重視膿毒癥營(yíng)養(yǎng)治療

盧中秋 倪菁晶

膿毒癥是一種因微生物感染引起炎癥反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致器官損傷的綜合征，涉及炎癥的多種反應(yīng)，包括血管內(nèi)皮和微血管功能障礙、免疫調(diào)節(jié)失調(diào)以及細(xì)胞代謝重編程[1]。細(xì)胞和隨后的器官損傷是由復(fù)雜的相互作用引起的，包括內(nèi)皮細(xì)胞激活、凝血障礙、微循環(huán)紊亂、線粒體功能受損、細(xì)胞凋亡增強(qiáng)、腸道通透性增加以及葡萄糖和蛋白質(zhì)代謝改變等[2]。從病理生理學(xué)的角度來(lái)看，膿毒癥常被認(rèn)為是一種不斷發(fā)展的綜合征，從最初的全身性和高代謝性炎癥狀態(tài)發(fā)展到更持久的免疫抑制階段[3-4]。膿毒癥期間的代謝反應(yīng)嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，需要足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，因此，掌握正確的膿毒癥營(yíng)養(yǎng)支持策略對(duì)膿毒癥治療極為重要。本文旨在更新目前對(duì)膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的知識(shí)，為臨床上膿毒癥營(yíng)養(yǎng)支持治療提供思路。

1 膿毒癥人體代謝特點(diǎn)

在健康狀態(tài)下，人體的新陳代謝以同步分解代謝和合成代謝過(guò)程為特征，使細(xì)胞保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)。細(xì)胞能量的主要來(lái)源是有氧代謝的ATP，營(yíng)養(yǎng)需求主要通過(guò)營(yíng)養(yǎng)攝入來(lái)滿足，而不是通過(guò)內(nèi)源性脂肪和蛋白質(zhì)的分解代謝供給。然而這種代謝穩(wěn)態(tài)在膿毒癥中被嚴(yán)重破壞[5]。

膿毒癥急性期的特征是急性分解代謝和高代謝狀態(tài)，隨著碳水化合物、脂類(lèi)和蛋白質(zhì)儲(chǔ)存的分解，能量?jī)?chǔ)存被快速調(diào)動(dòng)。碳水化合物代謝改變是膿毒癥急性期代謝反應(yīng)的重要特征。膿毒癥期間，細(xì)胞對(duì)ATP的高需求加上線粒體功能障礙會(huì)超過(guò)細(xì)胞有氧糖酵解的能力，細(xì)胞就會(huì)轉(zhuǎn)向低效的厭氧代謝，血漿乳酸水平升高。組織通過(guò)快速轉(zhuǎn)化乳酸來(lái)利用葡萄糖，乳酸返回肝臟，作為葡萄糖的前體，在維持肝血流的情況下，前體濃度增加刺激糖異生。另外膿毒癥患者的肝糖原分解增加，造成膿毒癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖。此外，膿毒癥患者存在明顯的胰島素抵抗從而進(jìn)一步加劇高糖血癥[6]。膿毒癥中蛋白質(zhì)的代謝特點(diǎn)不像饑餓時(shí)身體試圖減少蛋白質(zhì)的消耗，其蛋白質(zhì)的合成和分解都明顯增加，骨骼肌中蛋白質(zhì)大量分解，氨基酸被內(nèi)臟組織加速吸收，一些氨基酸被用于合成急性期蛋白以幫助宿主防御，其他氨基酸被用于糖異生或者以肌酐、尿酸和氨的形式通過(guò)尿液排出體外。在未進(jìn)食的患者中，蛋白質(zhì)的分解速率超過(guò)了合成速率，造成負(fù)氮平衡[7-8]。最后，研究發(fā)現(xiàn)盡管膿毒癥中肝糖異生顯著增加，但患者的呼吸商接近0.7，表明其氧化底物主要是脂肪而不是碳水化合物。脂類(lèi)對(duì)于維持膿毒癥的氧化代謝相當(dāng)重要，膿毒癥對(duì)脂質(zhì)代謝的影響主要表現(xiàn)為游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）動(dòng)員增加，F(xiàn)FA血漿濃度升高導(dǎo)致肝臟對(duì)FFA的攝取增加，從而促進(jìn) TG 的合成和輸出[7，9]。

