后者多因脾胃虛弱，運(yùn)化失司，升降失常所致。然噯氣者多因肝氣犯胃，中焦氣機(jī)不通，胃氣上逆，胃失和降所致，此類患者多表現(xiàn)為噯氣則舒；若噯氣不舒者，龍老認(rèn)為多因痰、濕、熱、瘀等有形邪實(shí)閉阻氣機(jī)所致。

4 辨飲食

脾胃為“倉(cāng)廩之官”，氣血生化之源。《內(nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，龍祖宏教授指出，飲食失常與慢性胃炎的發(fā)病有著密切的關(guān)系，通過(guò)對(duì)患者飲食的判斷可推測(cè)胃炎發(fā)生的內(nèi)在病機(jī)。龍老認(rèn)為，“不欲飲食”者，多見于脾胃氣虛、濕邪困脾或飲食積滯等證，脾胃氣虛者，多伴有面色萎黃、四肢乏力等癥；濕邪困脾者，多伴有頭身困重、四肢酸楚，舌苔白膩等；飲食積滯者，則多伴有噯腐吞酸，舌中部多見垢膩苔等。“饑不欲食”者，多表現(xiàn)出口燥咽干、大便干結(jié)，舌紅少苔，脈多細(xì)數(shù)，龍老認(rèn)為此多為胃陰虧虛，陰液不能濡潤(rùn)胃腸所致。“消谷善饑”者，雖進(jìn)食量多卻形體消瘦，此多為胃中實(shí)火，腐熟消化水谷過(guò)強(qiáng)所致，常可兼見口干口臭、大便秘結(jié)、小便短赤等癥。

5 辨五味

脾胃開竅于口，正常人口中和。龍祖宏教授指出，通過(guò)對(duì)口味及感覺異常的辨識(shí)，常可推導(dǎo)出臟腑的內(nèi)在病變。例如，自覺口干苦，晨起或午后加重，龍老多考慮由肝胃郁熱或膽腑熱盛所致[11]，肝胃郁熱以口苦口酸、嘔吐脅痛為辨證之要；膽腑熱盛多因膽火循經(jīng)上犯，故常見口苦咽干、雙目干澀、小便短赤等癥。口甜、口中黏膩不爽，納少乏力，則多因濕邪困脾所致。口淡乏味，喜食甜食，多為脾胃虛弱。口辣多由腎陰不足、肝火偏盛，或肺胃熱盛，熱邪上蒸所致。口干多因熱擾，其又有虛熱和實(shí)熱之別，虛熱者多為胃陰不足，實(shí)熱則多為胃熱熾盛。

6 辨二便

《景岳全書·傳忠錄》云：“二便為一身之門戶，無(wú)論內(nèi)傷外感，皆當(dāng)察此，以辨其寒熱虛實(shí)”。在臨證中，龍祖宏教授特別強(qiáng)調(diào)，通過(guò)觀察二便，有助于判斷病邪的寒熱虛實(shí)。龍老認(rèn)為，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，多為寒證、虛癥；大便干結(jié)，小便短赤，則多為熱證、實(shí)證。若中焦脾胃受損，脾氣當(dāng)升不升，胃氣當(dāng)降不降，則易出現(xiàn)大便異常，包括泄瀉和便秘。泄瀉者多因脾氣虛、脾陽(yáng)虛、肝脾不和或腸道濕熱所致。脾氣虛兼見周身乏力、飲食不佳；脾陽(yáng)虛因腐熟水谷失權(quán)，故常表現(xiàn)為完谷不化；肝脾不和者多為瀉必腹痛，瀉后痛減；腸道濕熱者則多表現(xiàn)為大便黏滯不爽，瀉下物黃褐而臭，肛門灼熱等。便秘者，龍老認(rèn)為多由胃腸郁熱、陰虛腸燥、脾氣虛、脾陽(yáng)虛等所致。

健脾為主，標(biāo)本兼顧，寒熱同調(diào)

