基于縣域健共體建立新生兒聽力與耳聾基因聯合篩查及其隨訪管理模式的實踐與思考

楊善浦，沈 仁，章玉霜，董 寅

（1.溫州醫科大學附屬第一醫院玉環分院/玉環市人民醫院兒科，浙江 玉環 317600；2.玉環市婦幼保健院孕產保健部，浙江 玉環 317600；3.溫州醫科大學附屬第一醫院玉環分院/玉環市人民醫院公共衛生科，浙江 玉環 317600）

耳聾（deafness）是最常見的出生缺陷，位居目前篩查的幾種新生兒疾病之首[1]。截止2015 年，我國0～14 歲兒童中有262 萬中度及以上耳聾患兒[2]。新生兒耳聾的發生比例為1‰～3‰，每年大約新增3萬耳聾新生兒，其中90%以上來自聽力正常的家庭[3]。近年來，新生兒耳聾發病率逐年增高，已經成為我國重點關注的問題。新生兒耳聾會嚴重影響患兒認知與交流能力，給家庭和社會帶來沉重負擔。因此，亟需普及開展新生兒聽力缺陷的早期篩查和早期識別。傳統的新生兒聽力篩查在發現先天性聽力損失方面發揮著重要作用，但無法明確輕度、遲發性、漸進性或獲得性聽力損失。多項研究顯示[4-6]，新生兒聽力及基因聯合篩查可有效提高新生兒聽力缺陷的早期檢出率，是早期發現語前聽力損失、藥物敏感個體、遲發型高危患兒或者致聾基因攜帶者的方法，結合定期的隨診及監測，是目前最為有力的篩查策略。目前，我國新生兒耳聾基因篩查在各地陸續開展，但尚未形成新生兒疾病篩查的常規工作，而且標準化篩查和隨訪管理體系仍在探索和完善之中。新生兒疾病篩查是一項健康管理服務系統化工程，針對耳聾基因篩查檢出的突變基因攜帶高危兒童須進行多層次和多維度的長期追訪和干預，就需要建立防、治、管融合一體化管理。近年來，我市運行以健康為中心的縣域醫療衛生共同體（簡稱健共體）模式，構建了整合型醫療衛生服務內涵構架及其區域醫防協同融合一體化工作機制。藉此，區域內由于連續方便的醫療服務性質成為健康管理一體化的理想平臺，新生兒聽力和耳聾基因聯合篩查系統管理同樣適合區域健康管理一體化。本研究基于縣域健共體醫防融合運行體系，提出聯合篩查和隨訪綜合管理模式及初步實施效果，為今后的深入研究和應用實踐提供參考。

1 聽力篩查及管理現狀

聽力篩查早已納入新生兒疾病篩查范疇[7]，該篩查策略可有效地幫助早期發現先天性耳聾患兒。隨著新生兒疾病篩查工作的深入開展，發現并非所有的聽力損失都會在新生兒期立即表現出來，有些新生兒可以通過常規的聽力篩查，但在以后的成長過程中表現為遲發性聽力損失，而且隨著新生兒年齡的增長，永久性聽力損失的發病率持續增加[8，9]。據統計[10]，兒童遲發性聽力損失發生率為0.25%～0.75%。因此，傳統聽力篩查對遺傳缺陷的遲發性、漸進性和獲得性聽力損失的診斷存在較大局限性，漏診率較高，也不能檢出耳聾致病原因。新生兒聽力篩查既具有較強的科學性、技術性，又需要強有力的規范化管理。我市運行的新生兒聽力篩查依托兒童保健網作為基礎，歸屬市婦幼保健機構系統管理，已取得較為成熟的經驗，但引入新生兒耳聾基因篩查并對遲發或潛在聽力損失的高風險患兒的追蹤隨訪、確認、干預、評估等重要環節及其系統管理難以有效開展，患者的依從性也較低，容易失訪。新生兒疾病篩查作為基本的公共衛生服務，在縣域內專業公共衛生機構與醫療機構需要緊密聯系，建立分工協作、優勢互補、業務融合機制，才能更好地促進聽力損失高風險患兒的早期發現和系統管理。

2 聯合篩查策略

新生兒耳聾基因篩查與聽力篩查聯合開展，可以相互補充，顯著提高耳聾高危因素的檢出率[11，12]。篩查前向監護人詳細知情告知，并遵循知情選擇原則。新生兒出生3 d 內進行聽力和基因聯合篩查。

