《傷寒雜病論》辨治梅核氣探討

戎錦錦

梅核氣系中醫病名，表現喉中如有梅核梗阻，咯之不出，咽之不下的一種疾病，吞咽口水時感覺明顯，吞咽食物時反而無異常甚至緩解，檢查咽喉部或鄰近器官未見明顯器質性病變[1]。西醫認為此類患者多與胃食管反流病相關，臨床上除了表現咽喉有物阻塞感外，多伴有燒心、反酸、上腹脹、胸痛等癥狀。目前梅核氣病的發病率有逐年升高的趨勢，嚴重影響了患者的日常工作和生活質量。但西醫治療此病效果欠佳，而運用中醫藥治療尤其是運用經方治療該病，則取得滿意療效。現結合臨床，總結張仲景治療梅核氣辨治原則。

1 病因病機

張仲景《傷寒雜病論》中記載：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”唐代孫思邈《千金要方》中則有“治婦人胸滿，心下堅，咽中貼貼，如有炙肉的”描述。清代吳謙所著《醫宗金鑒》中記載：“咽中如有炙肉，胃中如有痰涎，如同炙肉，咯之不出，吞之不下。”可見歷代醫家對此病均有深刻認識，尤其是張仲景對該病的中醫病機、治療大法及具體用藥皆有詳細論述。張仲景認為該類病癥病位主要在脾胃，而與肝、肺、膽密切相關，多由飲食不節、情志不暢、外感六淫等因素引起，而核心病機是脾胃升降失和，胃氣不降，水寒土濕，痰濕填塞，濁氣上逆，血肉凝澀，結而不消，則咽中如有炙肉。臨床上梅核氣多夾腹脹、噯氣、反酸、燒心、呃逆、口苦、便溏等兼癥，而張仲景根據其創立的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，延伸出了多種有效治法。

2 治法方藥

2.1 溫陽化飲法 內因多脾胃素虛，外因進食寒涼，或者外感風寒，證見嘔吐反酸，咽喉有物，胸脅脹滿，時有脘痛腹鳴，氣撐至咽，頭暈乏力，納減便溏，口干不欲飲，舌淡，苔白膩，或者舌苔水滑欲滴，脈沉弦、沉細等。張仲景認為寒傷脾胃，脾胃陽虛，運化無力，水濕內生，胃失和降，水氣上沖，咽喉被水寒所痹塞而非痰氣之證，太陰濕土，喜燥惡濕，非溫不化，方用苓桂術甘湯加減，方中桂枝溫化水飲，平沖降逆，茯苓、白術健脾利水，寥寥幾味，效如桴鼓，寒水之氣從上而下，咽喉瞬間通暢。

2.2 鎮肝降胃法 張仲景非常重視肝胃關系，其所著《金匱要略》謂：“上工治未病，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾胃。”此類病患多由惱怒傷肝，情緒不暢引起，土虛木乘，證見情緒緊張焦慮，胸脘脹痛，脅肋板實，頻吐食物痰涎，噯氣頻作，口苦反酸，胸骨后燒心疼，舌紅苔黃膩，脈弦大有力，左關尤甚，仲景所謂肝郁氣滯，肝木克土，胃失和降，氣逆上沖咽喉之證。方用旋覆代赭湯加減，方中人參、甘草、大棗，補其中虛，半夏、生姜降逆胃氣，代赭石鎮肝降逆，旋覆花行其痰飲，綜上則肝瀉胃安，諸癥自解。

2.3 健脾理氣法 脾虛則生痰濕，脾不運化，脾氣下陷，胃氣自然不降，日久阻滯咽喉，此患多由飲食不節，多用抗生素等寒涼之藥，或進食油膩成膏粱之體，外觀見皮膚色白，肌肉松弛，大腹便便，此類患者主證可見上腹脹滿，進食后明顯，胃納減退，動則氣短乏力，大便溏滯不爽，舌淡苔薄，脈弦細等。脾失健運，胃氣上逆，中脘氣機阻滯，膽木不降，則咽部自然梗阻，故首當治以健脾理氣，仲景常用厚樸生姜半夏甘草人參湯，用半夏、生姜、甘草、人參溫中健脾，一味厚樸則理氣消脹，雖脈見木象，卻不疏木，張仲景經方之奇妙也。

