高齡患者髖關節置換術后認知功能障礙的麻醉因素及圍術期麻醉管理研究進展

羅瀅

（忻城縣人民醫院，廣西 來賓，546200）

隨著我國老年化社會的趨勢不斷加快，同時因老年群體普遍存在運動協調能力下降以及骨質疏松等原因發生跌倒，進一步造成髖部骨折，故臨床開展髖關節置換術治療的患者例數不斷增多，而術后認知障礙作為臨床髖關節置換術的老年患者術后常見并發癥之一，主要指術前認知功能正常患者，在通過手術麻醉后，出現一種以認知功能不全為主的并發癥[1]。臨床目前尚未完全掌握認知障礙的發病機制與原因，絕大多數患者是通過多種因素相互作用下引起，主要包括麻醉、時間、手術類型、術前用藥、基礎疾病、年齡等因素[2]。認知障礙同樣能夠在一定程度上增加臨床治療與護理工作的難度，給社會以及患者家庭帶來不必要的經濟與精神負擔[3]。故臨床積極探究髖關節置換術的老年患者術后發生認知障礙的原因以及管理措施極為很重要，能夠對臨床實踐工作具有一定的指導意義。

1 影響因素

術后認知障礙在臨床中屬于一種具有波動性且可逆的急性認知功能紊亂綜合征，臨床時常表現為人格改變、記憶學習能力損害、精神錯亂以及焦慮，其中記憶力減退是術后認知障礙的核心表現與癥狀[4]。高齡作用臨床目前公認的引起認知障礙發生的危險因素至[5]。因絕大多數高齡患者對手術應激以及麻醉的耐受較差，圍術期極易出現不同程度的血壓波動。髖關節置換術術后誘發認知障礙風險增加，一般與手術過程中長期制動體位引起微血栓的局灶性腦梗死有關。此外，研究表明[6-7]，髖關節置換術因手術過程中不便采用止血帶，導致治療期間需要采取控制性降壓，以此避免或減少出血，確保術野清晰，但該操作可造成重要臟器灌注不足而增加認知障礙發生的風險。認知障礙的發生因素較多，目前臨床將諸多的危險因素分為促發因素與易感因素，促發因素主要包括手術以及麻醉等因素，而易感因素分為個人史以及合并癥、高齡等，上述因素均有利于早期識別與干預認知障礙的高危患者[8]。臨床常見的其他影響因素同時還包括睡眠剝奪、應激性睡眠障礙、住院時間、術后疼痛、炎癥反應、抗膽堿藥、認知功能缺陷、教育水平低等[9]。

2 檢測與診斷

臨床目前尚未統一診斷認知障礙的標準，一般通過神經心理測試加以診斷，臨床目前較為常用的便是蒙特利爾認知評估量表與簡易智力狀態檢測量表[10]。簡易智力狀態檢測量表能夠快速檢測患者的注意力以及記憶力、定向力，以此反映其認知功能狀態[11]。相關學者認為[12]，患者術后所測分值若≥術前2分，便可將其診斷為術后認知障礙。蒙特利爾認知評估量表與簡易智力狀態檢測量表相比，其靈敏性更高，通過定向力、極易以及語言等十一個指標，能夠在認知障礙前期全面識別患者術后認知變化，但在特異度對比中要低于簡易智力狀態檢測量表，且反復多次進行測試，可對測試結果產生一定影響[13]。臨床認為應當將兩種量表應用于篩查認知障礙工作中，以此提高臨床篩查特異度[14]。

3 圍術期麻醉管理

3.1 麻醉方式 臨床關于椎管內麻醉和全身麻醉對認知障礙的影響存在各自觀點[15]。研究認為[16]，椎管內與全身麻醉相比，更加能夠縮短患者語言表達時間與睜眼時間，對患者短期精神狀態以及認知功能影響較小，認知障礙發生率概率較低。另有研究認為[17]，全身麻醉是導致術后早期發生認知障礙的重要危險因素，與椎管內麻醉相比，無法提供較好的神經功能學結果。但有研究表明[18]，骨科手術采用椎管麻醉或全身麻醉，患者術后發生認知障礙概率無明顯差異。全身麻醉聯合神經阻滯實施與髖關節置換術中，能夠有效減少藥物應用劑量，術后鎮痛效果顯著，可降低老齡患者發生認知障礙的風險。隨著臨床超聲技術的廣泛應用于不斷發展，外周神經阻滯技術因具有并發癥少且操作便捷、鎮痛效果良好等特點，逐漸應用于術后鎮痛中[19]。

3.2 麻醉藥物 丙泊酚作為臨床常用的麻醉藥物，具有作用時間短且起效迅速的特點，蘇醒時間較短，在持續輸注的情況下無其他嚴重不適癥狀[20]。臨床實踐證實[21]，丙泊酚可對全面患者術中所產生的炎性介質進行抑制，與吸入麻醉藥物相比，丙泊酚應用于老年髖關節置換術患者術后誘發認知障礙概率較低。故丙泊酚是臨床作為麻醉老年患者較為理想的藥物。依托咪酯屬于短效麻醉藥物中的一種非巴比妥酸酯類麻醉劑，具有不良反應較少、誘導平穩且起效較快等特點，較為適用于心臟儲備較差以及冠心病患者。研究證實[22]，依托咪酯能夠短暫的抑制腎上腺皮質功能，以此減少認知功能的受損商都，減輕手術應激反應。

3.3 圍術期鎮痛 麻醉醫師應當根據多模式鎮痛制度在患者圍術期各個階段采用多模式聯合治療，如術后鎮痛以及超前鎮痛等，并采用藥物以及非藥物等多種手段，以及合理應用鎮痛強度不等的藥物，如區域神經阻滯以及靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛等[23]。積極開展圍術期鎮痛能夠有效幫助患者減少疼痛刺激次，抑制炎癥反應，降低患者發生認知障礙概率。研究認為[24-25]，氟比洛芬酯能夠良好抑制外周以及中樞環氧化酶，避免產生前列腺素，降低痛覺過敏，同時能夠在一定程度上抑制白細胞介素6 的釋放，以此減輕手術創傷帶來的組織水腫與炎癥反應，能夠持久保持鎮痛效果。

4 小結

隨著臨床醫學技術發展，諸多骨折的老年患者均可通過手術治療來改善相關臨床癥狀，但與此同時，認知障礙作為大多數老年患者的常見并發癥，不僅增加治療費用，同時可進一步延長住院，給患者心理以及身體帶來巨大負擔。故及時采取有效干預措施，減少與預防認知障礙發生尤為重要。高齡因素雖作為認知障礙的重要誘發因素，但臨床忍讓無法忽視麻醉藥物以及麻醉方法、管理等因素對認知障礙帶來的影響。臨床通過明確麻醉與認知障礙的關系，能夠有效減少與預防認知障礙發生，進一步提高患者術后生活質量，促進其病情恢復。