耳聾致病原因可能是遺傳和多種環境因素，其中約60%與遺傳因素有關[13，14]。隨著對耳聾基因的深入研究，我國大部分先天性耳聾由為數不多的幾個基因突變引起[15]，人群中耳聾基因變異攜帶率約為6.3%，其中約70%的變異來自于GJB2、SLC26A4、mtDNA 12SrRNA 及GJB3 等4 個熱點基因[16]。我院采集新生兒出生時臍靜脈血，制備濾紙干血片送檢。采用PCR-導流雜交技術對4 個熱點耳聾易感基因13 個突變位點進行檢測。這些位點分別為GJB2 基因的35 del G、176 del 16、235 del C、299 del AT、155 del TCTG；GJB3 基 因538 C ＞T；SLC26A4 基因2168 A＞G、IVS7-2 A＞G、1229 C＞T；mtDNA 基 因 1494 C ＞T、1555 A ＞G、7445 A ＞G、12201 T＞C。

新生兒聽力篩查主要采用耳聲發射（OAE）和自動聽性腦干反應（AABR），OAE 篩查耳蝸以前部位異常導致的聽力障礙，AABR 篩查耳蝸以后部位異常導致的聽力障礙，OAE＋AABR 篩查可全面覆蓋聽力傳導過程中各部位異常導致的聽力障礙。我院在新生兒出生48 h 后采用丹麥MADSEN AccuScreen（Type1077）手持式OAE 和AABR 篩查儀進行聽力初篩，首次篩查未通過者出院當天再次篩查，仍未通過者在1 月齡復篩。復篩未通過者在3月齡或耳聾基因突變攜帶的年幼兒進行聽力學隨訪時采用丹麥爾聽美聽覺誘發電位分析儀（Type：ICS Chartr EP200）進行聽覺腦干誘發電位（ABR）診斷測試。

3 管理模式構建

3.1 醫防融合服務體系構建

3.1.1 組織構架 醫防融合是指醫療服務和公共衛生服務在管理、資源、業務、信息等多方面的融合，從疾病的預防到康復，貫穿整個生命進程。為了創新健康服務模式，構建醫防融合服務體系，我市以市人民醫院為牽頭醫院，整合轄區內縣級醫院、鄉鎮（中心）衛生院、公辦或醫保定點村衛生室等三級醫療衛生資源，融入市疾病預防控制中心、市婦幼保健院的疾病監測、衛生保健和公共衛生等業務指導職能，共同構建“預防＋醫療＋康復”三位一體的縣域健共體。健共體實施唯一法定代表人治理結構，實行集團化管理、一體化運行、連續化服務的模式。分設總院和多家基層分院并建立“共同管理、分級指導、協同服務、責任同擔、效益共享”的公共衛生機構融入健共體建設發展模式。搭建由總院負責，分院實施，橫向協調婦幼保健、疾病控制中心等機構，協同與融合公共衛生、疾病預防、保健、醫療、醫保等功能的醫防融合格局。結合“兩員一中心一團隊”工作機制，深度推進健共體內公共衛生和臨床醫療隊伍、資源、服務、信息的四方融合，在總院內設立健共體公共衛生管理部，負責健共體公共衛生事務管理和指導。

3.1.2 服務團隊及服務模式 總院組建專科醫生團隊對口技術指導由全科醫生、公共衛生醫生、護士等組成的基層家庭醫生服務團隊面向社區全人群提供的醫療和健康服務，對醫務人員開展專業技術培訓；在基層分院設立全科－專科聯合門診和名醫專家門診，每周固定時間總院專家與基層全科醫生一起坐診、現場教學，特殊期間利用微信、電話和網絡平臺等形式開展健康服務；依托健共體信息化統一集成平臺，篩查陽性病例建立電子病歷檔案，健共體成員單位可以互享健共體區域電子病歷系統的連續信息；基層分院及家庭醫生負責協同社區聾病高風險患兒的追訪，開展健康教育、風險預警和督促干預，利用分級診療、雙向轉診機制，在縣域內落實跨健共體成員單位的系統隨訪管理，向患者提供預防、醫療、保健、康復等個性化、連續性服務。新生兒疾病篩查作為重要公共衛生項目，適合將區域醫防融合服務體系應用于聽力與基因聯合篩查及其隨訪綜合管理。

