胰腺腫瘤剜除術聯合術前放置胰管預防支架7例的護理

周 虹，趙林芳，陳 鈞，胡曉昀

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

胰腺良性疾病以囊性疾病、神經內分泌腫瘤和實性假乳頭狀腫瘤較為常見，其中胰腺假性囊腫占70%以上，其余30%為胰腺囊性腫瘤，相對于胰腺癌等惡性腫瘤，胰腺囊性腫瘤的發病率較低，僅為2%～45%[1]。胰腺腫瘤大多數需要手術切除，其中以剜除術為較理想的術式[2]。剜除術操作簡單，創傷小，最大限度地保留正常胰腺組織和機體生理完整性，避免吻合口瘺及繼發性并發癥可能，降低繼發糖尿病概率[3]。目前臨床上普遍接受的剜除術適應證是良性疾病、病變與主胰管存在一定的安全距離(2～3 mm)，當病變與主胰管或膽總管距離小于安全距離或術中損傷主胰管時，選擇胰腺節段性切除、胰十二指腸切除術或胰腸手術(即Roux-en-Y胰腸吻合術)，但手術創傷及其他風險增大。胰腺腫瘤剜除術較胰腺中段切除術術后發生胰漏的風險更高，而采用胰腺腫瘤剜除術聯合術前胰管預防支架置入的治療方式，在保留主胰管作用和觀察胰漏發生方面有較滿意的臨床效果[4-5]。2017年3月至2020年8月，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院通過胰腺腫瘤剜除術聯合術前放置胰管預防支架治療7例胰腺良性疾病，取得較好效果。現將護理報告如下。

1 臨床資料

本組患者7例，其中男1例、女6例；年齡 26～75歲，平均(49±16)歲；臨床診斷為胰腺腫物，病程3 d～2年，平均病程(135±249)d。完善術前檢查后排除手術禁忌證，先行經內鏡胰管預防支架置入后再行胰腺腫瘤剜除術，4例患者在同一天內完成內鏡和手術，3例患者先行經內鏡胰管預防支架放置，其中1例出現急性胰腺炎癥狀，經對癥治療，癥狀緩解，3例皆1周后再行手術。2例術后出血，均在術后第1天行探查止血術；7例術后均出現B級胰漏并發癥[6]，經充分引流、延長引流管放置時間、禁食、使用抑制胰酶及消化液分泌的藥物治療后，2例胰漏停止出院前拔管，5例胰漏量逐漸減少，但帶管出院。1例術后11 d內鏡下取出胰管支架；3例術后3～6個月再次入院，在內鏡下取出胰管支架；1例術后6個月胰管支架自行脫落；2例分別于術后3個月、4個月門診內鏡下取出胰管支架。

2 護理

2.1 胰管預防支架護理

經內鏡胰管預防支架置入后的并發癥以胰腺炎最常見。術后持續腹痛、復查血淀粉酶升高3倍以上且持續>24 h，可診斷為急性胰腺炎。責任護士觀察患者主訴、腹部體征，遵醫囑留取血淀粉酶，囑患者禁食，大量補液，常規使用抑制胰酶分泌或消化液分泌的生長抑素或奧曲肽。本組3例行經內鏡胰管預防支架放置，其中1例患者胰腺預防支架置入后立即出現急性胰腺炎癥狀，對癥處理后1周后胰腺水腫消退再行腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術，另外2例由于醫院機器人有限，預防支架置入后1周行機器人胰腺腫瘤剜除術。同時，該3例患者內鏡下放置胰管支架需禁食禁飲，全胃腸外營養支持，支架放置后3 d恢復半流飲食，臨床降階使用生長抑素，以減少藥物突然停止后引發的腹瀉，2例因暫停生長抑素靜脈注射后出現不同程度的腹瀉，其中1例給予奧曲肽1 mg皮下注射后再停藥癥狀緩解，另1例腹瀉7次后給予蒙脫石散止瀉藥物口服后緩解。4例患者給予手術前晚禁食禁飲，手術當天上午先行經內鏡下胰管預防支架放置，術晨予乳酸鈉林格注射液500 mL靜脈滴注，內鏡治療前再次予乳酸鈉林格注射液500 mL靜脈滴注，順利完成內鏡治療后，下午行腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術。

2.2 術后護理

2.2.1營養支持

術后禁食、禁飲，給予全胃腸外營養支持。本組3例術后留置胃管，以起到胃腸減壓作用，均在術后1～3 d排氣排便后拔除胃管。患者于術后第4～7天進食流質飲食，并請營養科會診后開具營養粉加強患者營養支持，術后第5～9天過渡為半流飲食，床邊責任護士采用回授法(teach-back)行飲食宣教。本組1例患者因不能耐受乳清蛋白粉，請營養科再次會診后改成短肽型粉劑；2例患者半流飲食后，由營養科評估再加用纖維營養素或強化肽營養粉。

