1例卵巢癌患者腔鏡手術中應用無瘤技術的護理體會

張 妍，唐 玲，張 磊，張雅萱，于 璐

（1.北京中醫藥大學東方醫院手術室，北京， 100078；2.北京中醫藥大學東方醫院護理部，北京， 100078）

無瘤技術是在惡性腫瘤手術的過程中執行的，能有效的減少腫瘤細胞脫落和種植，能合理性避免腫瘤出現手術創面種植問題，最大限度地減少或防止癌細胞的手術創面種植與脫落、播散的一系列技術措施。腫瘤手術一定程度上存在腫瘤細胞種植轉移的風險，需要醫護人員嚴格遵循腫瘤隔離技術原則且具備較強的防范意識，最大限度降低腫瘤細胞手術種植轉移的風險［1-4］。腹腔鏡下腫瘤手術的成敗與無瘤技術的應用和護理配合密切相關。本文總結1例卵巢癌患者腔鏡手術中應用無瘤技術的護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，31歲，身高165 cm，體質量58 kg，1月余前因貪涼飲冷出現下腹痛，呈間斷性輕微疼痛，喜溫喜按，未予重視及治療。1月25日因疼痛明顯加重、拒按伴肛門墜脹感，于外院診斷為：腹痛、盆腔炎病，給予頭孢呋辛鈉1.5 g聯合奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g，2次/d靜滴抗感染治療后腹痛癥狀緩解。2月7日于本院進行盆腔核磁、血常規等檢查：①盆腔核磁示子宮肌瘤，右側附件區囊實性腫塊，粘液性囊腺瘤惡性不排外；②血常規示白細胞計數（WBC）16.16×109/L、中性粒細胞百分比（N%）91.1%、血紅蛋白（HGB）112 g/L。輔助檢查B超示子宮肌瘤（肌層回聲不均勻，后壁宮底可見一低回聲結節，大小4.6 cm×3.6 cm，明顯凸向內膜，子宮內膜厚1.2 cm，回聲不均勻）；右卵巢腫物（右卵巢大小7.5 cm×6.6 cm×4.7 cm，其內可見一低回聲區，大小2.6 cm×2.2 cm，低回聲區內可見中高回聲區，大小1.1 cm×0.8 cm，卵巢內并可見一不均勻回聲區，大小3.7 cm×2.3 cm），右卵巢周邊及其內可見少量血流信號；左附件區未見明顯異常。門診以盆腔炎性疾病收入院。術前診斷：子宮肌瘤，右側附件區囊實性腫塊，粘液性囊腺瘤惡性可能。手術方案：腹腔鏡輔助下卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤剔除、備卵巢癌根治術＋盆腔淋巴結清掃術。術中應用無瘤技術并配合針對性護理，以提高手術效果?；颊呤中g順利，術后順利康復。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視：護理人員加強術前訪視，術前1天根據手術通知單到病房了解患者情況以及腫物的部位、大小等，預測術中可能出現的情況、切口暴露情況，做好綜合評估，包括麻醉方式、手術體位、預計手術時間以及患者的生理心理狀態，耐心解答患者的疑問并對其進行手術相關知識宣教，幫助患者正確認識疾病，減輕心理負擔。

2.1.2 術前無瘤技術強化培訓：根據訪視情況及手術方案由手術室專科護士（包括：外科組、胸外組、婦科組）建立無瘤技術小組，由小組組長對全體護士做腹腔鏡疑似或確診腫瘤手術術中無瘤技術的強化培訓。

2.1.3 術前準備：護理人員根據手術操作步驟做好術前準備工作，除常規腔鏡器械外，還要準備切口保護器、腹腔沖洗液、取瘤袋等。

2.2 術中護理

2.2.1 器械準備：洗手護士需要提前15 min刷手上臺，整理器械臺并提前預留出關閉腹腔時用的無菌器械，為了方便術中明確分清無瘤區域和有瘤區域，提前建立好隔離區。該例患者相對年輕，術中冰凍結果未知，但惡性腫瘤的轉移幾率相對較大，針對上述不確定因素，手術按照卵巢癌標準執行無瘤技術操作。術中提醒主刀醫生使用切口保護器，傳遞器械前洗手護士要先檢查套管針（Trocar）和操作器械是否完整及其密閉性。氣腹針和trocar在腹壁穿刺操作時會形成孔道，使腹腔內的CO2流動不均衡，腹壓也會受到影響，很可能出現“煙囪”效應，增加癌細胞在腹壁穿刺部位的種植和腹內轉移風險。因此，操作前，洗手護士要配合主刀提高穿刺成功率，減少穿刺次數，使用帶螺紋的trocar，防止意外脫落和漏氣，避免器械進出時帶出。

