中醫藥治療干燥綜合征合并腺體外器官受累研究進展*

黃旦，劉健，2，汪元，2，王桂珍，曹云祥

1 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

2 現代中醫內科應用基礎與開發研究安徽省重點實驗室 安徽合肥 230031

干燥綜合征（Sjogren syndrome，SS）是一種以侵犯外分泌腺體（如唾液腺、淚腺）為主的慢性炎性全身性自身免疫性疾病，好發于女性患者[1-2]。本病分為原發性和繼發性，大部分為不與其他疾病相關的原發性干燥綜合征（Primary Sjogren’s syndrome，pSS），本病可累及包括呼吸系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經系統等全身多系統、多臟器[3-4]。pSS患者多起病隱匿，主要以口干、眼干為首發癥狀，臨床中容易被患者忽視。pSS作為一種彌漫性結締組織病，可累及周身各個系統，且部分患者以腺外器官受累為首發癥狀，并就診于相關科室，造成疾病不能早期診治。目前對pSS腺體外器官受累的研究越來越多，合并腺外器官患受累者預后差，且對其治療尚無定論，西醫對于其的治療主要以藥物干預為主，主要包括糖皮質激素、免疫抑制劑等。然而某些患者用藥后會產生不同程度的副作用。替代療法和補充療法在治療中的互補效應也得到了證實，在這些治療中，中醫藥被認為是一個強有力的選擇。

pSS屬于中醫“燥痹”范疇。中醫藥參與pSS干預后，結合辨證論治理論，與西藥聯合使用，從而有效的規避了中藥及西藥自身的局限性，還能夠減少西藥的用量，減輕西藥的毒副作用。總結如下。

中醫藥治療pSS合并肺間質病變研究

pSS患者中有9%～20%患者肺部受累，表現包括氣道異常、肺間質病變（Interstitial lung disease，ILD）和 淋 巴 組 織 增 生 性 疾 病[5-6]。ILD是pSS的一種危及生命的系統性并發癥，有ILD的患者比無ILD的患者有更高的病死率高[7]。pSS-ILD屬于中醫“肺痹”“肺痿”范疇[8-9]。《內經》記載“風寒濕三氣雜至，合而為痹……皮痹不已，復感于邪，內舍于肺……”“風寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣”。提出其發病的內在根本是正虛衛外不固，而外在因素是外邪入侵，風寒濕外邪侵襲機體，正氣不能驅邪于外，或因失治誤治，邪氣入于肺臟，導致氣血阻滯于肺，痹阻不通而成肺痹。各代醫家均有所論述及發展。范永升認為pSS-ILD病位在脾胃，久則累肝腎，發病與內傷燥熱，燥熱傷肺有關，根據疾病的不同病理轉歸在臨床實踐中可分為四型進行論治，分別是：陰虛燥熱、肺失宣降證，陰虛血瘀、肺失宣降證，氣陰虧虛、肺失宣降證，陽虛氣弱、肺失宣降證等四大證型。治療上重視滋脾潤肺、宣利肺氣以及化痰祛瘀[10]。宋彥等認為pSS-ILD因燥邪侵襲，耗傷津液，從而燥象叢生，日久內蘊成毒，燥毒內蘊，留滯成瘀，燥、毒、瘀阻絡致使臟腑肌體失養為pSS-ILD病機關鍵，并提出采用辛潤通絡法治療[11]。李正富等認為pSS-ILD臨床表現為虛損性疾病，患者臨床多有脾胃虛弱及陰虛燥熱的系列癥狀，少陽虛衰為主要病機，治療以脾胃為大法[12]。史瀟璐基于“肺燥肝虛”理論，認為氣陰兩虛、肺絡瘀阻為pSS-ILD基本病機，陽明燥金太過為之始，金乘肝木為之漸，燥入血分為之甚，為之終，治療當潤肺養肝、益氣養陰，兼以涼血活血通絡，在治療中注重整體治療、辨證論治，臨證以三因司天方審平湯、牛膝木瓜湯為基礎化裁[13]。目前對于pSS-ILD無統一中醫病名的認識，且無統一的辨證分型及治療方藥。

