糖尿病患者全子宮切除術后胰島素使用過量致死研究

尚萬兵，王變，袁皓月，孟文靜，李琳琳，樊愛英*

（1.新鄉醫學院法醫學院，河南 新鄉 453003；2.新鄉醫學院司法鑒定中心，河南 新鄉 453003）

隨著生活質量的提高和生活習慣的改變，糖尿病發病率呈逐年上升趨勢，以35～50 歲患者為多。糖尿病患者一般臨床表現為多飲、多食、消瘦[1]，多采用藥物進行治療。胰島素為糖尿病治療的常用藥物，其通過結合血液中的葡萄糖分子，然后將葡萄糖分子帶到肝臟肌肉其他各個組織中為人體供應能量，或轉化為糖原，使葡萄糖含量水平降低[2]。胰島素一般分為速效胰島素和長效胰島素，其中速效胰島素需要在餐前進行皮下注射，長效胰島素一般作為基礎胰島素使用。胰島素不同的注射時機對于血糖的效果不同，一般多于早餐前注射、睡前注射。但胰島素過量可發生低血糖等不良反應，若治療不及時，嚴重者會導致死亡[3]。本文報道1 例糖尿病患者全子宮切除術后胰島素使用過量致死的案例，通過分析患者死亡的過程及檢查的結果為臨床提供參考依據，現報道如下。

1 病例報道

1.1 一般資料

患者，女性，45 歲，由于“月經量增多2 年余”入住某縣中心醫院，初步診斷為子宮腺肌癥并腺肌瘤、重度貧血、2 型糖尿病。入院后給予輸血糾正貧血、控制血糖等對癥治療，入院第3 天在腰麻下行“全子宮切除術”，手術順利。入院第4 天凌晨6：00 左右出現意識不清，血糖較低測不出，給予葡萄糖靜推、輸液擴容糾正休克等搶救治療，生命體征仍不穩定，搶救無效死亡。

1.2 輔助檢查及結果

1.2.1 尸表檢驗

發育正常；尸斑暗紅色，指壓不褪色；頜部、頸部、四肢等各大關節尸僵形成強；雙眼球結膜黃染、水腫、瞼結膜充血，面部腫脹；腹部膨隆，下腹部敷料在位，無浸染，局部有一橫行10.5 cm手術切口，外縫線在位，縫合3 針；會陰部位水腫，尿管在位。右側肘窩、右手背各有一注射針眼，雙手指甲床輕度發紺。余未見明顯異常。

1.2.2 解剖檢驗

雙側顳肌筋膜下斑片狀出血；舌根及氣管黏膜斑片狀出血。胸腹部皮下組織間隙水腫，雙側胸腔內均有約300 ml 淡黃色清亮液體；心外膜點狀出血，冠狀動脈左前降支孤立性粥樣斑塊。腹腔內有約1 500 ml 淡黃色清亮液體，胃壁、肝臟、胰腺、腎臟及腸管表面散在點片狀出血灶。子宮缺如，術區縫合良好，卵巢及系膜組織出血。余未見明顯異常。

1.2.3 組織病理學檢驗

腦淤血、水腫；心臟乳頭肌腱索灶性纖維化；肺臟肺組織淤血，散在灶片狀肺泡內出血，部分支氣管壁可見少量中性粒細胞浸潤；肝臟被膜下出血，肝竇明顯擴張淤血，彌漫性肝細胞壞死，并有部分自溶；腎臟部分入球小動脈玻璃樣變，腎小管自溶；胰腺自溶，部分胰島細胞數量減少，胰島內可見玻璃樣變；脾臟脾竇淤血，部分脾小動脈玻璃樣變；胃壁和腸壁黏膜層淤血、灶性出血；卵巢組織出血。診斷：各臟器被膜下出血，實質內淤血，腎臟小動脈、脾臟小動脈硬化，胰島玻璃樣變，子宮切除術后。

1.2.4 毒物分析

采取患者心血，采用液相色譜-質譜連用分析，未檢出患者心血中有殺鼠劑、殺蟲劑除草劑、毒品、合成藥物等常見毒物。

2 討論

2.1 低血糖及其臨床表現

當成年人空腹血糖低于2.8 mmol/L 可確診為低血糖。而糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L 即低血糖范疇[4]。低血糖是一組多種病因引起的以靜脈血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低，臨床上以交感神經興奮和腦細胞缺氧為主要特點的綜合征。低血糖的臨床癥狀受血糖下降程度、發生速度、發作頻率及患者年齡等因素影響。血糖下降越低，其癥狀越嚴重；血糖下降速度越快，交感神經癥狀越明顯，但速度越慢，腦功能障礙的癥狀越明顯；低血糖反復發作，對低血糖的反應能力越來越低；年齡越大，對低血糖的交感神經反應越不佳[5]。另外，患者是否合并自主神經病變及是否合并使用某些藥物（如β 受體阻滯劑）等，都會影響低血糖患者的臨床表現[6]。而低血糖患者的臨床表現一方面是由于交感神經和腎上腺髓質釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等，導致患者出現出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等表現[7]；另一方面，由于中樞神經、尤其是腦細胞缺乏葡萄糖能量供應而出現功能紊亂癥狀，一般初期表現為精神不集中、思維和言語遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動、易怒等精神癥狀，嚴重時出現暈厥、昏迷甚至死亡[8]。

