同種異體小腸聯合全層血管化腹壁移植1例的腹壁和造口護理

王群敏，王飛霞，李衛珍，潘 喆，應玲玲，倪曉波，盧芳燕,王華芬

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

小腸移植患者中，有20%左右患者因既往多次剖腹手術、皮膚瘢痕、腸皮瘺和造口等原因出現腹壁區域缺損和腹腔容積縮小,或因供受者之間的體型大小差異而無法閉合腹部[1]。2003年，Levi等[2]首次報道了小腸聯合腹壁移植術，腹壁移植技術解決了腹部難以閉合的難題。截至2020年，全球已進行全層血管化腹壁移植幾十例，但亞洲國家罕見報道[3-4]。2021年6月，浙江大學醫學院附屬第一醫院小腸移植中心成功實施同種異體小腸聯合全層血管化腹壁移植術1例，經多學科聯合診治和護理，移植部位恢復良好，現報告如下。

1 病例簡介

患者,女，25歲，因“急性出血壞死性腸炎致多發胃腸道穿孔伴感染性休克”，于2020年12月10日轉入醫院，經多次手術后患者呈短腸狀態，腹壁有胃造口、膽囊造口、結腸造口、十二指腸胰頭體外造口，所有消化液均經體外排泄，一直住院行全程全靜脈營養治療。2021年4月10日，經多學科會診討論，認為若行單純小腸移植，因瘢痕、造口、腹腔容積縮小等原因無法閉合患者腹腔，且患者營養狀況差，無法取其自身皮瓣行腹腔閉合術，行同種異體小腸聯合全層血管化腹壁移植是該患者的最佳手術方式。經過充分的術前評估和準備，患者于6月11日在全身麻醉下實施了同種異體小腸聯合全層血管化腹壁移植術,移植物來自于同個捐贈者。術中因患者遠端結腸血供無法明確，將移植腸末端從左下側腹壁引出行回盲部終末型造口，放置空腸營養管、胃管、胰腸引流管、脾窩引流管及盆腔引流管，最后行移植腹壁和切口縫合。患者術后轉入移植監護室,密切監測其血流動力學、移植腸功能、移植腹壁情況,予抗感染、抗排異、營養支持等治療。6月12日，患者腹部正中劍突至恥骨間為27 cm×15 cm移植腹壁，顏色與患者自身腹壁皮膚顏色相近,切口呈類橢圓形,切口周圍皮膚腫脹明顯，移植腹壁皮膚溫度36.8～37.5℃，移植腹壁皮膚感知覺微弱,予無菌紗布覆蓋保護?；孛げ吭炜谖挥谧笙聜雀贡?與切口距離近，造口排出110 mL暗血性液體，給予多學科聯合治療，執行以多粘菌素為基礎的聯合抗感染方案，以他克莫司為基礎、激素和兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白聯合用藥的免疫抑制方案，同時予生長抑素、紅細胞和人血白蛋白等支持治療。6月13日，患者生命體征平穩，切口皮膚溫度36.8～37.5℃，造口排出24 mL暗血性液體，他克莫司血藥濃度10.3 ng/mL，床邊B超檢查示腹壁動靜脈及腸系膜動靜脈血流通暢，腸道蠕動較弱，予甲潑尼龍120 mg每12 h 1次靜脈推注,他克莫司膠囊3 mg每12 h 1次口服, 術后早期維持他克莫司谷濃度25 ng/mL左右，1周后維持他克莫司濃度10～15 ng/mL。6月18日，患者偶有惡心，無嘔吐，造口排出243 mL褐色液體。6月19日，在全靜脈營養的基礎上開通腸內營養，經空腸營養管應用腸內營養泵輸注腸內營養制劑，從20 mL/h開始，根據患者腸內營養耐受性逐漸增加輸注量和速度，輸注總量從500 mL/d逐漸增加到1 000 mL/d。7月11日，患者腹壁切口除6點、7點、10點縫線處仍存在皮膚破潰、少量滲液，傷口潛行2～4 cm,其余切口愈合良好，給予腹壁切口拆線，拆線5 d后又見切口多處新發皮膚破潰伴少量滲液，傷口造口專科護士予換藥護理,切口逐漸愈合。7月21日，患者病情穩定，轉入移植病房繼續治療。8月8日，患者腹壁切口愈合，恢復半流質飲食，移植腸造口功能良好。至8月14日,膽囊造口引流管及脾窩、胰腸、盆腔引流管均已拔除。8月22日,患者病情較穩定，予出院。