2.2.2 腹腔鏡腫瘤手術術中器械的處理：術中接觸過瘤體或破潰瘤體的器械嚴禁再直接用于正常組織，據張劍英等［5］研究表明，手術器械隨時可能被腫瘤細胞所污染而成為其攜帶者，再次使用這些器械則可能導致醫源性種植播散。腹腔脫落的游離癌細胞和腹膜微轉移灶是術后腹膜復發轉移的重要原因［6］。因此洗手護士需要做好術中接觸過腫瘤與未接觸過腫瘤的敷料、器械的區分；單獨準備隔離彎盤并要有明確標識，用來接取術中病理和放置接觸過腫瘤的器械，避免發生混淆；接觸過病理的器械不可重復使用，隔離區域禁止再用于正常組織，使用后的敷料等采用單獨器械夾取。

2.2.3 縮短CO2氣腹持續時間：有文獻報道，若氣腹時間在60 min以上，氣腹壓力在30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，流量超過5 L/min時，將有利于CO2誘發腫瘤生長種植［7］。因此，術中應盡可能縮短CO2氣腹時間，使氣腹壓力≤14 mmHg，流量控制在5 L/min以下。

2.2.4 標本處理：腔鏡手術穿刺孔較小，在手術探查或者取標本時，如果擠壓造成標本破裂，可能增加標本遺留在腹腔里風險［8］，操作時需要格外注意。洗手護士協助醫生使用術前準備好的取瘤袋裝取標本，經穿刺孔取出，整個過程務必操作輕柔，避免標本袋破裂造成腫瘤細胞的腹壁轉移。取出的標本不可放置在無瘤區，禁止在體腔內或手術臺上對淋巴結等組織進行解剖分組［9］。洗手護士在切口保護、腫瘤的切除與取出等整個手術操作過程中要協助手術醫生，嚴格遵守無菌技術及無瘤技術的基本操作原則。術中冰凍結果回報為黏液性囊腺癌，根據報告立即行腹腔鏡下全子宮＋雙附件切除、大網膜＋闌尾切除、盆腔淋巴結清掃術。術中妥善、及時處理切取的病理，與主刀醫生、巡回護士共同核對標本名稱并用10%的福爾馬林浸泡。

2.2.5 腹腔沖洗：關閉腹腔前需要徹底沖洗，防止癌細胞播散和種植。由于蒸餾水屬于低滲性液體，滲透壓接近0，而人體組織細胞的滲透壓為280～310 mmol/L，二者存在滲透壓差，可使癌細胞腫脹、破裂、溶解，導致腫瘤細胞失去活性，殺滅手術中脫落的癌細胞。沖洗時將沖洗液灌滿創面各間隙并停留一段時間后再吸出，反復沖洗2～3次，液體用吸引器吸凈，不可用干紗布擦吸，防止損傷腹膜，引起癌細胞種植［10］。將腹腔內CO2排空，消毒傷口，正?？p合，無菌敷料覆蓋傷口并固定。

2.2.6 器械消毒：手術結束后，初步的器械消毒處理可以有效減少和殺滅腫瘤細胞，還能防止水污染及初步消毒細菌、病毒等［11］。清洗時應注意將腹腔鏡器械各軸節完全打開并全部拆除至最小單位，先浸泡在0.1%含氯消毒液中15 min，再按照酶洗、水洗、干燥、打包、滅菌等步驟處理［12］。腹腔鏡的其他不能滅菌處理的設備如光纖線、攝像頭等，同樣做好無瘤處理。

2.3 術后護理

腹腔鏡輔助下癌癥根治術的創傷性較傳統開腹手術小，屬于微創手術，對腹腔臟器觸動較少、牽拉損傷較小，恢復較快。護理人員術后詢問患者傷口疼痛情況，記錄排氣時間，囑患者排氣后即可進食，加強觀察預防并發癥，做好康復護理和出院指導。

3 討論

惡性腫瘤是嚴重困擾患者及其家庭的健康問題［13-14］。目前，手術仍是最直接和最有效的治療惡性腫瘤的方法。惡性腫瘤具有侵犯、轉移、復發等特點，術中腫瘤破裂、切口種植轉移、超聲霧化等對卵巢惡性腫瘤的預后均有影響。無瘤技術能夠顯著增加手術成功率，并減少術后局部復發和遠處轉移［15-16］。

無瘤技術是腫瘤外科醫護人員必須遵循的基本原則，手術室護士在執行無瘤技術、預防腫瘤細胞醫源性播散方面起著重要作用［17］。手術室護士既是執行者，又是督導者和管理者，其在配合手術操作時，需要保持高度的責任心，協助醫生嚴格執行無瘤操作，從而提高患者的預后效果［18］。無瘤原則的應用，特別是腹腔鏡惡性腫瘤手術中無瘤原則的應用，任重而道遠?？剖覒訌娮o士腹腔鏡腫瘤手術無瘤技術相關知識的培訓和行為監督，更新觀念，逐步完善相關的護理實踐指南和操作規范，以提高護士在腹腔鏡腫瘤手術無瘤技術執行率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：論文結構完整，選題新穎，有創意；全文結構基本科學合理，邏輯基本清晰，觀點表達準確，語言流暢；討論部分體現出作者的感悟和體會，建議適當增加豐富；參考文獻格式貼合主題要求。該論文選題具有較強的實踐意義，具有一定的創新點。