王建民治療老年慢性便秘經(jīng)驗(yàn)*

高燕，王建民，李明

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

便秘是全球范圍內(nèi)比較常見(jiàn)的一種慢性胃腸疾病，主要臨床癥狀表現(xiàn)為長(zhǎng)期持續(xù)有排便困難、排便不盡感或排便次數(shù)減少。慢性功能便秘的病程至少為6個(gè)月[1]。根據(jù)以人口為基礎(chǔ)的調(diào)查的大型薈萃分析，全球慢性便秘患病率估計(jì)為14%[2]。婦女、老年人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群更容易罹患本病[3]。更有多項(xiàng)針對(duì)全球人群的老年人流行病學(xué)或臨床隨訪調(diào)查等的調(diào)查研究報(bào)告均告顯示，隨著患者年齡進(jìn)一步地增加，其總的患病率亦將會(huì)有顯著進(jìn)一步的升高趨勢(shì)，60歲及以上老年人群中患病率為15%～20%，84歲及以上為 20.0%～37.3%[4]。臨床調(diào)查顯示，長(zhǎng)期的慢性便秘對(duì)老年人會(huì)產(chǎn)生一系列不良后果，例如會(huì)誘發(fā)或加重心腦血管疾病，甚至危及生命，西醫(yī)治療本病往往是暫時(shí)治療其癥狀，看似起效顯著，但長(zhǎng)期來(lái)觀察，它往往會(huì)形成耐藥性，一旦停用西藥，患者的便秘常常復(fù)發(fā)[5-6]，而中醫(yī)治療老年性便秘從整體觀念和辨證論治上治療慢性便秘，具有作用緩和、副作用小、療效確切且持久等優(yōu)勢(shì)[7-8]。

導(dǎo)師王建民教授為安徽省重點(diǎn)專科肛腸科帶頭人，安徽省名老中醫(yī)，江淮名醫(yī)。從事肛腸疾病臨床和科研工作30余年，長(zhǎng)期專研肛腸疾病，其臨床專業(yè)技能高超，對(duì)慢性性便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、痔漏等各種肛腸病有著獨(dú)到的見(jiàn)解，現(xiàn)將其診療老年慢性便秘的部分經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

便秘的中醫(yī)歷史沿革及病因病機(jī)

查閱中醫(yī)古籍，中國(guó)歷代醫(yī)家曾稱便秘歸為“后不利、脾約、結(jié)燥、秘、陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)”等范疇，《素問(wèn)厥論》：“太陰之厥，則腹脹滿，后不利。”《丹溪心法》曰：“又有老人虛人風(fēng)人，津液少而秘。”《諸病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也。”大腸主傳化糟粕，魄門開(kāi)闔主管糟粕運(yùn)行。腸道之通暢多由肺氣宣降適宜，脾胃生化有調(diào)、肝氣疏泄調(diào)達(dá)、腎氣固攝有度等共同協(xié)作的結(jié)果。其中任何一臟腑機(jī)能失調(diào)都可能導(dǎo)致大便不通。

診治思路

導(dǎo)師王建民教授指出，對(duì)于年老者而言，隨著身體各個(gè)臟腑開(kāi)始逐漸衰敗，便秘起因多為五臟具虛，尤其以肺氣虛而宣降失司，脾氣虛而健運(yùn)失調(diào)，腎精虛而陰陽(yáng)失衡為著，實(shí)乃腸道腑實(shí)之標(biāo)實(shí)，臟虛虛乏之本虛證。原陽(yáng)虧虛，下元不溫，無(wú)陽(yáng)以氣化而便秘，加上后天之本脾胃運(yùn)化無(wú)力而乏源，精氣無(wú)以得生，則氣虛致使大腸推動(dòng)無(wú)力；精氣無(wú)以生血，血虛則腸道乏養(yǎng)，腸道失于濡養(yǎng)而致便秘[9]。人體氣機(jī)，源于命門，中轉(zhuǎn)與脾胃，而受制于肺，五臟六腑氣機(jī)通暢，則大便調(diào)也。臨床上老年慢性便秘常虛實(shí)寒熱夾雜，故論治當(dāng)以標(biāo)本兼治，治病求本，雖然老年人年老體虛，但臨證亦用藥不可一味補(bǔ)虛，亦不可一味峻攻，應(yīng)四診合參，因人制宜，審清虛實(shí)，病證結(jié)合，辨證論治。當(dāng)辨臟腑，辨虛實(shí)，辨陰陽(yáng)，辨寒熱，重視臟腑之間關(guān)聯(lián)，尤其注意從肺、脾、腎三臟論治便秘。臨床診治過(guò)程中經(jīng)常會(huì)遇到一些伴有精神緊張、焦慮、抑郁、失眠等心理障礙的老年慢性便秘患者，注意治病的同時(shí)也應(yīng)該給予一定的心理診治。