1 病之所宗，實(shí)在健脾

“四季脾旺不受邪”，龍祖宏教授認(rèn)為諸邪無(wú)脾胃之虛難以致病，倡導(dǎo)“培補(bǔ)脾土，顧護(hù)中焦”的治療思想，指出“脾宜健，胃宜和”，將健脾益氣法貫穿于慢性胃炎的治療始終，常以四君子湯為基礎(chǔ)方加減，以健脾益氣[12]。當(dāng)中氣虛弱，清陽(yáng)不升，出現(xiàn)飲食減少、體倦乏力、少氣懶言等癥時(shí)，龍老常用補(bǔ)中益氣湯加減，以補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷；“氣虛則陽(yáng)虛”，當(dāng)脾胃虛寒，出現(xiàn)胃腑冷痛、手足不溫、大便稀溏等癥時(shí)，則多選用理中類方劑或黃芪建中湯加減。

2 脾之所重，重在燥濕

脾為“太陰濕土”，喜燥而惡濕。當(dāng)濕邪阻滯于中焦，出現(xiàn)脘腹脹滿、不思飲食、肢體困重，舌苔白膩，脈滑時(shí)，龍祖宏教授則以燥濕健脾為法，常選用平胃散加減；當(dāng)濕邪壅盛，阻滯中下焦，出現(xiàn)腹脹、泄瀉、小便不利等癥時(shí)，則改用五苓散或豬苓湯加減，以利水滲濕、溫化陽(yáng)氣；當(dāng)濕邪久居不去，郁而化熱，出現(xiàn)脘腹痞悶、口干口苦、渴不欲飲時(shí)，常選用三仁湯或連樸飲加減，以清利濕熱、醒脾化濕。濕重者，龍老常加用芳香化濁之藿香、佩蘭；熱重者，常加用清熱燥濕之黃連、梔子；寒熱互結(jié)，心下痞滿時(shí)，則改用半夏瀉心湯，以平調(diào)寒熱。

3 調(diào)暢氣機(jī)，以通為要

“升降出入，無(wú)器不有”。龍祖宏教授認(rèn)為氣機(jī)運(yùn)行不暢，臨床上既可由氣、濕、熱等有形實(shí)邪所致，也可由中氣虛弱、中焦虛寒等氣機(jī)推動(dòng)無(wú)力所致。治療上，實(shí)者，龍老常采用疏肝行氣解郁、清熱化濕和中等方法，以調(diào)暢中焦氣機(jī)；虛者，常采用補(bǔ)中益氣、溫中祛寒等治法，補(bǔ)氣暢中[13]。龍老指出，當(dāng)肝氣升發(fā)太過(guò)，則易橫犯脾胃，導(dǎo)致脾胃功能受損，出現(xiàn)胃脘及兩脅脹痛，常予柴胡疏肝散加減，以疏肝理氣、和胃止痛。“肝體陰而用陽(yáng)”，龍老認(rèn)為理氣藥多溫燥，易耗傷津液，故常加用柔肝滋陰之白芍、烏梅、牡蠣等酸甘化陰以滋養(yǎng)肝體；當(dāng)氣郁痛甚時(shí)，龍老常加用延胡索、佛手、香附等理氣止痛；氣郁化火時(shí)，常加用郁金、川楝子、黃連、蒲公英等疏泄肝胃郁熱；反酸燒心時(shí)，常加用海螵蛸、煅牡蠣、煅瓦楞子等制酸止痛。

4 寒熱同調(diào)，虛實(shí)兼顧

脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，易為寒濕之邪所困；胃為陽(yáng)明燥土，喜潤(rùn)而惡燥，易為陽(yáng)熱之邪所傷。當(dāng)脾胃同病時(shí)，則易出現(xiàn)上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之證，臨床多表現(xiàn)為胃脘脹痛不適、口干口苦、畏寒肢冷、便溏等癥。中焦失和，升降失職，既有寒熱錯(cuò)雜，又有虛實(shí)相兼。龍祖宏教授常以調(diào)其寒熱、散結(jié)除痞為法，選用瀉心湯方類加減，寒熱互用以和其陰陽(yáng)，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實(shí)，使寒去熱清，升降復(fù)常，則痞滿自除。根據(jù)患者具體情況，若熱象偏重，龍老常加用蒲公英、梔子等；若寒象偏重，常加用烏藥、小茴香、肉桂等。龍老指出，此類患者用藥既不可過(guò)于苦寒，以免敗傷胃氣，亦不可過(guò)于溫?zé)幔悦夂膫幰海毧傄灶欁o(hù)脾胃為要。