2.4 滋肺瀉熱法 《素問·至真要大論》曰：“諸氣郁賁，皆屬于肺”，故醫圣創立四七湯以治療肺氣初郁，痰氣互結之梅核氣證，投之立效。然“肺為嬌臟，性喜柔潤”，臨床有長期使用半夏厚樸湯或者大量理氣藥而久之不愈的梅核氣患者，此乃傷肺陰之證。證見頭眩、口苦，咽痛紅腫，身軟，煩渴便燥，兩脅肋辣痛，舌紅苔少或者黃燥，脈沉數等。肺陰損傷，宣降無權，五臟失去“霧露之溉”，子盜母氣，胃陰灼傷，肺燥不斂，膽火上逆，胃氣不降，仲師麥門冬湯治之，方中麥冬滋肺潤胃，半夏降逆以降相火，從而升降復常，諸癥皆消，縱觀仲景所寫麥門冬湯提綱“火逆上氣，咽喉不利”，則知肺燥失斂之病。

2.5 平調寒熱法 平素熬夜傷陽，多食寒涼油膩，臨床多見脾胃虛寒，濕熱蘊結之證，也所謂寒熱錯雜表現。證見上腹痞塞，噯氣反酸，咽喉有異物，進食油膩或者生冷則大便泄瀉，口苦口臭，口中生瘡，舌紅苔黃膩，脈沉弦等。張仲景認為，寒傷脾陽，水濕內生，脾氣下陷，可見泄瀉等寒象，胃為陽土，受冷則不降，不降則生瘀熱，加之膽火上升，可見口苦、口臭、咽痛等熱象，故首當治以平調寒熱，升降脾胃，仲景用半夏瀉心湯，黃芩、黃連苦寒降逆，半夏、生姜辛溫散痞，降逆和胃，參、棗、草補中健脾，黨參、半夏可使脾氣升，胃氣降，而脾胃調和，升降自和，諸證緩解。

3 醫案舉隅

案1：張某，女性，32 歲，余杭人。2021 年6 月15日初診：患者自覺咽中有物阻塞1 年余，咯之不出，咽之不下，伴有胸脅滿悶，情緒焦慮，噯氣納差，大便易溏，口干，胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎，反流性食管炎A 級，予以抑酸、促動力等西藥治療無效，痛苦不堪，遂來就診。刻下：患者胃納一般，胃部怕冷，少言，舌苔白膩，脈緩。辨病：梅核氣；辨證：脾胃陽虛，水飲上逆。治以理氣化痰，溫脾除飲，投半夏厚樸湯合苓桂術甘湯。擬方：茯苓15g，桂枝10g，炒白術15g，炙甘草10g，制半夏10g，川樸15g，生姜12g，紫蘇梗15g，14 劑，1 天1 劑，水煎餐后溫服，1 天2 次。2021 年6 月29 日二診：患者服前藥后，諸癥緩解，咽喉異物堵塞減輕，胃納好轉，二便調暢，舌苔變薄，脈緩。效不更方，予以加薄荷5g 調理善后，囑其保持心情舒暢，禁忌生冷食物。

按：本例患者除咽喉堵塞，多伴有納差、便溏、怕冷及頭暈乏力等癥，舌淡白膩苔，脈沉緩，一派脾胃陽虛，運化無力，水飲內停中焦之象，導致胃氣不降，水飲上沖，故咽喉有物阻塞，遂投以苓桂術甘湯健脾溫陽化飲，方中白術、茯苓利水健脾；桂枝溫陽化飲，平沖降逆；生姜、半夏降逆胃氣，厚樸、蘇梗理氣消脹，和胃降逆。所用藥物寥寥幾味，辨證到位，諸藥合力，病癥解除。

