手術(shù)室壓瘡預(yù)防及護(hù)理新進(jìn)展

沈浩萍

（欽州市第二人民醫(yī)院，廣西 欽州，535000）

壓瘡是指局部皮膚和（或）皮下組織的局限性損傷，往往出現(xiàn)于骨突處，是剪切力或壓力綜合作用結(jié)果[1]。正常人群機(jī)體毛細(xì)血管動(dòng)脈端壓力約為4.26kPa，若局部受壓超過上述壓力，且持續(xù)時(shí)間＞2h，即會(huì)導(dǎo)致局部皮膚、纖維結(jié)締組織、脂肪及肌細(xì)胞等出現(xiàn)不可逆的缺血樣改變，最終導(dǎo)致壓瘡形成[2]。近年來，隨著各種精細(xì)且復(fù)雜手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)時(shí)間明顯延長、強(qiáng)制體位等問題逐漸凸顯，造成壓瘡風(fēng)險(xiǎn)顯著提升，手術(shù)患者已成為院內(nèi)壓瘡高發(fā)人群。為此，手術(shù)室壓瘡管理與預(yù)防措施逐漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本文就近年來手術(shù)室壓瘡預(yù)防及護(hù)理措施相關(guān)研究進(jìn)行整合，綜述如下。

1 手術(shù)室壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.1 患者自身因素 有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[3]，手術(shù)患者中＞70 歲的患者壓瘡發(fā)生率相對較高，其可能是由于老年患者皮膚彈性低、松弛、皮下脂肪萎縮，組織再生能力減弱等因素而致；體型較胖的患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)高于消瘦者，其是因較胖的患者垂直壓力較大，易出現(xiàn)組織拉傷及壓瘡，但過度消瘦或體質(zhì)較差的患者，因皮下脂肪保護(hù)薄弱，也會(huì)增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)患者自身疾病因素也會(huì)壓瘡的重要影響因素，血流閉塞、氧供降低、反應(yīng)性充血延遲等均是加大壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的生理機(jī)制；此外，有學(xué)者指出[4]，心理因素也會(huì)影響壓瘡的發(fā)生，患者心情壓抑、情緒波動(dòng)較大會(huì)引發(fā)淋巴管堵塞，引發(fā)無氧代謝物聚集性損傷，加重意識(shí)障礙，增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 手術(shù)因素 （1）麻醉：術(shù)中麻醉作用及肌肉松弛等因素引發(fā)動(dòng)脈血壓低于外界壓力，受壓部位血液循環(huán)受阻，從而造成組織缺血壞死[5]。全身麻醉的患者生理反應(yīng)緩慢，組織及神經(jīng)受壓及牽拉力大于代償程度，會(huì)進(jìn)一步增加損傷；（2）手術(shù)類型：有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[6]，神經(jīng)外科類、心臟類、脊柱外科類、肝臟類及血管類手術(shù)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)相較于其他科室明顯提升。骨科大手術(shù)壓瘡發(fā)生率為10～12%，而心臟類手術(shù)發(fā)生率高達(dá)15～18%；（3）手術(shù)時(shí)間：壓瘡的發(fā)生率會(huì)隨著手術(shù)時(shí)間的延長而增加，在長時(shí)間固定手術(shù)體位狀況下，極易出現(xiàn)局部組織低灌注或缺血，導(dǎo)致表皮溫度降低，增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。鐘奕等人[7]研究顯示，側(cè)臥位和手術(shù)時(shí)間過長都是術(shù)中壓瘡形成的危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間＞2.5h 是壓瘡的高危因素，手術(shù)時(shí)間＞4h 的患者，其壓瘡發(fā)生率高達(dá)20%，且隨著時(shí)間延長壓瘡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。（4）低體溫：術(shù)中低體溫的患者，其機(jī)體會(huì)關(guān)閉外周循環(huán)，造成受壓區(qū)域血供減低，引發(fā)組織缺血缺氧增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