2 護理

2.1 術前腹壁皮膚準備

做好待移植腹壁皮膚的準備是成功關閉腹腔及預防切口感染的關鍵。腹壁皮膚準備包括測量、清潔和保護。測量：術前1 d，護士協助腹壁移植組醫生根據患者腹部外形和腹部大血管在體表的投影，測量患者髂內外動靜脈到股動脈的距離，把胃造口、結腸造口、十二指腸造口包括在移植區范圍，進行血管化腹壁移植體的設計。測量時，安置患者平臥位，充分暴露腹部，去除造口袋和引流管敷貼，用黑色記號筆做好待移植腹壁范圍的標識、記錄測量數據并拍照留存。清潔和保護：術前晚，對患者行溫水全身清洗后用含2%葡萄糖酸氯己定的護理濕巾行全身擦洗3遍,注意皮膚褶皺處、造口周圍皮膚、引流管口周圍皮膚、切口瘢痕處、腹股溝、會陰等部位的清潔；更換造口袋和引流管敷料；用制霉菌素甘油涂擦鼻腔、腋下、腹部、腹股溝、會陰部等皮膚褶皺處。術前2 h再次用護理濕巾行全身擦洗3遍和制霉菌素甘油涂擦，更換二件式造口袋和引流管敷貼，用0.5%碘伏紗布濕敷造口黏膜，更換清潔手術衣等待手術。

2.2 術后移植腹壁護理

2.2.1移植腹壁的監測

血管化腹壁移植體來源于異體，不同于自身皮瓣移植的護理，術后一旦發生血管栓塞、排斥、感染等，可影響移植物的存活，因此加強對移植腹壁的監測，預防和早期識別術后并發癥是移植腹壁的護理重點。每日監測：自然燈光照射下觀察移植腹壁皮膚顏色、毛細血管回流、腫脹、切口縫合處有無紅腫及出血等；用食指指腹觸診感覺腹壁皮膚質地和感知覺的辨別能力，了解皮下有無積液及感知覺等恢復程度；使用電子體溫槍監測移植腹壁中心點皮膚溫度與健側皮膚溫度，評估其相差值，術后72 h內,每小時評估1次，72 h后，每8 h評估1次。如移植腹壁皮膚出現蒼白、青紫，毛細血管回流時間>2 s,皮膚溫度差值相差3℃，考慮是否存在血管并發癥或感染等情況，及時報告醫生。排斥反應的監測:在移植生物學中,皮膚對排斥是最敏感的,腹壁和腸道聯合移植中移植的腹壁可在腸道出現癥狀之前提供排斥的早期預警[2,5]，其急性排斥反應的發生率為36%[6]。術后嚴密觀察移植腹壁皮膚變化，若有局限于移植腹壁的蒼白紅斑、斑丘疹、丘疹性皮疹、濾泡性或非濾泡性丘疹、黃斑病變的邊緣與紅斑斑塊合并等任何皮膚狀態的改變時，及時行皮膚活檢術[5]。該患者術后10 d內移植腹壁皮膚溫度36.8～37.5℃，10 d后皮膚溫度恢復正常范圍；術后7 d皮膚腫脹消失；術后1 d移植腹壁觸覺、溫度覺、痛覺微弱，術后3 d腹壁皮膚有輕度的觸覺辨別能力和溫度覺,術后1月腹部皮膚觸覺辨別能力、溫度覺、痛覺較健側皮膚弱，有麻木感，未發生血管危象和腹壁皮膚排斥反應。

