新生兒急性呼吸窘迫綜合征的治療進展

黃敏活

（平果市婦幼保健院，廣西 百色，531499）

急性呼吸窘迫綜合征是一種肺部急性炎癥性疾病，臨床特征主要表現為低氧血癥及雙肺浸潤性陰影，其發病機制為肺部炎性細胞浸潤造成肺泡上皮細胞及肺泡毛細血管內皮細胞損傷，肺泡上皮屏障破壞后增加肺泡血管內皮滲透性，目前臨床并無明確病因，因此治療難度較大[1]。新生兒多在出生4～12h內出現急性呼吸窘迫綜合征，由于新生兒急性呼吸窘迫綜合征多合并臨床其他圍生期疾病，因此相較于其他年齡段的急性呼吸窘迫綜合征，新生兒急性呼吸窘迫綜合征癥狀及病情更為嚴重，臨床治療難度更大，目前有效治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征，降低臨床病死率已經成為臨床研究重難點之一。通過臨床學者的不斷研究[2]，將糾正缺氧、降低肺動脈高壓、治療原發病為主要治療原則，并通過對新生兒急性呼吸窘迫綜合征發病因素、臨床表現等進行分析，將呼吸支持、肺表面活性物質替代、體外膜肺氧合治療、營養支持及液體管理等對癥治療及綜合治療措施運用至臨床治療中。本文現針對新生兒急性呼吸窘迫綜合征的治療進展進行分析，主要綜述內容如下。

1.呼吸支持

1.1 肺保護性通氣策略 根據相關報道顯示[3]，機械通氣雖是治療急性呼吸窘迫綜合征最有效的方式，能夠盡快糾正患者缺氧狀態，改善器官生理功能，但由于新生兒急性呼吸窘迫綜合征肺部病變存在不均一性，此時采用機械通氣進行治療可造成呼吸機所致肺損傷，為降低呼吸機所致肺損傷發生率，針對新生兒急性呼吸窘迫綜合征患者應給予肺保護性通氣策略。肺保護性通氣策略以避免肺過度擴張、避免或盡量減少周期性的開閉肺泡為原則，在采用機械通氣改善低氧血癥的同時，降低或避免機械通氣導致的肺損傷及對循環功能的抑制，從而降低患兒病死率，常見方式包括定壓通氣及允許性高碳酸血癥。臨床學者將肺保護性通氣策略應用于新生兒急性呼吸窘迫綜合征治療中發現[4]，應將通氣潮氣量設置在≦生理潮氣量范圍內，因此針對不同呼吸系統順應性的患者，潮氣量設置也有所不同，呼吸系統順應性較好的患者潮氣量應設置為5～8ml/kg，呼吸系統順應性較差的患兒潮氣量應設置為3～6ml/kg。但根據臨床相關研究顯示[5]，盡管采用肺保護性通氣策略進行治療，但發生呼吸機所致肺損傷的風險仍較高，因此臨床提出了“超”保護性肺通氣策略。

1.2 “超”保護性肺通氣策略 “超”保護性肺通氣策略主要包括超小潮氣量通氣（≦4ml/kg，一般維持在2～4ml/kg）、平臺壓≦20～25cmH2O、高呼氣末正壓維持肺復張等，通過進一步降低氣道壓、防止氣壓傷，起到減少呼吸機所致肺損傷發生風險的作用，具有良好的肺保護效應。但臨床學者在應用中發現[6]，“超”保護性肺通氣策略在保護肺部的同時，受到極低潮氣量的影響，可誘發高呼吸頻率通氣、呼吸性酸中毒、高呼氣末正壓通氣等，而通過體外膜肺氧合可解決“超”保護性肺通氣策略治療中的二氧化碳潴留及其衍生問題。