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活也對(duì)膿毒癥患者的代謝變化產(chǎn)生影響。膿毒癥患者患病過(guò)程中通常會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸導(dǎo)致皮質(zhì)醇釋放增加。腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等反調(diào)節(jié)激素的激增加速了膿毒癥患者大部分代謝反應(yīng)，導(dǎo)致糖異生的蛋白質(zhì)分解并造成過(guò)量的氮流失，從而以犧牲瘦體重為代價(jià)為患者提供能量。另外，膿毒癥患者腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)激活導(dǎo)致內(nèi)源性?xún)翰璺影返尼尫拧ＤI上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺的釋放增加大量營(yíng)養(yǎng)素的分解代謝，也被認(rèn)為是導(dǎo)致膿毒癥高代謝狀態(tài)的原因之一[10-11]。

宿主反應(yīng)的強(qiáng)度也可能隨著臨床病程的變化而變化。膿毒癥后期出現(xiàn)持續(xù)的蛋白質(zhì)分解代謝病理狀態(tài)，伴隨著肌肉質(zhì)量喪失、持續(xù)性器官衰竭、神經(jīng)肌肉無(wú)力、惡病質(zhì)、傷口愈合不良、反復(fù)感染和認(rèn)知能力下降，被定義為持續(xù)性炎癥-免疫抑制和分解代謝綜合征[12]。另外，盡管營(yíng)養(yǎng)需求增加，但膿毒癥患者往往不愿（由于厭食）或不能（由于腦病、呼吸衰竭需要機(jī)械通氣等）進(jìn)食，這同時(shí)導(dǎo)致肌肉的嚴(yán)重萎縮和恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。除非提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，否則患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)會(huì)迅速演變至能量不足，進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉萎縮和病情惡化。因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療有望改善臨床結(jié)果。

2 營(yíng)養(yǎng)支持策略

營(yíng)養(yǎng)支持是指通過(guò)腸內(nèi)、外途徑為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)素，包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素以滿足每日營(yíng)養(yǎng)需要。考慮到膿毒癥中顯著的代謝變化，營(yíng)養(yǎng)支持治療已被廣泛研究。營(yíng)養(yǎng)支持策略主要包括營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)、營(yíng)養(yǎng)支持途徑及營(yíng)養(yǎng)素選擇。

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī) 美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）與美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Endoenteral Nutrition，ASPEN）聯(lián)合指南推薦建議危重患者在復(fù)蘇完成且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，在確診為嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克后24～48 h內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[13]。2016年《膿毒癥與膿毒性休克國(guó)際處理指南》建議對(duì)于耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[14]。

盡管早期營(yíng)養(yǎng)支持（在入院或受傷48 h內(nèi)）缺乏使用和獲益的證據(jù)，但經(jīng)常被推薦用于ICU患者的治療。目前較多關(guān)于早期營(yíng)養(yǎng)與延遲營(yíng)養(yǎng)攝入的比較研究仍無(wú)法統(tǒng)一結(jié)果。Tian等[15]的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致危重患者死亡率和肺炎發(fā)生率顯著降低。而在近期的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧中，F(xiàn)uentes Padilla等[16]表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持之間似乎沒(méi)有明顯區(qū)別，無(wú)法確定在ICU住院的成年患者中使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否有任何潛在的臨床益處。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（European Society of Critical Care Medicine，ESICM）實(shí)踐指南中明確指出，不受控制的休克、不受控制的低氧血癥和酸中毒仍然是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證，如果休克未受控制，血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注未達(dá)到目標(biāo)的情況下，建議推遲對(duì)危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[17]。筆者認(rèn)為腸道耐受的膿毒癥患者應(yīng)早期開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，而膿毒癥休克患者因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)加重休克相關(guān)的臟器灌注不足及腸缺血壞死，因此推薦延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持途徑 營(yíng)養(yǎng)支持有兩種途徑，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指的是通過(guò)一根管子將營(yíng)養(yǎng)完全送入胃、十二指腸或空腸，這種方法適用于口服量不足但胃腸道功能良好的人群，是一種為膿毒癥等危重患者提供營(yíng)養(yǎng)的有效方法[18]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)除了可以提供所需營(yíng)養(yǎng)外，還可以提供各種非營(yíng)養(yǎng)的作用，包括維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，以及保持腸道微生物多樣性，防止細(xì)菌易位和應(yīng)激性潰瘍，同時(shí)刺激酶促過(guò)程，增強(qiáng)全身免疫反應(yīng)。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合生理性，為危重患者早期建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了理論依據(jù)[19]。在過(guò)去的10年中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被作為一種優(yōu)先的營(yíng)養(yǎng)支持方法，ESICM[17]和ASPEN/SCCM[13]聯(lián)合指南都推薦在成人危重患者入院后立即使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而不是腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案突出了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性，已被推薦并廣泛應(yīng)用。然而，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也不是沒(méi)有缺點(diǎn)，當(dāng)危重患者無(wú)法耐受腸道營(yíng)養(yǎng)，可能出現(xiàn)腹瀉、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)[20]，另外，在膿毒癥休克患者中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也可能通過(guò)給低灌注的腸道施加過(guò)多的消化負(fù)荷而增加腸缺血的風(fēng)險(xiǎn)[21]。當(dāng)臨床醫(yī)生僅僅依靠腸內(nèi)途徑給膿毒癥患者喂食時(shí)，所攝入的熱量往往達(dá)不到計(jì)算出的目標(biāo)，出現(xiàn)潛在的營(yíng)養(yǎng)不足。相比之下，腸外營(yíng)養(yǎng)可以更好地提供目標(biāo)熱量，較少出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，但也與更多的感染并發(fā)癥相關(guān)。同時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)繞過(guò)胃腸道和門(mén)靜脈系統(tǒng)，通過(guò)中央或外周靜脈導(dǎo)管為人體提供營(yíng)養(yǎng)，更易于管理[19]。