案2：劉某，男性，28 歲，杭州人，浙江省腫瘤醫院檢驗科醫生。2021 年5 月15 日初診：因患者經常夜班熬夜疲勞，壓力大，近2 個月自覺有咽喉異物感，咳吐不出，且伴反酸、燒心、腹脹，大便時干時溏，當時自己醫院查胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，西醫予以抑酸、促動力護胃治療效果差，故來我中醫功能性胃腸病專科就診。刻診：咽中有物，燒心明顯，胸骨后略有疼痛，伴反酸噯氣，口干口苦，胃納尚可，舌苔薄白，左脈弦，右緩。辨病：梅核氣；辨證：肝氣犯胃，氣滯痰瘀。予以鎮肝降胃，健脾化痰，和胃降逆為治，投旋復代赭湯加減治療，擬方：旋覆花12g（包煎），代赭石15g，黨參、制半夏各10g，生姜、大棗各12g，炙甘草6g，烏賊骨15g，白及、蘇梗各10g，川樸、茯苓各15g，10 劑，1 天1 劑，水煎服，餐后溫服，1 天2 次。2021 年5 月25 日二診：病史同前，服藥后咽喉異物減輕，腹脹反酸均有明顯改善，已無明顯口干口苦。效不更方，該患者服藥1 個月余，癥狀明顯緩解，臨床治愈停藥。

按：本例因熬夜傷肝及精神因素為誘因而導致，其病因病機為肝氣郁結，肝氣犯胃，胃虛聚濕生痰，痰濕隨肝胃之氣上逆而發病。這類患者性格多緊張焦慮，辨證核心是脈診，尤其表現左關脈弦硬有力，而右脈緩，可放膽使用旋覆代赭石湯加味，方中君藥代赭石能鎮降肝胃之氣，其質重性降，擅治病勢上逆，最適合用于肝氣犯胃；參、棗、草、姜補中健脾，旋覆花、半夏、茯苓滌痰化飲，和胃降逆。而方中烏賊骨、白及，能斂瘡制酸，和胃止痛，保護胃黏膜，促進糜爛愈合，辨證精確，效如桴鼓。

案3：宋某，男性，45 歲，紹興人。2021 年5 月15日初診：患者素嗜酒，近6 個月初晨起有口中吐清水，噯氣反酸，繼則喉中有異物感，伴心下堵塞，易腸鳴下利，偶進食油膩或者生冷飲食，則下利頻繁，我院胃鏡提示反流性食管炎，胃炎伴糜爛，予以西醫抑酸、促動力及調節菌群治療，效果一般。刻下：望見其身形為高粱之體，晨起口苦明顯，心下痞塞，大便不成形，而舌紅苔白膩，脈沉弦。辨病：梅核氣；辨證：脾虛下陷，寒濕內生，胃氣不降，濕熱瘀阻。治宜溫中健脾，清熱利濕，寒熱平調，予以生姜瀉心湯合半夏厚樸湯加減，擬方：生姜12g，制半夏10g，黃連3g，黃芩10g，干姜、炙甘草各6g，黨參15g，大棗12g，川樸、茯苓、紫蘇梗各15g，吳茱萸2g，14 劑，1 日1 劑，水煎餐后溫服，1 天2 次。2021 年5 月29 日二診：患者服用上述中藥2 個月后，癥狀緩解明顯，故效不更方，繼服中藥2 個月左右，諸癥緩解，臨床治愈，予以停藥，囑其三餐定時，忌煙酒生冷，適當運動。

按：本案辨證核心為脾胃不和而水氣痞塞于心下，多表現為胃脘部堵塞，觸之柔軟，壓之無痛，其病機在于脾胃虛寒，運化無力，水濕內生，胃氣不降，不降則生郁熱，表現為咽喉阻塞，伴口苦口臭，舌苔黃膩或者舌紅苔白膩，脾氣下陷可見便溏下利，方中重用生姜，借助其辛散之力，補中消散水飲，而吳茱萸尤其擅長降逆下氣消脹，臨床凡見心下痞塞、噯氣，腸鳴便溏，一派寒熱錯雜之象，用瀉心湯諸法效果甚佳。

總之，張仲景治療梅核氣以脾胃為本，固護脾胃升降之常，在此基礎上注重溫胃、平肝、運脾、潤肺等法，我們應學習張仲景辨證論治之法則，有是證，用是方，有效指導臨床。