中醫藥治療pSS合并血細胞減少研究

pSS患者血液系統受累率可達35.1%，主要以血小板減少、白細胞減少及貧血為主要表現[14-15]。現代醫學多認為pSS患者的血細胞減少與免疫因素介導的血細胞破壞相關，中醫理論則認為“津血同源”，燥邪偏盛，耗傷陰津，津虧則致血少，正氣不足又易致外邪侵襲。正如。《素問·玄機原病式》：“凡諸燥癥，皆火灼真陰，血液衰少。”《丹溪心法》 曰：“燥結血少，不能潤澤……”各代醫家均有所論述及發展。侯佳奇認為pSS具有多毒、多瘀的特點，臨床使用解毒通絡生津方治療療pSS血液系統損害36例，對照組以醋酸潑尼松聯合羥氯喹治療，治療組以解毒通絡生津方聯合羥氯喹治療，其中解毒通絡生津方由白花蛇舌草、莪術、白芍、生黃芪、當歸、炙甘草組成，發現解毒通絡生津方可明顯升高白細胞、血小板，改善貧血、降低紅細胞沉降率及C-反應蛋白，解毒通絡生津方對pSS血液系統損害有治療作用[16]。周彩云認為pSS合并血小板減少可從中醫“虛勞”論治，其主要病機為先后天脾腎虧虛、燥毒余邪、瘀血內阻，治療上強調肝腎同調、肺脾兼治、清熱解毒、活血化瘀，臨證中常用生地、熟地、山萸共補肝腎精血，柴胡、枳殼、白芍、炙甘草疏肝理氣，太子參、麥冬、五味子兼補脾肺，金銀花、玄參、赤芍清熱解毒、活血化瘀[17]。董振華認為pSS合并血小板減少病位在心脾和肝腎，病機為“火盛”與“氣傷”兩方面，臨證則強調分型論治，如臨床治療血熱妄行的犀角地黃湯，陰虛內熱的知柏地黃湯，氣血兩虛的圣愈湯，脾腎陽虛的大培元煎[18]。王法明認為pSS主要病機為正氣虧虛，燥毒侵襲，傷津耗液，瘀血阻滯，血瘀貫穿于pSS疾病始終，故活血化瘀應貫穿該病治療的始終，臨證中王法明觀察益氣活血湯（徐長卿、穿山龍、鬼針草、紫草、白花蛇舌草、桑寄生、補骨脂、生黃芪、丹參、雞血藤等組成）治療pSS伴白細胞減少患者24例，結果發現，益氣活血湯能提高患者臨床療效，升高白細胞計數，療效明顯[19]。目前pSS合并血細胞減少癥多從虛和瘀論治，缺乏統一的中醫病名及辨證分型標準。

中醫藥治療pSS合并腎臟損害研究

pSS腎臟損害主要累及遠端腎小管，常出現腎小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）而出現低鉀血癥，甚至出現腎鈣化及軟骨病。大約5%的pSS患者可累及腎臟，在pSS診斷腎臟病具有一定挑戰，因為臨床癥狀往往是潛伏的，可以先于干燥癥狀[20]。根據臨床表現，pSS-RTA可參照中醫的“消渴”“石淋”等論治。董振華認為腎氣虧虛，封藏失職市pSS-RTA的基本病機，病位主要在腎，與肝、脾胃密切相關，臨床中常使用補腎益精的五子衍宗丸為基本方劑加減化裁。如臨床以陰虛盛者則可加六味地黃丸，并發骨軟化、骨折等加強筋壯骨之品；臨床見脾胃氣虛表現則可加異功散；臨床兼濕熱表現者則可加清熱祛濕之品；臨床兼有瘀血表現者加活血化瘀之品；臨床兼有腮腺腫痛者則辨證使用疏風清熱之升降散加減；臨床如見有尿路結石者加利尿排石之品[21]。王新昌認為pSS病機屬本虛標實，氣陰兩虛為本，燥熱為標，pSSRTA病機以脾腎虧虛，肝血不足為主。王新昌強調pSS-RTA急性期臨床以氣丸合一貫煎加減治療，補脾益腎，養血柔肝為主，緩解期以自擬益氣養陰祛瘀方（黃芪、生地黃、玄參、麥冬、石斛、白芍、丹參、 益母草）治療[22]。