Reignier等[22]完成了迄今為止最大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)比較兩種途徑的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重患者的影響。這項(xiàng)涉及2 410例患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法并沒(méi)有降低死亡率或感染風(fēng)險(xiǎn)，但增加了消化并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Harvey等[23]也進(jìn)行了關(guān)于營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)成人危重患者預(yù)后影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者死亡率和感染并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)差異。這些結(jié)論挑戰(zhàn)了危重患者腸內(nèi)途徑優(yōu)于腸外途徑的普遍觀點(diǎn)。這些試驗(yàn)和薈萃分析表明，兩種營(yíng)養(yǎng)支持途徑對(duì)危重患者的死亡率沒(méi)有顯著差異。但與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)確實(shí)在降低感染發(fā)生率方面有良好的效果，卻顯著增加了胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此筆者認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)胃腸道功能和代謝情況選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，而不是簡(jiǎn)單地立即提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或?qū)⒛c外營(yíng)養(yǎng)視為有害。另一方面，根據(jù)ESICM[17]和ASPEN/SCCM[13]聯(lián)合指南推薦，筆者仍堅(jiān)持將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為危重患者的一線營(yíng)養(yǎng)支持選擇。

2.3 營(yíng)養(yǎng)素選擇

2.3.1 基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng) 膿毒癥期間最佳的熱量和蛋白質(zhì)攝入一直是一個(gè)激烈爭(zhēng)論的話題。危重患者熱量攝入是否應(yīng)與熱量消耗相匹配是目前爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。首先考慮到在膿毒癥急性期的早期階段（1～2 d），機(jī)體內(nèi)源性產(chǎn)生的葡萄糖可以提供50%～75%熱量消耗需求[24]，此外，其他前瞻性試驗(yàn)的結(jié)果表明，在ICU住院的前3天內(nèi)，對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者供應(yīng)熱量增加時(shí)感染發(fā)生率也隨之增加[25]。這些數(shù)據(jù)表明，應(yīng)該在膿毒癥的急性期早期（前24～96 h）減少熱量攝入。另外，盡管在膿毒癥的不同階段，患者蛋白質(zhì)損失嚴(yán)重，但是關(guān)于蛋白質(zhì)補(bǔ)充的劑量、時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)收益比在很大程度上還沒(méi)有被探索[26]。Koekkoek等[27]回顧性研究了低[＜0.8 g/（kg·d）]、中[0.8～1.2 g/（kg·d）]或高[＞1.2 g/（kg·d）]蛋白質(zhì)飲食對(duì)455例機(jī)械通氣至少7 d的成人危重患者的影響，總體而言，低蛋白組患者ICU病死率、住院病死率和6個(gè)月死亡率最高，但是前3～5天的高蛋白攝入也會(huì)增加長(zhǎng)期死亡率。因此，最佳的喂養(yǎng)策略可能是在早期ICU住院期間（第1～4天）提供15 kcal/（kg·d）的總能量需求，同時(shí)確保患者在ICU住院后盡早接受最佳的蛋白輸送[1.0 g/（kg·d）][28]。但是對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者[營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrition risk screening，NRS）2002≥5分或營(yíng)養(yǎng)評(píng)分（無(wú) IL-6水平）≥5分]，且不太可能有代謝儲(chǔ)備來(lái)產(chǎn)生內(nèi)源性能量需求的患者，ASPEN/SCCM指南建議在膿毒癥的初始階段提供10～20 kcal/h或500 kcal/d的營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)，并在24～48 h后，在耐受范圍內(nèi)提高到目標(biāo)能量需求的80%，同時(shí)盡早提供蛋白質(zhì)1.2～2 g/（kg·d）[13]。

