剖宮產切口部妊娠治療進展

卿桂英

（灌陽縣婦幼保健院，廣西 桂林，541600）

剖宮產切口部妊娠具體指的是，孕期階段妊娠胚胎的著床位置，在前次剖宮產手術后留下的子宮瘢痕處[1]。目前臨床對導致其發(fā)病的主要機制，仍然不是完全清楚，大部分學者在研究后認為，其發(fā)病是由于多種因素的影響，對子宮內膜及肌層造成一定的損傷，使子宮下段前壁肌層的延展性受到破壞，該位置的瘢痕病灶，會有微小管道及裂隙存在，在受精之后，受精卵運動到該位置，可以通過內膜浸潤到子宮肌層當中，進而形成瘢痕妊娠病變[2]。

本文主要從診斷、治療等方面出發(fā)，對剖宮產切口部妊娠治療的進展情況實施綜述。

1 診斷

剖宮產切口部妊娠在發(fā)病的早期階段，患者不會有特異性的癥狀表現，故臨床在對該病進行診斷的時候，多數會結合病史實施檢查。經陰道超聲是目前臨床診斷該疾病的首選方法。該類病變的在超聲下的特征性表現，主要包括以下幾個方面：①宮腔和子宮頸管內部較為空虛，沒有觀察到孕囊的存在[3]；②孕囊在子宮前壁下段肌層的位置著床，部分孕囊內部能夠觀察到胎芽或胎心的搏動[4]；③子宮前壁肌層的連續(xù)性發(fā)生中斷，孕囊與膀胱間的子宮肌層厚度明顯變薄，甚至完全消失；④彩色多普勒血流顯像結果顯示，孕囊周邊存在著高速低阻血流信號[5]。通常情況下，在孕早期階段，實施超聲檢查，基本能夠確診，部分通過超聲檢查沒有能夠確診的患者，可以進一步接受MRI檢查。血清人絨毛膜促性腺激素水平的高低，在該疾病的診斷過程中沒有任何的特異性，但屬于治療效果評價的一項重要指標[6]。

2 治療

2.1 期待治療 對早期胚胎死亡，或胚胎停育的剖宮產切口部妊娠，可以考慮實施期待治療，否則不推薦實施期待治療（1B級）。選擇期待治療和繼續(xù)切口部妊娠者，在妊娠34周左右，建議以剖宮產手術的方式終止妊娠。治療的實施往往與子宮動靜脈畸形的產生具有一定的關系[7]。

2.2 藥物治療 藥物治療指的是，在患者的局部或全身應用具有殺胚左右的藥物，在局部或囊內通過注射方式給予氨甲蝶呤，是目前臨床對該病進行藥物治療的首選方法，但關于該藥局部注射的最佳劑量，仍然沒有一個統一的標準，從1-50mg/kg不等[8]。米非司酮、氯化鉀、高滲糖、天花粉等也可以用于該項指標。

2.3 手術治療 清宮術：單純銳性刮宮，不建議作為剖宮產切口部妊娠的治療方法，在沒有任何輔助治療措施的前提下，單純實施擴宮和刮宮操作，出血、穿孔等風險事件發(fā)生的可能性會明顯提高，但在超聲技術引導下負壓抽吸術，治療效果較為理想，且基本不會產生并發(fā)癥[9]。清宮術的手術方式相對較為簡便，治療所需費用較為低廉，手術對患者機體造成的損害程度輕，術后恢復速度快。但由于滋養(yǎng)層細胞、絨毛組織植入子宮肌層，甚至穿透宮前壁漿膜層侵入到膀胱等因素的影響，在清宮操作之后，會有瘢痕缺陷加重、憩室形成、前壁破裂、大出血、膀胱損傷等情況發(fā)生，急診通過剖腹的方式進行探查，如果由于清宮不全，而導致出現殘留，則需要再次實施手術[10]。宮腔鏡手術：除Ⅲ型剖宮產切口部妊娠外，藥物或清宮術治療均以失敗告終、內生型病變、妊娠物向宮腔進行生長、病情表現較為穩(wěn)定、孕周不足7周的剖宮產切口部妊娠的患者，均可以考慮通過宮腔鏡手術方式進行治療[11]。通過宮腔鏡，能夠對孕囊著床部位進行準確的觀察，吸引瘢痕位置的妊娠囊，手術操作時間會明顯縮短，在直視條件下進行操作，可以充分避免大出血、子宮穿孔、宮內組織殘留等情況的發(fā)生，達到有效止血的效果，宮腔鏡聯合超聲技術在治療過程中應用，能使治療更有效、安全、徹底[12]。腹腔鏡手術：近年來腹腔鏡在剖宮產切口部妊娠治療過程中被廣泛應用，對于妊娠組織向腹腔或膀胱凸出或生長、病灶血流動力學指標相對穩(wěn)定、子宮前壁漿膜層瘢痕組織厚度相對較薄、血流狀態(tài)較為豐富的剖宮產切口部妊娠患者，以腹腔鏡手術方式治療，具有較大優(yōu)勢[13]。經陰道瘢痕妊娠病灶切除術：陰式手術過程中，需要對宮頸前唇進行下拉，經陰道進行操作，將黏膜切開，分離間隙、上推膀胱、剪開腹膜，隨后進入到腹腔當中，在妊娠包塊突出最為明顯的位置進行切開，將包塊內部的妊娠囊快速吸出[14]。經腹手術：對于Ⅱ、Ⅲ型剖宮產切口部妊娠患者，尤其Ⅲ型當中的包塊型病變患者，子宮瘢痕位置肌層厚度菲薄、病灶血流信號狀態(tài)豐富、有明確的生育要求、病情表現緊急、無法通過腔鏡手術進行治療的時候，通常建議采用開腹手術方式進行治療。子宮瘢痕位置極薄的瘢痕組織物，需要盡最大可能切除，從而確保切口在被縫合之后，上下緣位置的肌層組織能夠達到完美愈合狀態(tài)。由于創(chuàng)傷大、子宮肌層延續(xù)性受到破壞的可能性大、出血量多、手術操作所需時間長、費用昂貴等幾大缺點的影響，開腹手術通常不作為剖宮產切口部妊娠治療首選[15]。子宮切除術：通常不推薦，將該術式作為剖宮產切口部妊娠治療的常規(guī)方式，除非有大出血、沒有生育要求的時候，為了能夠更好的挽救患者的生命，選擇該方式治療[16]。

2.4 輔助治療 子宮動脈栓塞術：該項手術可以使瘢痕病灶減小，并控制周圍的血液供應，使栓塞后病灶的出血明顯減少，對于病情程度危重的大出血者，能夠達到迅速止血、保留子宮的目的，該術式聯合其他方式，可以對剖宮產切口部妊娠進行更好的處理[17]。超聲引導下導管球囊術：在并發(fā)出血的剖宮產切口部妊娠治療，或需要預防出血的時候，需要在超聲技術的引導下，置入Foley導管，該項治療患者的耐受性和有效性較為理想[18]。

2.5 聯合治療 由于剖宮產切口部妊娠的病理表現及預后較為特殊且復雜，根據患者情況，通常會選擇兩種或多種方式治療，以氨甲蝶呤聯合清宮術、氨甲蝶呤聯合子宮動脈栓塞術、氨甲蝶呤聯合宮（腹）腔鏡、子宮動脈栓塞聯合清宮術、子宮動脈栓塞聯合宮（腹）腔鏡等方案在臨床上最為常見[19、20]。