3.2 聯合篩查與隨訪管理一體化具體實踐

3.2.1 衛生資源優化整合 總院利用人才、技術和管理上的優勢，結合分析近年來轄區各級助產機構實際接產數及其變化趨勢，全面整合和統籌健共體內產科醫療衛生資源，集中開展孕產婦保健和接產助產業務，確保標準化產科質量控制。

3.2.2 健康宣教區域協同 健康教育是篩查工作順利進行的前提和基礎，醫療和衛生保健機構是開展健康教育的主陣地。基于健共體醫防融合服務體系，基層分院及轄區村衛生室，在總院指導下統一開展同質化孕婦健康和疾病篩查知識宣教。健共體成員單位健康小課堂及產科、兒科、全科等專科候診區、診斷室和病區綜合使用專題講座、宣傳展板、印制品、小冊子、多媒體等媒介以多種形式向就診者尤其是接受檢查和分娩的孕、產婦及其家屬宣教新生兒聽力與基因聯合篩查知識，開展健康咨詢和互動交流。使他們對耳聾基因篩查有充分認知，提高篩查、復查的依從性。

3.2.3 聽力篩查與基因篩查合并管理 聽力與基因聯合篩查的工作流程主要包括篩查階段的宣傳教育、知情同意、血片采集、標本遞送、實驗室檢驗、聽力篩查和隨訪階段的篩查陽性病例追回、診斷、督促干預、治療、監測、咨詢、信息傳遞等環節，各環節環環相扣，緊密連接。總院產科與新生兒科密切協作，基于較完善的傳統新生兒聽力篩查運行模式，制定新生兒聽力與耳聾基因聯合篩查及隨訪的技術方案、工作流程和工作職責，并組織和落實服務團隊集中培訓和現場指導。由產科病區負責實施篩查階段的集中化管理，接產責任護士分組完成基因標本的采集、核對和標本寄送；固定經培訓已取得技術合格證書的人員操作完成聽力篩查；規范填寫聽力篩查與基因篩查的基本信息、檢測結果記錄，確保所有病例正確及時登記。

3.2.4 分類隨訪與預防干預 篩查陽性病例的召回：聽力復篩未通過和/或基因篩查結果為致病性突變或雜合攜帶者的召回工作由篩查科室負責，召回困難者由婦幼保健機構、基層分院和家庭醫生等組成的婦幼保健網絡協助召回，總院咨詢門診建立病歷檔案，落實追蹤隨訪。聽力與基因聯合篩查結果分類：①聽力篩查通過＋基因篩查通過；②聽力篩查未通過＋基因篩查通過；③聽力篩查通過＋基因篩查未通過；④聽力篩查未通過＋基因篩查未通過等4 個類型結果。分類隨訪處理原則：一類兒童進入隨診程序，由基層分院負責轄區的0～6 歲兒童健康管理，在6、12、24、36 月齡時使用聽性行為觀察法分別進行1 次聽力篩查，可疑患兒通過雙向轉診渠道處理；二類患兒進入聽力學診斷程序，隨訪至3 月齡進行聽力學診斷檢查，必要時送檢耳聾基因全外顯子測序，明確聽力損失者轉至專科干預和治療；三類患兒進入高度預警程序，進入長期追蹤隨訪流程；四類為聽力損失患兒，應在3 月齡內直接進入診斷和干預流程。精準預防：熱點致病基因GJB2、SLC26A4、GJB3 和mtDNA12SrRNA 的篩查，可明確新生兒攜帶的基因類型，采取針對性預防措施。①SLC26A4 基因突變攜帶者可表現遲發性或漸進性耳聾，給予生活指導，防止頭部外傷、劇烈運動、噪聲等影響，可以避免“一巴掌致聾”或延緩耳聾發生；②mtDNA 12SrRNA 基因突變為遺傳藥物性耳聾的高危個體即予終生預警，通過新生兒及母系家族成員終身禁用耳毒性藥物可有效預防“一針致聾”的發生或減輕耳聾癥狀；③基因篩查可明確遺傳性耳聾基因突變攜帶者，據此可進一步開展聽力學和基因檢測、聽力隨訪、遺傳咨詢及醫學干預，進而有效預防耳聾出生缺陷及避免耳聾發生。干預措施：以產科、兒科和耳鼻咽喉科為主的多學科診療模式定期開展工作，基于聽力學檢測數據，針對性的進行早期聽力評估和相應的干預。單純耳聾基因篩查未通過的個體重點進行聽力隨訪，原則上每半年至少隨訪一次，同時對其監護人進行患病風險預警、發放“用藥指南”卡片和指導孩子生活。