隨著膿毒癥急性期的成功復(fù)蘇，患者病情穩(wěn)定，許多ICU患者的體重/BMI仍出現(xiàn)顯著下降，此外還有長(zhǎng)時(shí)間的高代謝和分解代謝狀態(tài)，此階段需要增加蛋白質(zhì)[1.2～2.0 g/（kg·d）]和熱量[25～30 kcal/（kg·d）]的攝取，以減少進(jìn)一步的瘦體重?fù)p失[29]。最后在膿毒癥患者出院后數(shù)月甚至數(shù)年，仍需要大量的熱量和蛋白質(zhì)輸送來(lái)恢復(fù)失去的瘦體重和改善生活質(zhì)量，此時(shí)可以通過(guò)高蛋白口服補(bǔ)充劑來(lái)獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)[熱量＞3 000 kcal/d，蛋白＞1.5 g/（kg·d）][28]。

2.3.2 其他營(yíng)養(yǎng)素 除了蛋白質(zhì)和熱量的需要外，在膿毒癥不同階段添加的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也值得引起關(guān)注。藥物營(yíng)養(yǎng)是指在基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)中添加具有特定有益作用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，旨在增強(qiáng)腸道黏膜和系統(tǒng)免疫防御機(jī)制，抑制疾病分解代謝階段過(guò)度的促炎癥反應(yīng)。藥物營(yíng)養(yǎng)成分主要有谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、硒和維生素C等。

2.3.2.1 谷氨酰胺 谷氨酰胺是腸上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞的必要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。谷氨酰胺能刺激核苷酸合成，保持中性粒細(xì)胞的殺菌作用，并增強(qiáng)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的增殖和分泌，同時(shí)維持腸道屏障功能，發(fā)揮抗氧化和細(xì)胞保護(hù)作用。一些強(qiáng)烈的免疫活動(dòng)或高分解代謝疾病，如燒傷、創(chuàng)傷和膿毒癥，會(huì)造成谷氨酰胺消耗增加和血漿谷氨酰胺濃度急劇下降，由此造成谷氨酰胺持續(xù)損失導(dǎo)致嚴(yán)重的免疫功能損害[30-31]。在一項(xiàng)大型多中心試驗(yàn)中同時(shí)腸內(nèi)和靜脈補(bǔ)充高劑量谷氨酰胺，結(jié)果表明，谷氨酰胺對(duì)感染并發(fā)癥和器官衰竭率無(wú)影響。相反，在接受谷氨酰胺治療的受試者中，其6個(gè)月和住院死亡率顯著升高。并且研究表明早期使用血管升壓藥物或腎功能衰竭（特別是沒(méi)有透析的患者）的膿毒癥患者不應(yīng)補(bǔ)充谷氨酰胺[32]。而兩項(xiàng)薈萃分析證實(shí)配合營(yíng)養(yǎng)支持給予腸外谷氨酰胺補(bǔ)充治療是安全的，降低了住院時(shí)間和死亡率，并改善了結(jié)果[33-34]。谷氨酰胺作為營(yíng)養(yǎng)支持的一個(gè)補(bǔ)充組成部分被認(rèn)為可以改善危重患者的預(yù)后。適當(dāng)劑量谷氨酰胺補(bǔ)充[＜0.35 g/（kg·d）]對(duì)非休克的腸外營(yíng)養(yǎng)患者仍然有益[35]。因此，筆者認(rèn)為膿毒癥患者可適當(dāng)腸外補(bǔ)充谷氨酰胺，而對(duì)于休克或嚴(yán)重肝腎功能不全的患者不建議使用。