2 手術(shù)室壓瘡預(yù)防及護(hù)理措施

2.1 術(shù)前干預(yù) （1）心理干預(yù)：于術(shù)前1d 由手術(shù)護(hù)理人員對患者進(jìn)行探視，掌握患者的基礎(chǔ)信息，了解其心理特點(diǎn)、心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，緩解其不良情緒，促使其維持平穩(wěn)、積極的心態(tài)面對手術(shù)；（2）術(shù)前評估：使用有效的壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表對患者進(jìn)行全面的評估，內(nèi)容包含：麻醉方式、年齡、麻醉方式、營養(yǎng)狀況、手術(shù)體位及時(shí)間、著力點(diǎn)皮膚狀況等。針對高危人群制定針對性干預(yù)方案。

2.3 術(shù)中干預(yù) （1）手術(shù)體位：以人體力學(xué)原理為基礎(chǔ)，在保障手術(shù)操作的前提下，協(xié)助患者選取適宜的體位，維持良好的呼吸功能、循環(huán)功能，避免對患者進(jìn)行拉、拖、推等動(dòng)作。針對需使用約束帶的患者，調(diào)節(jié)合適的松緊程度，在受壓部位使用軟墊。術(shù)中可適當(dāng)調(diào)整體位，盡可能分散手術(shù)體位下的重力作用及受壓部位的壓力，降低局部組織損傷；（2）使用體位墊：充分掌握患者手術(shù)類型、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間，選擇適宜的手術(shù)床與床墊。現(xiàn)如今，以泡沫墊、海綿墊最為常見。蔣琪霞等人[8]研究顯示，凝膠海綿、翻身預(yù)防均能有效預(yù)防重癥患者壓瘡發(fā)生,壓瘡發(fā)生率均較低.凝膠海綿墊結(jié)合4h 翻身1 次減壓方案可提高重癥患者預(yù)防壓瘡效果和舒適度。壓瘡的關(guān)鍵在于降低術(shù)中局部剪切力、壓力，使用軟墊能有效分散局部壓力，起到預(yù)防壓瘡的目的；（3）合理使用壓瘡貼：針對壓瘡高危人群，若需接受耗時(shí)較長的手術(shù)，可在受壓部位適當(dāng)使用液體敷料、水膠體敷料等，從而達(dá)到改善局部循環(huán)、提升皮膚抵抗力、保持營養(yǎng)狀況等作用。王月等人[9]研究顯示，需要特殊體位手術(shù)治療的老年患者使用水膠體敷料貼的效果更好，壓瘡發(fā)生率較低，皮膚受損情況較輕。歐陽淑怡等人[10]研究發(fā)現(xiàn)，使用泡沫敷料聯(lián)合下墊式充氣暖風(fēng)毯在低體重嬰幼兒體外循環(huán)手術(shù)中預(yù)防壓瘡的效果良好，可進(jìn)一步降低壓瘡前期癥狀的發(fā)生率。壓瘡貼能有效規(guī)避壓瘡形成的高危因素，對局部組織起到保護(hù)作用。

2.4 術(shù)后干預(yù) 強(qiáng)化營養(yǎng)支持，皮膚由蛋白質(zhì)組成，血漿白蛋白參與皮膚屏障作用與免疫作用，低蛋白血癥患者會(huì)出現(xiàn)皮膚抵抗力降低等狀況。為此，體質(zhì)量較低、低蛋白血癥、能量攝入不足均是壓瘡的危險(xiǎn)因素。在護(hù)理過程中需叮囑患者多進(jìn)食高蛋白的食物，有利于改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，提升皮膚抵抗力，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

手術(shù)治療過程中多種因素可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，也對手術(shù)室護(hù)理工作提出更高的需求，合理評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理干預(yù)逐漸被納入手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。為此，要求護(hù)理人員掌握壓瘡的發(fā)生機(jī)制，具有早期識(shí)別、評估高危因素的能力，結(jié)合評估結(jié)果制定針對性護(hù)理方案，規(guī)范患者壓瘡評估流程，建立完善手術(shù)室壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理措施，形成預(yù)防手術(shù)室壓瘡的安全護(hù)理行為模式。