3.2.5 區域醫防協同與保障機制 區域醫防協同服務圍繞以人為中心的健康管理目標，強調區域范圍內不同層級衛生服務提供者的縱向整合以及醫療服務、公共衛生服務功能的橫向整合。基于縣域產科、新生兒科資源的整合，加強了婦幼保健機構和各級醫療機構聯系的穩定性，圍繞新生兒疾病篩查、兒童保健及健康管理等工作目標來調整優化衛生保健服務體系的結構和功能。加強區域醫防協同一體化服務的可持續運行，需要有效的協同支撐機制作保障。為此，健共體設立公共衛生服務統籌資金和專用賬戶，制訂《設立統籌資金、專項資金及其管理辦法》，明確資金使用程序和范圍，將疾病篩查工作納入公共衛生績效考核評價體系，建立“以健康為中心”的薪酬分配制度，進一步激活運行機制，做實健康管理。

4 初步效果

4.1 服務內容深化與優化 ①全區域、多層次、以醫護人員為主體對目標人群開展新生兒聽力和基因聯合篩查的健康教育及宣傳工作，有效普及篩查知識，提高群眾篩查意識，較好地推動聯合篩查的開展；②落實醫防協同一體化健康管理，結合“兩員一中心一團隊”工作機制，相應專家融入基層家庭醫生服務團隊進行業務指導，實現聽力和基因聯合篩查全程一體化管理，改變和提升醫防融合的服務理念和服務能力；③深化信息融合：健共體信息化統一集成平臺，推進臨床診療和公共衛生數據平臺整合利用，實現數據互聯匯聚；健共體成員單位共享區域電子病歷系統和轉診協同信息平臺，實現醫療信息互聯互通；④疾病篩查工作納入健共體公共衛生績效考評體系，初步建立籌資與補償、考核與激勵等方面的支撐機制，可促進醫防融合服務體系的進一步完善和可持續。

4.2 聯合篩查與隨訪管理一體化顯效 ①實現有效的連續追蹤隨訪：本研究始于2020 年2 月進行新生兒聽力與耳聾基因聯合篩查570 例，共檢出27 例易感基因攜帶者，其中GJB2 基因突變攜帶15 例，以235 del C 位點突變為主，均為雜合突變；SLC26A4基因突變9 例，以IVS7-2 A＞G 雜合或純合突變為主；mtDNA 1555 A＞G 均質性突變3 例。27 例突變基因攜帶新生兒聽力初篩未通過者5 例，于1 月齡召回時聽力復篩未通過僅1 例，隨訪至3 月齡時ABR 檢測診斷為單耳輕度聽力損失；追訪至12～24月齡時ABR 檢測新發現2 例雙耳或單耳輕度聽力損失。3 例遲發性聽力損失為SLC26A4 基因突變患兒均進行了干預治療；②篩查陽性病例召回率和依從性提高。聯合篩查陽性病例均被及時全部召回，在連續追蹤隨訪中監護人能定期接受和落實聽力學監測和干預措施，參加互訪交流，依從性較高；③聯合篩查與隨訪管理一體化體現了醫防融合服務體系中密切的縱向聯通、橫向協同的區域衛生服務整體效能，對早期識別、預警與干預遲發型耳聾高危兒或致聾基因攜帶者的聽力損失有重要價值。

5 總結

新生兒聽力與基因聯合篩查是一項重要的公共衛生項目，是涉及多學科、多部門、多環節協調配合的系統服務工程，縣域健共體醫防融合服務體系應用于新生兒聽力和基因聯合篩查及其隨訪綜合管理，使整體篩查系統形成區域各類各級醫療衛生機構間縱向、橫向的協同模式，基本實現遺傳性耳聾早期識別與干預的現代防治策略要求。基層醫療衛生服務體制機制改革賦予區域醫防融合一體化嶄新的內涵和重要的責任，本研究基于縣域健共體醫防融合的運行體系為探索建立新生兒聽力與基因聯合篩查及其管理模式進行了有益的實踐，提供了可行的路徑。建立一套科學的疾病篩查管理模式仍需不斷總結和完善，以進一步推進該項工作的良性發展。