2.2 子宮切除術及其適應證

子宮肌瘤屬于女性子宮中的一種較為多見的良性腫瘤，主要是因子宮平滑肌細胞增生導致，其中少量的纖維結締組織構成了支持組織。同時，由于肌瘤所在部位不同，主要有宮體肌瘤和宮頸肌瘤兩種，患者表現出的癥狀和肌瘤部位、大小、性質等有關，一般30～50 歲、肥胖女性是該疾病的高發人群。子宮切除術在婦科手術中使用較多，可以通過對患者病變的性質、部位、大小、年齡不同進行分類，然后采取部分切除、次全切除、全切除、次廣泛切除和廣泛切除等不同手術方式。手術進行的部位可以在腹部、經腹腔鏡和經陰道等[9]。子宮切除術的適應證包括子宮良性腫瘤、子宮惡性腫瘤、嚴重的功能失調性子宮出血，經保守治療無效者、子宮內膜不典型增生、子宮腺肌病、子宮內膜異位癥等，藥物治療無效者、卵巢或輸卵管惡性腫瘤、子宮脫垂、子宮翻出、子宮破裂等不需要或不能保留子宮者[10]。

2.3 案例治療過程及檢查結果分析

本案例中被診斷為“糖尿病”患者，病史9 年，藥物治療效果不詳，因確診“子宮腺肌癥并腺肌瘤，宮頸囊腫”入院，臨床給予控制血糖后，在腰麻下行“全子宮切除術”，術程順利，術后意識清楚、生命體征平穩，預防感染、輸注胰島素注射液等對癥支持藥物應用。術后2 h 患者出現意識不清、血糖測不出，急給予3 次高糖靜推后血糖逐漸恢復，但血壓較低（70/53 mmHg），血紅蛋白較低（57.00 g/L），緊急輸血糾正貧血。轉入ICU 后患者呈嗜睡狀態，室性早搏，血壓偏低，呼吸急促，無尿。生化、凝血功能檢查提示出現肝功能衰竭、凝血功能障礙、DIC。后搶救無效死亡。經醫生詢問方知，術后禁食水期間家屬曾自行給予注射長效胰島素14 U。

系統尸體解剖檢驗見被鑒定人子宮切除術區縫合良好，腹腔內為淡紅色清亮液體，未見明顯出血等手術并發癥，組織病理學檢驗未檢見腦、心臟、肺臟、肝臟、腎臟、胃腸等器官嚴重基礎病變，結合患者病情發展經過、臨床表現（意識不清、血糖測不出、血壓下降、休克、DIC、谷丙轉氨酶3 220.3 U/L 等）及救治過程，考慮患者出現的意識障礙、休克、DIC 及后續出現的多器官功能衰竭應為嚴重低血糖所引發。術后禁食水期間家屬自行給予注射長效胰島素14 U 是引發患者低血糖的根本原因。

2.4 疾病教育的作用

患者及其家屬在對疾病不了解的情況下，會出現焦慮、緊張等負面情緒，甚至有時會為了加快疾病好轉，擅自加大用藥劑量，這樣不利于患者疾病的治療，會帶來嚴重的不良反應，甚至會導致患者死亡[11]。因此，需要為患者及其家屬加強疾病教育，可以為患者講解疾病原由、治療方法、使用藥物的最佳劑量、不良反應、注意事項等，提高患者的用藥配合度、治療依從性，同時可以為患者定期推送相關藥物的文章，讓患者加深對于藥物使用的方法、注意事項，加快患者病情的好轉[12]。

2.5 小結

胰島素過量致死的認定在法醫學領域是一個亟待解決的難題，盡管很多學者從分子生物學領域開展研究，探索特征性病理學改變及尋找有診斷價值的分子標志物，但在實際檢案中很難得以應用，應立足于法醫病理檢驗所見，結合病史資料，詳細了解既往史及診療史，綜合分析判斷。隨著社會的快速發展，人民生活水平的提高，一些基礎慢性疾病逐步年輕化，譬如高血壓、冠心病，糖尿病等，其病因復雜、病程遷延，不僅在臨床診療過程中，且在疾病教育更應引起患者及其家屬的高度重視，提高其對疾病及相關并發癥的認知水平，增加用藥依從性等，最終達到合理的疾病控制目標。