2.2.2移植腹壁切口管理

由于移植腹壁距離造口近，留置腹腔引流管多，大量免疫抑制劑的使用和患者術前腹腔有泛耐藥肺炎克雷伯氏菌定植，因此加強全身抗感染治療、充分引流、做好切口護理是促進移植腹壁切口愈合的關鍵。全身抗感染：遵醫囑予多粘菌素、磷霉素聯合復方新諾明抗感染，伏立康唑和更昔洛韋預防真菌和病毒感染，結合血常規、肝腎功能等指標和痰液、腹腔引流液等培養結果，及時調整抗生素。充分引流：早期胰腸和脾窩引流管用37℃的0.9%氯化鈉溶液250 mL以30～40 gtt/min的速度行腹腔雙套管間斷沖洗[7]，每4 h 1次；每日留取腹腔引流液標本行生化檢查,每周行細菌培養和藥敏試驗，注意引流液標本在停止沖洗后2 h留取樣本；觀察引流液的色、量、性狀的變化和沖洗出入量[7]。該患者術后第4天脾窩引流管引流液由淡血性轉為渾濁液體，盆腔引流管見黃色渾濁液體，引流液淀粉酶44 829 U/L，腹水乳酸脫氫酶 5 885.00 U/L，考慮存在腹腔感染，吻合口漏可能，改0.5%碘伏溶液行腹腔雙套管持續低壓沖洗，繼續予生長抑素、紅細胞和人血白蛋白等治療，術后22 d引流液淀粉酶和腹水乳酸脫氫酶恢復正常，術后24 d拔除膽囊造口引流管貼造口袋，27 d拔除脾窩引流管,54 d拔除胰腸和盆腔引流管。切口管理：該患者術后早期在靠近造口側的移植腹壁切口予親水纖維銀離子敷料+超薄水膠體敷料保護，避免造口排泄物的污染，3～4 d換藥1次；余腹壁切口予碘伏消毒，無菌紗布覆蓋，每日換藥?；颊咝g后18 d見切口6點、7點、10點縫線處皮膚破潰、流少量膿性液體，傷口潛行2～4 cm，將羧甲基纖維素鈉銀敷料剪成底寬1 cm和3 cm梯形狀敷料行傷口填塞，注意敷料填塞不要過緊，以免影響引流和肉芽生長，隔日換藥。術后30 d切口拆線，每日評估切口處有無紅、腫及滲液情況，拆線5 d后又見切口多處新發皮膚破潰伴少量膿液，繼續予羧甲基纖維素鈉銀敷料隔日換藥，術后58 d切口全部愈合。

2.3 移植腸造口護理

2.3.1造口特點與難點分析

術后第2天，對患者的移植腸造口評估。該患者造口位于左下側腹部，距移植腹壁切口左側2 cm，距左側髂前上棘3 cm，距左側脾窩引流管5 cm，造口大小6.5 cm×6.0 cm，高出皮膚5～6 cm，腸蠕動時造口腸段可突出體表8～10 cm，造口黏膜紅潤，上覆暗褐色排泄物，用等滲鹽水紗布輕拭后，可見黏膜點狀淺潰瘍，輕度水腫，造口排出少量暗紅色液體。分析造口護理難點：患者造口體形大、位置偏，距離移植腹壁、引流管近，一旦造口滲漏，易污染切口；造口排泄功能受移植腸功能影響因素多，排泄物變化大；造口位于側腹壁，沒有腹直肌的保護，易發生造口并發癥。

2.3.2造口護理方案

2.3.2.1 造口袋的選擇和使用

傷口造口?？谱o士早期全程介入，選用一件式帶觀察窗的大容量造口袋，透明觀察窗可隨時打開，上拉式的連接環扣合時不會對腹壁和腸段產生壓力，避免了切口疼痛和對腸黏膜的摩擦損傷，造口底盤柔軟，患者舒適感較好。使用方法：清潔切口和造口后，先在靠近造口側的移植腹壁切口和脾窩引流管切口上覆親水纖維銀離子敷料+超薄水膠體敷料保護，超薄水膠體敷料靠近造口側與造口形狀一致，然后用防漏墊環圍合密封，再粘貼備好的滅菌一件式帶觀察窗的造口袋，關閉觀察窗合上蓋子和排放閥。注意造口底盤裁剪孔徑比造口根部大3～6 mm，關閉觀察窗合上蓋子時用雙手拇指置于蓋子外緣，其余手指置于造口袋連接環下，拇指沿著外緣進行按壓，確保蓋子與連接環內槽完全扣合。3～4 d更換造口袋，根據患者下床活動能力及時調整造口袋粘貼的方向，便于造口排泄物流出和傾倒，使患者能夠直接觀察到造口情況和操作排放閥，同時因透明觀察窗扣合方便，扣合時未引起患者疼痛感，提高患者的舒適感。

