過敏性紫癜與腎損害、感染之間關系的研究進展

盧 儉

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院兒科，廣西 桂林 541000）

過敏性紫癜（HSP）是由多種因素引起的非血小板減少性出血性疾病，亦被稱作亨特- 許蘭綜合征。作為一種微血管變態反應性疾病，其可能會嚴重損傷腎臟。學齡期兒童是此病的好發群體。此病根據導致相應靶器官受損后引起的癥狀表現可分為單純皮膚紫癜型、腎型、關節型及腹型，其中腎型HSP 會對患者的生活質量產生嚴重的影響（其中出現持續性腎臟損傷者約占15%，病情向腎衰竭進展者約占8%）[1]。近年來，越來越多的研究表明，在HSP 發病的過程中，病原微生物感染起著重要的作用。有學者認為，小兒HSP 可能與某種致敏原引起的變態反應有關[2-3]，但目前臨床上尚未完全明確其具體發生機制。幽門螺桿菌（Hp）、肺炎支原體（MP）感染與HSP 的關系為當前的研究熱點。細菌或病毒在宿主體內產生的抗體可持續存在并蓄積于腎臟上皮細胞中，繼而可引起腎損傷。為更深入地探討HSP 與腎損害、感染的關系及指導臨床更好地治療此病，筆者在萬方、中國知網等數據庫中查閱了大量的相關資料，現綜述如下。

1 HSP 與腎損傷關系的研究

吳軍等[4]在其研究中選取118 例HSP 患者，分析了HSP 腎損傷的獨立影響因素，結果顯示皮疹持續時間、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、血小板計數（PLT）及纖維蛋白原（FIB）的水平均為HSP 腎損傷的獨立影響因素。對于上述指標，臨床上在治療HSP 時需重點關注。Zeng C 等[5]的研究結果顯示，西藏高原地區兒童HSP 的發生率與平原地區存在差異。陳長見等[6]的研究結果顯示，HSP 患兒腎損傷的發生率為33.33%，引起HSP 腎損傷的獨立危險因素主要包括消化道出血癥狀、年齡≥6 歲、皮疹持續時間≥4 周、皮疹反復發作次數≥3 次、血漿FIB 水平過高及外周血PLT 水平過高。這與李艷[7]、劉麗君[8]的研究結論一致。人體血液中PLT 的水平一般處于恒定狀態，這不僅可為血管與內皮組織提供保護并促使其修復，同時可保證凝血與止血功能，防止動脈粥樣硬化等病理現象的出現。但HSP 患者的體內會大量釋放相關炎性因子與免疫復合物，損傷血管內皮后會使皮下膠原等結構顯露出來，增加血管內皮下組織與血管性血友病因子（vWF）的黏附力，引起vWF 的分子構型變化，激活PLT 活化反應（如聚集與分泌反應等），增強血小板活力并提高其分泌水平，引起血液高凝及毛細血管中微血栓的生成，進而可損傷腎功能。腎小球聚集激活可在促中性粒細胞分泌血管活性胺與帶正電蛋白分子及脫顆粒的作用下提高腎小球濾過屏障的通透性，沉淀大量免疫復合物，損傷腎小球免疫功能。而腎臟受損會提高FIB 水平，引起血液高凝并損傷腎小球系膜。機體形成新月體后可導致腎損害程度的加劇，引起惡性循環。IgA、IgM 水平異常均為引發腎損傷的獨立危險因素。有研究指出，IgA、IgM 水平的異常可能與致敏性因素引起的T 淋巴細胞功能紊亂有關。B 淋巴細胞大量克隆活化可提高血清IgA 的水平，使腎小血管等全身小血管壁沉積大量以IgA 為主的免疫復合物，引起腎損傷。HSP 患者體內T 淋巴細胞表達水平的升高、B 淋巴細胞增殖量的增大均可加快IgM 的合成與活化，使腎小血管壁出現大量的免疫復合物附著，從而可誘發腎損傷。有研究指出，變態型血管反應可誘發血管炎，激活相應補體，并引起大量免疫復合物的沉積，進而可引起腎間質與腎小球的炎癥反應，誘發腎損傷。阮小霞等[9]重點探討了HSP 患兒血清高遷移率族蛋白B1（HMGB1）表達的臨床意義，發現HSP患兒HMGB1 的表達水平明顯高于非腎臟受累患兒，HMGB1 于存在各型血尿及蛋白尿患兒體內的表達水平均較高。這提示，HMGB1 可參與到HSP急性炎癥反應的發生發展中，且其表達水平與HSP 腎損害密切相關。這可能是因為，HMGB1 會誘導機體生成白細胞介素6 與腫瘤壞死因子-α，從而可介導內皮炎癥反應的產生，加劇臟器與皮膚損傷。有研究發現，HSP 患者外周血單核細胞的上清液會對臍靜脈內皮細胞的凋亡進行誘導，抑制HMGB1 則可使上述凋亡過程受阻。甘草酸可通過直接結合HMGB1 對HMGB1 的趨化進行抑制，增加細胞的有絲分裂活動。胡君偉等[10]探討了HSP 患兒凝血纖溶系統變化與腎損害的關聯，結果發現HSP 腎損害患兒會出現纖維蛋白降解產物、D- 二聚體、纖維蛋白原（Fbg）水平明顯升高的情況，且其上述指標的水平與β2- 微球蛋白的水平呈正相關。這提示，HSP 患兒出現的纖溶、凝血功能紊亂與其腎損害密切相關。