1 培土生金，提壺揭蓋

中醫(yī)理論“肺與大腸相表里”，肺與大腸通過(guò)人體的經(jīng)脈系統(tǒng)構(gòu)成表里關(guān)系，二臟關(guān)系密切，在生理和病理上密切聯(lián)系。《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》亦提出：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)。”肺氣虛，大腸失司則糟粕內(nèi)停，患者見(jiàn)神疲乏力，氣促聲低，無(wú)論大便干否，排便時(shí)均感乏力、無(wú)力，每臨廁需久蹲努掙，常伴自汗出，此乃肺氣虛，多見(jiàn)于年老體弱之人。王建民教授指出治療此類便秘時(shí)，應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)脾為先的同時(shí)需兼顧補(bǔ)肺，治療應(yīng)避免猛攻伐下。雖然性烈的瀉下之藥療效迅捷，但易損傷中陽(yáng)，有進(jìn)一步加重便秘的病情可能，故治療上老年慢性便秘時(shí)，忌均用瀉下之法，用之則標(biāo)未除，本愈傷，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)旨在調(diào)節(jié)人體各臟腑機(jī)能，使得臟氣得宜，氣機(jī)得暢，腑氣乃和，則大便自通。基于脾胃為先天五臟六腑陰液生化之源，中醫(yī)理論當(dāng)中，脾主為胃行其津液，脾胃虛弱，則津液匱乏，腸道津液不足，糟粕滯留腸道而秘，是為脾約證，故治秘當(dāng)以以補(bǔ)脾氣為先。王導(dǎo)指出，此時(shí)治宜補(bǔ)脾益氣，使大腸滋養(yǎng)有源，腸腑通，便秘除。并根據(jù)臨床多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，自擬益氣健脾通便方[10]，組方：白術(shù)20g，黃芪15g，黨參15g，炒枳實(shí)15g，陳皮10g，杏仁10g，當(dāng)歸15g，肉蓯蓉 9g，炙甘草6g，此方已在臨床上取得了顯著的實(shí)際療效，該方依據(jù)培土生金、提壺揭蓋之大法，以枳術(shù)丸加黃芪湯為基礎(chǔ)，益氣健脾，方中以白術(shù)健脾補(bǔ)肺、潤(rùn)腸，作為方之君藥，黨參、黃芪助君補(bǔ)益肺脾之氣為臣藥，佐以杏仁、枳實(shí)、桔梗、陳皮宣降肺氣。肉蓯蓉溫腎陽(yáng)而通便，甘草調(diào)和諸藥。方中，黃芪乃補(bǔ)氣圣藥，補(bǔ)而不膩，《醫(yī)燈續(xù)焰》曰：“黃芪湯，年高便秘宜服。”大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，白術(shù)為健脾要藥，配伍枳實(shí)可明顯改善便秘患者臨床癥狀及生活質(zhì)量[11]。同時(shí)，大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和臨床研究均顯示生白術(shù)具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)各菌群平衡，減輕胃腸道黏膜炎癥的作用[12]。生白術(shù)中含有揮發(fā)油、白術(shù)多糖等成分[13]，其中對(duì)腸道蠕動(dòng)及胃排空起促進(jìn)作用的成分主要為揮發(fā)油。枳實(shí)中含一種有效成分，可以刺激腸道的膽堿能受體發(fā)揮擬膽堿作用，激起腸道中的平滑肌收縮，加快胃腸蠕動(dòng)[14]。鑒于老年慢性便秘患者一般病程和持續(xù)發(fā)病的時(shí)間較長(zhǎng)，久病易耗傷人體五臟之氣，脾虛則腸道津液輸布失調(diào)，中焦運(yùn)化不足，腸燥便難，故用生白術(shù)來(lái)健脾運(yùn)氣，潤(rùn)腸生津通便。于此同時(shí)，老年便秘患者，本身由于肺的宣發(fā)肅降功能失常，故往往合并伴有肺部疾病，如咳、喘、氣短、氣急等，治療時(shí)，根據(jù)中醫(yī)藏象理論學(xué)說(shuō)，用“提壺揭蓋”治法，使得肺氣得以宣發(fā)，通調(diào)水道，則腸腑暢。肺主一身之氣，是為水之上源，此法治療便秘，又可歸為中醫(yī)經(jīng)典理論中的“下病上取”原理。《內(nèi)經(jīng)》曰：“病在下取之上，所謂開(kāi)鬼門，潔凈府”。補(bǔ)肺同時(shí)兼顧開(kāi)宣肺氣，可佐用宣降之品苦杏仁、桔梗等藥，以助肺朝百脈而主治節(jié)，從而達(dá)到消除下焦壅塞之目的，即“提壺揭蓋”之法[15]。