中醫藥治療pSS關節肌肉受累研究

約80%的pSS常出現關節的疼痛[23]，主要為近端指間關節、掌指關節、膝關節為主，但多不嚴重，影像學檢查可出現滑膜炎或關節腔積液，但無骨侵蝕改變[24]。王瑞瑞認為脾虛為pSS的病機關鍵，脾虛氣血虧虛，骨骼肌肉失養，不榮則痛，見導致pSS患者關節肌肉痛，故使用健脾潤燥通絡方（太子參、大棗、炙甘草、白芍、桂枝、白術、石斛、烏梅、百合、升麻、淡竹葉、知母、赤芍、路路通等組成）加減治療pSS患者30例，在治療12周后，患者關節肌肉疼痛評分明顯降低，療效顯著[25]。趙輝等觀察健脾益氣化瘀法聯合羥氯喹治療pSS30例，對照組予以羥氯喹治療，治療組加用健脾益氣化瘀自擬方（黃芪、黨參、白術、茯苓、制附子、五味子、葛根、生地黃、麥冬、薏苡仁、柴胡、枳殼、桔梗、桃仁、紅花、丹參、甘草），在治療12周后發現健脾益氣化瘀自擬方能明顯改善患者關節疼痛癥狀、中醫證候積分及實驗室指標[26]。

中醫藥治療pSS神經系統受累研究

pSS神經系統受累形式以周圍神經病變和中樞神經病變為主[27]。pSS患者周圍神經病變主要表現為四肢末端的麻木或疼痛感，甚至表現為四肢力弱，臨床可參照中醫“血痹病”論治，對病因的認識主要以氣血不足、風寒阻絡、痰瘀互結等方面。董振華認為pSS發病與陰虛、燥毒有關，神經系統病變是在pSS基礎上，正虛邪侵，風濕痹阻、痰瘀阻絡，臨證中首辨虛實，兼顧病情急緩，分氣虛血瘀、血脈不暢，肝腎陰虛、血脈失養，腎氣不足，痰瘀互結四型論治[28]。賴龍勝認為pSS病機為痰瘀痹阻經脈氣血，肢體失養，病程纏綿難愈，治療中注重疏利經脈，通經活絡，其采用化痰活血法針刺治療pSS合并周圍神經病患者30例，化痰活血方取穴為：豐隆、陰陵泉、合谷、血海、間使、太沖、三陰交、曲池等，在治療3個月后患者中醫證候積分、感覺神經電生理方面均明顯改善，由于單純西藥對照組[29]。翁映虹認為pSS易發小纖維神經病，氣陰兩虛，病情纏綿，久病入絡，痹阻氣血運行，損傷臟腑經絡，本虛標實，出現肢體麻木、疼痛感而發為本病。在臨證中使用通絡潤燥方治療干燥綜合征并小纖維神經病25例，對照組予以予羥氯喹、潑尼松聯合甲鈷胺，治療組在對照組基礎上加用通絡潤燥方治療，通絡潤燥方由丹參、雞血藤、當歸、丹皮、赤芍、石斛、葛根、生地、黃芪、黨參組成，在治療12周后患者疾病活動指數、中醫證候積分、ESR均明顯改善[30]。任麗華觀察滋陰解郁湯治療pSS合并焦慮抑郁患者50例，對照組口服帕羅西汀，治療組在對照組基礎上加用滋陰解郁湯（太子參、柴胡、郁金、當歸、女貞子、旱蓮草、白術、茯苓、白芍、生地、熟地、玉竹）治療，在治療8周后發現滋陰解郁湯能有效降低pSS患者漢密爾頓焦慮量表評分，療效顯著[31]。

總 結

本研究通過文獻綜述分析評價，以期為臨床pSS腺體外器官受累的中醫藥防治提供療效確切、安全性高的方法。中醫藥在合并腺體外器官受累的臨床干預中通過發揮其辨證論治及個體化因人制宜的特色優勢，與西醫抗炎藥物及免疫抑制藥物等的使用有機結合起來診治pSS腺體外器官受累，突破中西藥各自用藥治療的局限性，通過優勢互補，在提高pSS患者臨床療效，改善患者生活質量，減少或降低西藥的毒副作用方面具有不可替代的優勢。通過對近年來文獻研究結果進行分析，部分研究方法學質量評價偏低。主要表現在：①缺乏大樣本多中心隨機對照試驗；②研究的療效評價指標類型繁多，未采用學界公認的、統一的標準。但總體療效趨勢較為明顯，表明中醫藥能改善pSS腺體外器官受累有較好的療效。