5 兼以活血，推陳致新

中醫(yī)素有“久病入絡(luò)，久病夾瘀”的觀點(diǎn)，在治療慢性萎縮性胃炎時(shí)，龍祖宏教授常適當(dāng)配伍運(yùn)用活血化瘀藥。現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀類中藥可促進(jìn)胃黏膜表面毛細(xì)血管內(nèi)血液流動(dòng)，改善微循環(huán)，保證充足的血液供應(yīng)，促進(jìn)黏膜細(xì)胞的新陳代謝[14]。當(dāng)病情尚在初期，血瘀癥狀較輕時(shí)，龍老常選用丹參、三七等化瘀力量偏于柔和的藥物，龍老指出，此類藥物藥性溫和，副作用小，可長(zhǎng)期用于慢性萎縮性胃炎患者的日常調(diào)養(yǎng)之中；當(dāng)患者病情反復(fù)，使用以上藥物不足以解決體內(nèi)血瘀情況時(shí)，則改用三棱、莪術(shù)、姜黃、延胡索等，此類藥物既可活血化瘀，又可止痛；久病重病，瘀血入絡(luò)，患者體內(nèi)血瘀成疾，甚者出現(xiàn)癥瘕積聚時(shí)，龍老則酌情選用水蛭、虻蟲、土鱉蟲、九香蟲等血肉有情之品。此類藥物多味咸，主入血分，其行散走竄之力較強(qiáng)，藥性峻猛，易耗血?jiǎng)友埨蠌?qiáng)調(diào)，使用此類藥物時(shí)必須嚴(yán)格控制藥物用量。

6 舒暢七情，解郁安神

“胃不和則臥不安”，“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”，故歷代醫(yī)家主張“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”。龍祖宏教授認(rèn)為慢性胃炎的發(fā)生、發(fā)展與情志失調(diào)密切相關(guān)。從調(diào)暢情志入手，治療疾病時(shí)往往會(huì)有意想不到的療效[15]。龍老指出，情志抑郁者，常以女性多見，伴有性情急躁、月經(jīng)不調(diào)等癥，常選用丹梔逍遙散加減，以疏肝理脾、調(diào)暢情志；思慮太過(guò)，心脾氣血虛弱時(shí)，則選用歸脾湯加減，以補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血；膽小易驚，心神不寧者，常選用安神定志丸加減，以鎮(zhèn)驚定志、寧心安神，失眠者，常加用生龍骨、生牡蠣、浮小麥等，以鎮(zhèn)心安神。

典型病案

李某，女，45歲，公司職員，因“胃脘部疼痛不適5年余，加重1周”，于2021年3月13日就診。患者5年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)胃脘部疼痛不適，情志不暢時(shí)尤甚，伴噯氣、納差等癥，行胃鏡后示“慢性萎縮性胃炎”，腹部彩超未見異常。曾間斷服用“泮托拉唑鈉腸溶膠囊、鋁碳酸鎂片、參苓健脾胃顆粒”等藥物治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1周前因與同事爭(zhēng)吵后，胃脘部疼痛復(fù)發(fā)加重。現(xiàn)癥見：胃脘部疼痛不適，伴噯氣、呃逆、口干苦，進(jìn)食后疼痛減輕，但食后腹脹，周身乏力，眠欠佳，大便稀溏，2次/d，無(wú)黏液、膿血，性情急躁易怒。查體：一般情況可，面色萎黃，腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴音正常。舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痛——脾虛兼肝胃不和證；治法：健脾和胃、疏肝理氣；方藥：健脾疏肝和胃湯加減（黨參30g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，炒枳殼10g，柴胡15g，炙延胡索15g，佛手15g，紫蘇梗15g，炒川楝子10g，白及10g，蒲公英15g，甘草5g）。3劑，水煎服，1劑/d，早中晚溫服。