2 HSP 與感染關系的研究

楊祎等[11]研究發現，EB 病毒、MP 及Hp 等引起的感染均可導致HSP 患兒腎損害的加重，且可在引起免疫應答失衡后誘導生成大量促炎因子，導致腎組織血管內皮功能受損，故而建議將EB病毒、MP 及Hp 等病原體感染作為HSP 患兒（特別是存在腎臟損傷的患兒）的常規檢測項目。其中Hp 為單極多鞭毛狀革蘭陰性菌，普遍存在于大自然中，人體的感染率高達40% ～70%。Hp可在胃黏膜深層長期寄居，引起慢性全身免疫反應，而胃腸道Hp 感染是引發腹型HSP 的危險因素之一。黃文暉等[12]選取64 例HSP 患兒與64例健康兒童進行研究發現，HSP 組患兒Hp 的感染率（65.6%）明顯高于健康組兒童Hp 的感染率（39.1%）。可見，Hp 感染與HSP 的發生密切相關。這可能是因為，機體感染Hp 后血氧自由基、炎性因子的水平會顯著升高，從而可損傷血管內皮功能，導致機體持續存在血管內皮炎癥反應，最終可誘發HSP。梅昭均等[13]選取97 例HSP 患兒探討了MP 感染與HSP 腎損傷的相關性，結果發現其MP-IgM 的陽性率為55.67%，腎損傷的發生率為61.11%，其腎損傷的情況與其MP 感染情況密切相關。張燕等[14]也探討了MP 感染與兒童HSP的關系，發現HSP 組患兒MP 的感染率為39.3%，而健康組兒童MP 的感染率為10.0% ；且MP 感染組患兒腎臟損害的發生率為54.5%。可見，MP 感染與兒童HSP 的發生密切相關。這可能是因為，MP 感染會削弱機體的細胞免疫功能，抑制T 淋巴細胞的活化功能，引起免疫炎癥反應，從而可促進HSP 的發生發展。朱由瑾等[15]選取200 例HSP 患兒與100 例健康兒童探討細菌感染與HSP的相關性，結果顯示HSP 患兒會出現IgM 水平明顯升高、IgG 水平明顯下降的情況，腎型HSP 患兒乙型溶血性鏈球菌的感染率為40.00%，腹型HSP 患兒金黃色葡萄球菌的感染率為27.5%。可見，HSP 的發生與細菌感染密切相關。除上述病原體外，A 組β 溶血性鏈球菌、結核桿菌、沙門菌、柯薩奇病毒、輪狀病毒等也都會增加HSP 的發生風險。臨床醫生應高度重視感染與HSP 的關系，且應根據感染病原體制定科學合理的治療方案，以最大限度地控制疾病進展，減輕患者的腎損害，改善其預后。

3 小結

HSP 的誘發因素較多，如疫苗接種、冷刺激、感染、藥物、花粉、腸道寄生蟲、食物及化學因素等。隨著臨床檢驗技術的不斷進步與對HSP 認識的不斷深入，研究者對感染因素在HSP 發生發展中所起到的作用逐漸達成了共識。感染不僅會增加HSP 的發生風險，還會加快該病的進展，導致機體腎損害的加重，從而可嚴重影響患者的預后。因此，對于HSP 患者，臨床上應密切監測其腎功能相關指標，全面檢測其病原體感染指標，重點關注其皮疹持續時間、血小板計數（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、IgA、IgM 的水平等相關指標，并及時對其進行有針對性的治療，以最大限度地控制其病情，改善其預后。