2.3.2.2 ω-3脂肪酸 脂肪酸是一種重要的能量來(lái)源，并通過(guò)整合到細(xì)胞膜中來(lái)促進(jìn)細(xì)胞的物理特性。它們也是一些生物活性脂質(zhì)代謝產(chǎn)物的前體，如前列腺素。一項(xiàng)薈萃分析表明，靜脈注射以魚(yú)油為基礎(chǔ)的脂質(zhì)可以顯著減少危重疾病的感染[36]。魚(yú)油中含有ω-3脂肪酸，ω-3脂肪酸包括二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸和α亞麻酸，具有調(diào)節(jié)腸道微生物群組成，增加促分解介質(zhì)和抗炎因子產(chǎn)生，抑制NF-κB激活以及改變膜脂筏的作用，因此，ω-3脂肪酸可能通過(guò)改變腸道微生物群和增加抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生而起到對(duì)膿毒癥患者的保護(hù)作用[37]。有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充ω-3脂肪酸可以降低ICU膿毒癥患者的死亡率和感染率[38]，但另有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充ω-3脂肪酸對(duì)膿毒癥或膿毒癥休克沒(méi)有生存益處或減少感染并發(fā)癥的作用，但減少了ICU患者住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間[39]。富含ω-3脂肪酸的腸內(nèi)配方已用于急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷和膿毒癥患者，對(duì)住院時(shí)間、通氣時(shí)間甚至死亡率都有積極影響，ESPEN指南中認(rèn)為在營(yíng)養(yǎng)劑量范圍內(nèi)，可以給予富含ω-3脂肪酸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[40]。

2.3.2.3 硒 硒是硒蛋白的一種成分，具有抗氧化、抗炎和免疫調(diào)節(jié)功能。膿毒癥患者血漿硒濃度降低，并與中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能缺陷和抗氧化防御降低有關(guān)[41]。回顧性分析顯示補(bǔ)充硒對(duì)膿毒癥患者的死亡率有益[42-44]。一項(xiàng)薈萃分析回顧了13項(xiàng)比較靜脈注射硒和安慰劑治療膿毒癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果未能發(fā)現(xiàn)硒與其降低膿毒癥死亡率的關(guān)聯(lián)[45]。硒的治療效果可能與劑量、給藥途徑、與其他營(yíng)養(yǎng)素的結(jié)合以及研究的患者群體有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為硒對(duì)膿毒癥患者的療效仍需研究進(jìn)一步明確，硒不作為膿毒癥患者常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方式。

2.3.2.4 維生素C 維生素C通過(guò)抑制氧化應(yīng)激，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，維持體內(nèi)一氧化氮水平，具有重要的血管保護(hù)作用。維生素C也是內(nèi)源性去甲腎上腺素、腎上腺素和血管加壓素產(chǎn)生的重要輔助因子[46]。膿毒癥患者血清維生素C水平通常很低或檢測(cè)不到[47]。因此，較多臨床研究探討了靜脈補(bǔ)充維生素C對(duì)膿毒癥患者的影響。Marik等[48]的回顧性研究證明了其安全性，并提示補(bǔ)充維生素C可以降低膿毒癥患者死亡率，然而，關(guān)于維生素C對(duì)死亡率的影響，隨后也有研究提供了矛盾的結(jié)果[49]。因此，靜脈注射維生素C對(duì)膿毒癥患者死亡率的影響仍然缺乏一致的數(shù)據(jù)。但目前仍然認(rèn)為維生素C是未來(lái)改善臨床結(jié)果的一個(gè)有吸引力的干預(yù)手段。因此，筆者推薦膿毒癥患者可使用一定劑量維生素C治療，對(duì)于患有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏、腎功能不全、腎結(jié)石或草酸尿和兒科膿毒癥患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用高劑量維生素C。

3 營(yíng)養(yǎng)治療的評(píng)價(jià)體系

如上所述，膿毒癥營(yíng)養(yǎng)治療仍存在很多爭(zhēng)議，例如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)機(jī)、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)方式的選擇、不同階段蛋白質(zhì)和葡萄糖的補(bǔ)給量、其他氨基酸及微量元素的補(bǔ)充。因此，營(yíng)養(yǎng)治療的評(píng)價(jià)非常重要，通過(guò)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療具有重要的意義。然而目前膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的評(píng)價(jià)體系不完善，營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)目前主要有體格測(cè)量指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)檢測(cè)指標(biāo)。