2021年3月17日二診。服上方3劑后，胃脘部疼痛稍緩解，腹脹、噯氣、呃逆改善，仍不思飲食，神疲乏力，大便稀溏，2次/d，無(wú)黏液、膿血。舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。方藥：守上方，加用白芍20g，取柔肝緩急止痛之力；加用麥芽、谷芽各30g，以達(dá)健脾開胃消食之功。5劑，水煎服，1劑/d，早中晚溫服。

2021年3月31日三診。服上方5劑后，胃脘部疼痛緩解，進(jìn)食后仍感腹脹、呃逆，飲食增加，精神可，大便正常，2次/d，無(wú)黏液、膿血。舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。方藥：患者進(jìn)食后仍感腹脹、呃逆，故上方去蒲公英，以防苦寒?dāng)∥福佑弥讼愀?5g，疏肝理氣消痞。5劑，水煎服，1劑/d，早中晚溫服。

1月后電話隨訪，患者諸癥明顯緩解，故未來(lái)就診；3月后電話隨訪，患者飲食如常，停藥期間胃脘疼痛未再發(fā)。

按：“健脾疏肝和胃湯”是龍祖宏教授用于治療脾虛兼肝胃不和證的常用方，全方由四君子湯、金鈴子散加用柴胡、炒枳殼、佛手、紫蘇梗等疏肝之品而成，具有健脾和胃、疏肝理氣的功效。方中“四君子”（黨參、茯苓、炒白術(shù)、甘草）補(bǔ)氣健脾，柴胡、佛手、炒枳殼疏肝理氣。加用炙延胡索以增強(qiáng)行氣止痛之效，紫蘇梗以行脾胃之氣，炒川楝子理氣止痛，且防氣郁化熱，三藥合用增強(qiáng)全方行氣、調(diào)中、止痛之功，使“氣行則痞脹消，氣通則痛刺止”。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白及具有促進(jìn)胃腸道黏膜損傷修復(fù)的作用，白及、蒲公英相配，是龍祖宏教授用于消腫生肌、清熱解毒的常用藥對(duì)，蒲公英性寒，又可牽制方中溫燥之品化熱傷津。二診時(shí)，患者胃痛減輕，仍不思飲食，神疲乏力，總屬脾土受損，飲食停滯中焦，故守上方加用白芍20g，取柔肝緩急止痛之力；加用麥芽、谷芽各30g，以達(dá)健脾開胃消食之功。三診時(shí)，患者進(jìn)食后仍腹脹、呃逆，故守上方去蒲公英，以防過(guò)用苦寒?dāng)∥福患佑弥讼愀?5g，以疏肝理氣消痞。縱觀全方，脾土肝木共補(bǔ)共疏，氣機(jī)濕熱共行共清，用藥無(wú)奇，卻各行其道，達(dá)標(biāo)本兼顧，全方切合病機(jī)，故療效明顯。

結(jié) 語(yǔ)

龍祖宏教授運(yùn)用中醫(yī)中藥辨治慢性胃炎，臨床效果顯著，患者滿意度高，在實(shí)踐中獲得了滿意的成果，可見中醫(yī)藥治療該病的前景十分廣闊。龍老治療此類病癥時(shí)，常虛實(shí)相顧，寒熱同調(diào)，“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在而調(diào)之，以平為期”，重視脾胃功能的升降，既對(duì)脾胃虛弱的患者進(jìn)行滋養(yǎng)補(bǔ)益，增強(qiáng)其免疫功能，還對(duì)發(fā)病過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)兼癥及時(shí)處理，用藥既無(wú)大補(bǔ)大瀉，也無(wú)大熱大寒，達(dá)到“以和為貴，以平為期”之境界，正所謂調(diào)整陰陽(yáng)，扶正去邪。筆者將龍祖宏教授辨治慢性胃炎之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、整理成篇，繼承和學(xué)習(xí)名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為廣大醫(yī)務(wù)工作者臨床辨治慢性胃炎提供更多參考。