2.3.2.2 移植腸造口的監測

移植腸造口是觀察移植腸存活、排斥反應及功能恢復的重要途徑[8]。護士嚴密觀察并記錄造口黏膜顏色，排泄物的量、色、性狀等變化，術后24 h內每15～30 min 1次，24 h后為每8 h 1次,若造口黏膜顏色蒼白或變紫，腸腔排出大量血性液體或排泄量明顯增多時，應警惕發生移植腸血管并發癥或排斥反應，及時報告醫生?；謴湍c內營養后，評估患者對腸內營養的耐受性，觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及造口排泄量的變化，若造口排泄量每日超過50 mL/kg，注意鑒別排斥反應、腸源性感染、藥物影響或者是腸內營養引起的，若考慮與腸內營養相關，及時減緩腸內營養輸注速度、更換腸內營養制劑等[9]，如排除腸內營養因素，做好造口高排量的管理。本例患者術后10 h造口排出暗紅色液體110 mL，考慮為術中腸腔沖洗后的殘留液，以后逐漸減少；術后第7天，造口排出量由5～35 mL/d增加到243 mL/d，顏色由暗紅色變為褐色液體，考慮腸功能恢復；術后第8天行腸內營養；術后第10天，造口排泄物顏色由褐色變為暗紅色，排泄量達1 458～1 635 mL/d，血白蛋白由37.1 g/L下降到27.1 g/L，血紅蛋白由88 g/L下降69 g/L，血小板由109×109/L下降至28×109/L，他克莫司血藥濃度為16.2 ng/mL，血鉀3.13～3.17 mmol/L,血鎂0.25～0.40 mmol/L，血磷0.24～0.31 mmol/L，生命體征平穩，醫生考慮腸造口排出暗紅色液體較多，與大量激素使用引起腸黏膜潰瘍及腸功能恢復腸蠕動增加有關，暫停腸內營養,輸注紅細胞、血漿及給予補鉀、補鎂、補磷治療，4 d后血電解質恢復正常，造口排泄物逐漸恢復正常，從黃褐色液體轉為黃色糊狀便，排泄量346～1 040 mL/d，術后15 d恢復腸內營養。

2.3.2.3 造口并發癥處理

該患者術后7 d，造口水腫明顯，以造口頭端、背側和下垂部位黏膜為主，造口黏膜表面可見血痂黏附和局限性的淺潰瘍?？紤]造口水腫原因為低蛋白血癥、造口體型大、造口低垂致造口腸段血液回流緩慢所致，在加強全身營養支持的基礎上，采用墊高環繞濕敷法處理造口水腫,用3%高滲鹽水浸濕紗布。方法：打開造口袋觀察窗，將濕敷紗布散開對角折成5～6 cm寬的紗條2條，回繞造口水腫部位上下交叉環繞，露出造口排泄口，并在造口背側用4～5塊紗布墊高托起造口，3次/d,20～30 min/次，濕敷5 d后造口水腫好轉。術后49 d又見造口低垂部位水腫明顯，予以墊高環繞手法進行濕敷，并指導患者以右側臥位為主，使造口處于高位，促進血液和淋巴回流，減輕水腫。

2.4 移植腹壁皮膚和造口的自我護理

患者移植腹壁去神經后其感知覺功能減退[2]，移植腸造口為終末型造口，后期不準備行回納術，排斥反應的發生多見于術后康復期[5]，因此教會患者移植腹壁皮膚和造口的自我護理方法。每天1次檢查腹壁皮膚和造口的外觀；排斥反應的自我監測，若出現移植皮膚上的任何紅斑、丘疹性皮疹、濾泡性皮疹等均要考慮皮膚排斥[5]，若出現腹痛、腹脹、發熱、造口腸液突然增多或減少、腸道出血和移植小腸腹壁造口顏色改變等情況要警惕腸道排斥[6]，及時報告醫護人員；囑咐患者穿棉質衣褲，避免使用硬質腰帶；每天用低于37℃的溫水進行皮膚清潔，避免用力擦拭，清潔后使用潤膚劑保持皮膚滋潤；正確護理造口，注意保護造口周圍皮膚；學會預防造口并發癥的方法，如造口脫垂、造口旁疝的預防，指導患者避免增加腹壓的動作；運動時注意保護腹壁皮膚和造口，避免外力撞擊。本例患者未發生移植腹壁皮膚的意外傷害和造口周圍皮膚并發癥。

3 小結

小腸聯合全層血管化腹壁移植是移植技術的新領域，手術難度大，技術復雜，移植腹壁和移植腸造口的管理是圍手術期護理的重點和難點。因此，做好術前腹壁皮膚準備，根據移植腹壁和移植腸造口的特點，協助醫生做好血管化腹壁移植體的設計，同時加強皮膚清潔和保護；嚴密觀察移植腹壁功能恢復和排斥反應，加強移植腹壁切口感染的預防和處理；選用一件式帶觀察窗的造口袋，加強防滲漏護理，動態評估病情和造口變化，制訂個性化的營養支持方案，指導患者移植腹壁和造口的自我護理，以保證手術成功。