2.2.2并發癥的觀察與護理

2.2.2.1 胰漏

國際胰漏研究小組對于胰漏的標準定義為引流液淀粉酶含量高于血清淀酶的3倍。術后胰漏分為A、B、C三級，A級為“一過性漏”，無臨床意義；B級有輕微臨床癥狀，通過延長引流可達到治愈，無需進一步干預；C級有明顯的臨床癥狀，需要手術干預[6]。胰腺周圍引流液淀粉酶的監測是診斷和及早發現術后胰漏的靈敏指標，保持腹部引流管引流通暢對防治胰漏的發生和進展十分重要，充分引流胰液，可減少出血和腹腔感染的發生[7]。本組7例患者術后均帶回1～3根胰腺周圍引流管，每根引流管除手術縫線外，根據引流管粗細予“三條腿”鼻貼或“工形貼”雙重固定，以降低引流管意外拔管風險。每班查房時關注引流管標識清晰度以及引流液的顏色、性狀、量；定時擠壓引流管，保證引流管引流通暢；遵醫囑每日留取胰腺周圍引流液，檢驗淀粉酶指標，動態觀察是否存在胰漏。7例患者術后均出現B級胰漏，經充分引流、禁食,以及使用抑制胰酶及消化液分泌的藥物等治療，在院期間均未發生引流管堵管或意外拔管事件，其中5例術后帶管出院。

2.2.2.2 出血

術后嚴密觀察患者的生命體征、腹部體征及引流液的顏色、性狀、量，遵醫囑進行血常規檢驗，關注患者的血紅蛋白等指標的動態變化，必要時進行腹腔積液B超檢查明確是否有出血情況。本組2例患者術后第1天心率加快至100次/min和140次/min，血壓下降至81/40 mmHg(1 mmHg=133 Pa)和65/44 mmHg，血紅蛋白下降至82 g/L和67 g/L，并伴隨腹脹不適，引流管引出新鮮溫熱血性液體，床邊腹腔積液B超檢查示出血可能。嚴密觀察患者生命體征；開通兩路及以上靜脈通路，快速補液；觀察引流管情況，做好記錄。2例患者生命體征仍不穩定，遂行腹腔鏡探查止血術，術中發現1例脾動脈和脾靜脈出血，另1例胰腺鉤突創面小血管活動性出血，二次止血術后均回病房繼續治療。

2.2.2.3 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)

采用Caprini風險評估模型篩查DVT高危患者，將電子版嵌入住院電子病歷中，由醫生對入院24 h(排除其他抗凝適應證)、轉科、病情變化(術后或病情加重)等患者進行風險評估，中高危術后患者常規排查D-二聚體及雙下肢深靜脈彩色超聲檢查[8]。本組7例患者均為DVT高危患者，術中穿戴彈力襪；術后3 d內每天遵醫囑監測D-二聚體，觀察并記錄數據動態變化；術后第3天行雙下肢深靜脈彩色超聲檢查。在排除DVT后，遵醫囑行床邊雙下肢肌泵治療預防DVT，1次/d，30 min/次。4例患者在術后第3天行雙下肢深靜脈彩色超聲檢查時發現下肢肌間血栓，其中1例患者主訴下床活動時偶有雙下肢酸脹不適，在評估出血風險后給予基礎預防，鼓勵早期下床活動；住院期間未發生DVT。

2.3康復治療與護理

多學科合作，給予患者康復指導：呼吸系統方面，呼吸治療科術前會診，指導患者術前術后的呼吸功能鍛煉，并采用適合患者的儀器輔助深呼吸鍛煉，術后責任護士每日系統評估記錄患者肺部情況，必要時再次邀請呼吸治療科會診；手術切口方面，責任護士觀察患者手術切口恢復情況，切口敷料若有滲液及時報告主管醫生換藥，術后第2天擠壓手術切口，觀察有無紅腫、滲液，若發現手術切口紅腫、滲液，報告主管醫生，請康復科行紅外線治療或者傷口造口小組會診；康復活動方面，術后第1天主管醫生開具康復科會診，由康復治療師協助患者下床活動，指導其進行康復鍛煉，當天下床活動后要求患者床上坐起3次，10 min/次，踝泵運動3次，20組/次，之后責任護士仍需參與到患者康復鍛煉，以有效預防腸梗阻和腸粘連的發生。本組1例患者早期切口脂肪液化予紅外線照射后好轉，7例均經過多學科合作干預，未發生切口感染、肺部感染及腸梗阻。

2.4出院指導及隨訪

本組7例患者經治療后于術后14～28 d出院，5例患者帶胰腺周圍引流管出院。出院時責任護士在飲食、活動、出院帶藥、引流管4個方面進行出院宣教。出院后患者繼續低脂半流飲食，加強營養支持。日常生活中，患者保證每天的運動量。根據出院記錄，患者遵醫囑服用抗感染、促消化、護胃等藥物。攜帶引流管出院的患者，需關注引流液顏色、性狀和量，定時擠壓和傾倒，做好導管雙重固定，防止意外拔管，每周更換引流袋和引流管周圍敷料，以防止引流管相關感染的發生。護士囑患者于出院后2周時門診復查，將每日引流量數據帶回，根據其引流量和臨床檢查決定是否拔管，該5例患者均于門診復查時拔除胰腺周圍引流管。術后6個月若患者還未內鏡下行胰管預防支架取出術，主管醫生電話聯系患者，督促其及時就診和告知胰管預防支架放置超時的危險性，以保證患者安全。

3 小結

胰腺良性腫瘤患者在術前行經內鏡胰管預防支架置入有利于在手術過程中定位胰管，保護胰管；在術后，胰管支架能保持引流通暢，利于胰漏等并發癥的觀察，避免重癥胰腺炎的發生。護理重點為做好胰管預防支架護理，術后進行營養支持，注重對并發癥的觀察及護理，做好出院指導和隨訪，最終降低術后并發癥特別是胰漏引發重癥胰腺炎的發生，促進胰腺良性腫瘤患者的康復及順利出院。