2 益火補(bǔ)土，塞因塞用

腎主二陰，腎氣不足會(huì)導(dǎo)致大小便失調(diào)。《東垣十書(shū)結(jié)燥論》：“腎主五液，津液潤(rùn)，則大便如常。”腎為一身元陰元陽(yáng)之根本，五臟之陰氣、陽(yáng)氣皆源于此，腎陽(yáng)的溫煦和腎陰的滋潤(rùn)，使大便軟硬適度，排泄通暢。王建民教授指出，老年人，天癸日竭，腎中精氣漸虧，故老年性出現(xiàn)大便秘結(jié)，并不是大腸燥熱，而是多有腎氣不足，推動(dòng)乏力，魄門不暢，從而出現(xiàn)排便困難。臨證以“腎為胃之關(guān)”為理論基礎(chǔ)，其源自《素問(wèn)·水熱穴論》：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”[16]。故治療時(shí)當(dāng)以“塞因塞用”為治則，以補(bǔ)為通[17]，固本求源，以益腎固本，益火補(bǔ)土，增水行舟為其法。故導(dǎo)師王建民臨證在益氣健脾通便方基礎(chǔ)上加減，腸燥便秘日久者參以肉苡蓉、鎖陽(yáng)，以滋補(bǔ)腎陽(yáng)，使得腸道潤(rùn)而通便。兩者藥性柔潤(rùn)平和，補(bǔ)而不峻，無(wú)燥烈之害，若有火者，加用生地黃、麥冬等藥物，以補(bǔ)腎陰，壯水之主以制陽(yáng)，啟腎水以濡潤(rùn)腸道，水滿則舟自行。此外，常佐用牛膝，滋補(bǔ)肝腎，引諸藥下行，直達(dá)病灶，大便得解。

3 辨證論治，隨證加減

導(dǎo)師認(rèn)為，老年慢性便秘患者常常有虛實(shí)夾雜之證，雖然側(cè)重于肺、脾、腎三臟之虛，以補(bǔ)肺脾腎之氣為本，但又不拘泥于此法，臨床患者病情多復(fù)雜，常需根據(jù)其癥狀，隨證加減，佐以他藥，方能效著。熱積腸腑者，可選大、小、調(diào)味承氣湯泄熱通腑而攻之，輕者麻仁丸加減，使腸道熱積得以下行；陰虛、血虛者，腸道津液受損者，予增液湯或四物湯化裁，功乃生津增水而行舟，養(yǎng)血而潤(rùn)燥；寒積者，可選大黃附子湯、溫脾湯加減，散寒通便；肝郁氣滯者，佐以白芍、柴胡、佛手、香櫞等，疏肝行氣解郁；對(duì)于病程長(zhǎng)的老年患者，亦需考慮“久病生痰、成瘀”之弊，酌情加以陳皮、法半夏、丹參等，化痰行瘀；內(nèi)有郁熱者可選用梔子、黃連、蒲公英等；便秘日久以致氣虛血瘀者，可加桃仁、牛膝之屬活血化瘀等；此外，仁類藥物滋潤(rùn)多脂，滑利通便而不損傷人體正氣，老年便秘者可加用瓜蔞仁、火麻仁等仁類藥物。

