TB-IGRA陽性感染性肉芽腫一例

陳祚璽 趙 晴 周桂芝 張福仁

1山東大學齊魯醫學院，山東濟南，250012；2山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院(山東省皮膚病醫院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟南，250022

海分枝桿菌為人類感染的條件致病菌，目前感染人體的報道越來越多[1]，但由于感染部位載菌量很低，細菌培養獲得陽性結果困難，亟待通過其他檢測方法輔助診斷。我們診治一例有海魚刺傷史且TB-IGRA陽性的感染性肉芽腫患者，報道如下。

臨床資料患者，男，62歲。因右手紅斑、結節5個月就診。5個月前患者右手中指遠端指節被海魚刺傷，當時皮膚有破損，無明顯出血，未做特殊處理。4個月前于刺傷處出現紅腫、結節，中心有白色膿點，局部皮溫升高，伴輕微疼痛，遂至當地衛生室輸抗生素治療，具體藥物不詳，皮損部分消退。3個月前患處再次出現紅腫、結節，疼痛明顯，后逐漸發展至右手中指近端指節、右手拇指、右手背及肘部伸側。患者無咳嗽、咳痰、發熱、盜汗、體重減輕等不適，否認結核病史及接觸史，否認長期服藥史，否認腫瘤等病史。

體格檢查：系統檢查未見異常。皮膚科檢查：右手中指、拇指伸側多個結節，上覆鱗屑，周圍有紅斑，中指近端指節可見黑色縫合線(圖1);右手背可見綠豆大淡紅色圓形結節，質地稍硬，有壓痛;右前臂伸側可觸及兩處黃豆大皮下結節，質地同前，皮損基本沿淋巴管呈線狀分布，皮損面積占體表面積<10%。

圖1 右手中指、拇指伸側可見多個綠豆至蠶豆大結節，周圍有紅斑，上覆鱗屑，手背可見一綠豆大淡紅色圓形結節，境界不清楚 圖2 2a:表皮角化過度、角化不全、棘層增厚(HE，×40)；2b：真皮內中性粒細胞、淋巴細胞、組織細胞、巨細胞浸潤(HE，×200)

實驗室檢查：血常規、肝腎功、凝血功能、血沉正常，組織DNA行結核分枝桿菌qPCR、非典型分枝桿菌qPCR皆為陰性，TB-IGRA檢測示結核感染T細胞陽性，結核感染T細胞γ干擾素(T-N)3.07 IU/mL(正常值參考范圍≤0.35 IU/mL)。組織病理示：(右手中指)表皮角化過度、角化不全、棘層增厚，真皮內中性粒細胞、淋巴細胞、組織細胞、巨細胞浸潤(圖2)，考慮感染性肉芽腫，PAS染色：未見菌絲孢子，抗酸染色：抗酸菌陰性。組織行細菌培養未生長出海分枝桿菌。

影像學檢查：胸部X線片無異常。

診斷：感染性肉芽腫。

治療：利福平0.45 g口服每日1次，克拉霉素0.5 g口服每日1次。治療1個半月后電話隨訪，皮損較前明顯減小，無新發皮損，但未痊愈。

討論海分枝桿菌是一種光照下生長緩慢的非典型分枝桿菌，主要分布在水及水生生物中，多數感染者有相關接觸史，常見感染部位為上肢，典型臨床表現是結節、斑塊沿肢體淋巴管引流方向形成類似孢子絲菌病樣線狀排列，組織病理學表現呈感染性肉芽腫表現[1]。由于海分枝桿菌感染人體后，皮損部位載菌量很低，故微生物檢查不易出現陽性結果，常導致診斷困難[2]。

TB-IGRA檢測的原理是機體內被結核桿菌抗原致敏的效應T細胞在體外受到由結核桿菌RD1區編碼的ESAT-6、CFP-10特異性抗原刺激后，分泌大量IFN-γ，通過對IFN-γ進行檢測來反映結核感染情況[3]。卡介苗不含上述抗原，故TB-IGRA檢測結果不受卡介苗接種狀態的影響[4]。然而，由于海分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等極少數非典型分枝桿菌的RD1區與結核分枝桿菌同源，可引起交叉反應，也能夠誘導IFN-γ的產生，引起TB-IGRA檢測陽性結果，故在不具有結核分枝桿菌感染證據的情況下，結合病史、臨床表現等，TB-IGRA檢測陽性可提示相關非結核分枝桿菌如海分枝桿菌感染[5-9]。

本例患者為老年男性，既往體健，發病前右手中指遠端指節被海魚刺傷，隨后于該部位出現皮疹，并逐步沿淋巴管發展至右手拇指、右手背及肘部伸側，皮損整體分布大致呈線狀，發病經過及臨床表現典型。組織病理學證實為感染性肉芽腫且PAS染色未見菌絲孢子。患者無咳嗽、咳痰，無發熱、盜汗、體重減輕等結核中毒癥狀，既往無結核病史及接觸史，且胸部X線片無異常，皮損組織行結核分枝桿菌qPCR檢測陰性，以上皆不支持結核診斷。患者TB-IGRA檢測呈陽性結果，結合上述情況，應考慮為海分枝桿菌感染引起。綜合其發病過程、臨床特征、組織病理表現、TB-IGRA檢測陽性，患者應考慮診斷為海分枝桿菌感染性肉芽腫。按照海分枝桿菌感染性肉芽腫常規方案治療，獲得優異療效，進一步印證了我們診斷的正確性。該患者皮損組織非典型分枝桿菌qPCR陰性，組織行細菌培養未生長出海分枝桿菌，可能與就診前系統應用抗生素有關。本病例提示臨床醫生接診類似患者時，可考慮將TB-IGRA檢測作為診斷海分枝桿菌感染的輔助手段，有利于該病的早期診斷和治療。