2.體外膜肺氧合治療

體外膜肺氧合治療多被應用于采用肺保護性通氣策略及“超”保護性肺通氣策略治療無效后的患兒，是目前臨床所應用的最高等級支持技術。體外膜肺氧合治療的核心部分是膜肺和血泵，及人工肺和人工心臟，通過提供給患兒持續的體外呼吸與循環，起到維持患兒生命的作用，可實現重度急性呼吸窘迫綜合征超保護性機械通氣，支持患者早期自主呼吸，同時能夠降低肺通氣需求，為肺部提供休息時間，從而便于肺功能恢復。根據相關報道顯示[7]，體外膜肺氧合治療在胎糞吸入綜合征、新生兒肺動脈高壓、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒敗血癥方面的成功率分別為94%、77%、84%及73%，表明體外膜肺氧合治療在新生兒急性呼吸窘迫綜合征治療中具有重要意義。

3.肺表面活性物質替代

肺表面活性物質是一種由肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌的多功能物質，可降低肺泡表面張力，在維持肺泡結構穩定的同時減少肺泡內及肺間質組織液生成，從而起到預防肺水腫的作用，對維持正常呼吸功能具有重要意義。目前臨床常見的天然型肺表面活性物質主要包括固爾蘇及珂立蘇兩種，固爾蘇為豬肺表面活性物質，珂立蘇為牛肺表面活性物質。鄧忠紅等人經過研究發現[8]，固爾蘇聯合輔助通氣治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征具有顯著效果，且安全性較高，死亡率及并發癥發生率僅為12%，能夠有效改善患者臨床癥狀及體征，促進患兒康復。同時有資料指出[9]，將固爾蘇與珂立蘇聯合應用于新生兒急性呼吸窘迫綜合征治療中，可有效降低氣胸、肺炎、肺出血及動脈導管未閉等并發癥發生率，同時能夠縮短患兒治療時間，促進康復，有效改善平均氣道壓、血氣指標及氧合指數。

4.營養支持及液體管理

4.1 營養支持 營養支持是一項重要的生命支持手段，主要指在患者無法正常攝入飲食或獲取不足的情況下，通過腸內、腸外等途徑為患者提供或補充維持人體所需的營養素，在保護臟器、減少并發癥、控制感染及促進機體康復等方面具有重要作用，目前臨床較為常見的營養支持方式為腸內營養、腸外營養。根據新生兒重癥監護中心的研究顯示[10]，早期建立少量腸內營養聯合腸外營養，在有利于腸道菌群建立的同時還能滿足患兒生理代謝需要，具備增強腸道耐受性、維持腸道功能及減少胃腸道并發癥的原因。

4.2 液體管理 新生兒呼吸窘迫綜合征在臨床早期治療時需采用大量液體復蘇，起到預防及減少高通透性肺水腫發生的作用，但在為患兒進行液體復蘇治療時需注意既能提供末梢器官灌注又不增加肺水腫的風險，同時液體超負荷會造成患兒病情惡化，因此如何解決液體超負荷是液體管理的關鍵。通過分析相關研究發現[11]，早期液體復蘇治療與新生兒呼吸窘迫綜合征發病機制之間存在一定的關系，因此限制性液體管理能夠減少患兒呼吸機使用時間及住院時間。

5.小結

目前臨床為提高新生兒急性呼吸窘迫綜合征治愈率，降低病死率進行了多項研究，并將其中部分治療方法應用于臨床，且獲得了顯著療效，是新生兒急性呼吸窘迫綜合征治療史上一大進展。本文對此進行分析發現，臨床常見治療方式為機械通氣，其中體外膜肺氧合治療優于“超”保護性肺通氣策略及肺保護性通氣策略，但其僅適用于僅“超”保護性肺通氣策略及肺保護性通氣策略治療無效的患兒，因此臨床可針對不同患兒的病情進行評估，從而選擇合適的治療方式。同時也可通過肺表面活性物質替代治療來起到治愈效果，目前臨床常見的為固爾蘇及珂立蘇，這兩種肺表面活性物質主要來源于豬、牛肺表面，但隨著醫療技術不斷進展，臨床可從不同動物機體內提取出肺表面活性物質，為臨床治療提供更多選擇，而在患兒治療中，營養支持及液體管理是不可忽視的一部分，在為患兒提供充足營養的同時能夠促進其康復。