4 注重身心合一

老年性便秘往往與患者自身平時(shí)不良的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、精神狀態(tài)等密切相關(guān)[18]。鑒于此，導(dǎo)師王建民在看病的同時(shí)不忘關(guān)注每位患者的精神心理狀態(tài)，但凡遇到心理上有障礙的，往往會(huì)用藥之前先消除患者精神上的緊張與焦慮，用一顆關(guān)懷的心去交流，去傾聽(tīng)，并不斷鼓勵(lì)及引導(dǎo)患者消除負(fù)面情緒，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，讓其樂(lè)觀面對(duì)生活，正確看待疾病，積極配合治療。告誡患者合理安排生活與工作的分配比例，注重身體健康，適當(dāng)參加體育鍛煉，養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，飲食種類多樣化、健康化、合理化，在此基礎(chǔ)上配合以藥物治療，從而使老年慢性便秘逐漸改善。

病案舉隅

段某，男性，70歲，2021年3月22日初診。主訴因“反復(fù)排便困難10年余”就診。癥見(jiàn)大便排出困難，缺乏便意感，常需借助番瀉葉、乳果糖、開(kāi)塞露等輔助促進(jìn)排便。于是多處就診求醫(yī)問(wèn)藥，外院查甲狀腺激素系列及腫瘤標(biāo)志物系列數(shù)值未見(jiàn)異常，結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)器質(zhì)性病變，結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)提示：慢傳輸。大便3～4 d 一行，時(shí)有肛門墜脹、腹脹、便后不盡感，便質(zhì)偏干。便時(shí)，感氣短、乏力、自汗，納食不佳，寐差。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。指診：直腸下段5cm范圍內(nèi)未觸及異常腫塊，可觸及糞便，質(zhì)偏干。中醫(yī)診斷：便秘（氣虛型）。西醫(yī)診斷：功能性便秘。治法：益氣健脾，潤(rùn)腸通便。處方以益氣健脾通便方加減。具體方藥如下：生白術(shù) 20g，炙黃芪15g，黨參 15g，炒枳實(shí) 15g，杏仁 10g，桔梗10g，肉蓯蓉10g，陳皮6g，當(dāng)歸15g，生地15g，麥冬15g，酸棗仁15g，炙甘草6g。7劑，1劑/d。水煎服，早晚分2次服。

2021年4月1日二診。患者訴癥狀較前稍有改善，但不明顯，服藥期間已逐漸停用其他通便藥物。仍缺乏便意，大便4～5d 一行，仍有腹脹，矢氣較前增加，便后有不盡感，納差，寐差。舌脈同前。原方加雞內(nèi)金15g，木香6g，繼服7劑。

2021年4月8日三診。日患者訴排便費(fèi)力明顯減輕，3～4d 一行，便質(zhì)較軟，氣短、乏力、自汗明顯改善，無(wú)腹脹及矢氣、便后不盡感，納寐可。舌淡，苔薄，脈細(xì)。前方去木香，繼服14d。

2021年4月23日四診。患者訴有便意感，大便質(zhì)軟，1～2d 一行，無(wú)明顯不適。舌淡紅，苔薄，脈平和。遂予前方去酸棗仁，繼續(xù)服用14d，并囑患者養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，停藥2個(gè)月后，電話隨訪，患者正常大便。

按：患者為老年男性，年老體虛，肺氣虛則可見(jiàn)自汗、體力差，故有排便乏力、無(wú)力感。脾氣不足，運(yùn)化及推動(dòng)無(wú)力，糟粕蓄積腸內(nèi)，日久失津而干結(jié)。腸道不通，腸腑氣機(jī)雍滯，則有腹脹、納差等中焦氣滯之癥。舌淡薄白，脈弱亦是氣虛之表現(xiàn)。同時(shí)患者長(zhǎng)期服用瀉葉、乳果糖、開(kāi)塞露等藥物通便，這些通便藥藥性猛烈，損傷患者的脾胃之氣。患者時(shí)有乏力、肛門墜脹感，腹脹、便后有不盡感，納食差，此乃中陽(yáng)虧虛、升降失司之癥。故本例辨證為肺脾氣虛證。用藥當(dāng)以補(bǔ)益肺脾之氣為主，兼顧補(bǔ)益中陽(yáng)之氣為旨，故予以益氣健脾通便湯加減。藥效達(dá)，則病自除。

結(jié) 語(yǔ)

王建民從事臨床診療工作幾十余載，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，指出老年慢性便秘雖病在大腸，實(shí)在與五臟六腑密切相關(guān)，人體為統(tǒng)一整體，不可片面一味治標(biāo)，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，辨證論治，標(biāo)本兼顧，治病求本方能達(dá)到事半功倍的效果。