3.1 體格測(cè)量指標(biāo) 根據(jù)2015年ESPEN的定義：營(yíng)養(yǎng)不良患者包括BMI＜18.5 kg/m2或非目的性體重丟失＞10%，或連續(xù)3個(gè)月體重丟失＞5%且包含如果年齡＜70 歲，BMI＜20 kg/m2或年齡＞70 歲，BMI＜22 kg/m2或非脂肪組織指數(shù)＜15（女）和17 kg/m2（男）[50]。對(duì)于膿毒癥患者，由于液體管理和瘦肉組織的快速消耗，體重和BMI都不能準(zhǔn)確反映營(yíng)養(yǎng)不良。瘦肉組織的減少目前也沒(méi)有精準(zhǔn)的檢測(cè)方法，可以通過(guò)超聲、CT、生物電阻抗甚至同位素測(cè)定。生物電阻抗分析是一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉的人體成分檢測(cè)方法，可重復(fù)性高，可以測(cè)定身體組成和未接受液體復(fù)蘇的患者的瘦體重。其他體格測(cè)量指標(biāo)如上臂圍、腹圍、臀圍、肱三頭肌皮褶厚度等，可反映機(jī)體脂肪儲(chǔ)備及其分布情況。

3.2 營(yíng)養(yǎng)學(xué)檢測(cè)指標(biāo) 蛋白水平如白蛋白和前白蛋白可幫助評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。白蛋白因半衰期長(zhǎng)，且白蛋白水平易受白蛋白輸注、脫水、毛細(xì)血管滲漏、創(chuàng)傷、肝臟疾病等影響，故不是反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的良好指標(biāo)，但對(duì)急性營(yíng)養(yǎng)不良具有早期診斷價(jià)值，能及時(shí)反映腸外營(yíng)養(yǎng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)[51]。近年來(lái)，很多研究表明示CRP與患者營(yíng)養(yǎng)狀況存在相關(guān)性[52-53]。在急性應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，肝臟優(yōu)先合成CRP而減少合成白蛋白、前白蛋白，CRP水平越高，白蛋白、前白蛋白水平越低，患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差。其他實(shí)驗(yàn)室檢查如Hb、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、遲發(fā)性超敏反應(yīng)試驗(yàn)，可協(xié)助營(yíng)養(yǎng)不良診斷和監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)，但由于影響因素較多，不作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估特異性指標(biāo)。氮平衡可反映機(jī)體蛋白質(zhì)合成與分解代謝情況，是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況可靠指標(biāo)，但在臨床實(shí)踐中可操作性不強(qiáng)。

4 小結(jié)

膿毒癥的特點(diǎn)是早期大量分解代謝、瘦體重?fù)p失和持續(xù)數(shù)月的高代謝狀態(tài)。膿毒癥代謝反應(yīng)導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)存的蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪迅速分解，伴有胰島素抵抗的高血糖、嚴(yán)重的負(fù)氮平衡以及蛋白質(zhì)從骨骼肌轉(zhuǎn)移到內(nèi)臟組織。感染引發(fā)了一個(gè)復(fù)雜的相互交織的反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)，在過(guò)度炎癥和免疫抑制引起細(xì)胞代謝改變和器官功能障礙的背景下，膿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，須確保在正確的時(shí)間給患者提供正確的營(yíng)養(yǎng)支持。這篇述評(píng)的目的是為膿毒癥的營(yíng)養(yǎng)治療提供一個(gè)概述和實(shí)際的建議。理想情況下，營(yíng)養(yǎng)攝入應(yīng)根據(jù)患者的需要，并基于對(duì)能量和蛋白質(zhì)需求的仔細(xì)評(píng)估，為患者接受最佳的熱量和蛋白質(zhì)治療，并補(bǔ)充足夠劑量的免疫佐劑、維生素和微量元素。總之，為了優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持，需要準(zhǔn)確評(píng)估患者在住院期間及出院后的需求，并結(jié)合生理學(xué)在膿毒癥中采用有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，并隨著疾病的發(fā)展而改變，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，提供“個(gè)性化”營(yíng)養(yǎng)需求。