糖尿病患者的胃為什么會“癱瘓”

■張 默

糖尿病胃輕癱又稱糖尿病胃麻痹，是繼發于糖尿病以胃自主神經功能紊亂而引起的胃動力低下為特點的臨床綜合征。它是糖尿病胃腸自主神經病變常見的癥狀。據統計，20%～40%的糖尿病患者伴有不同程度的胃輕癱，其多發生于糖尿病病史較長、血糖控制欠佳的糖友。

糖尿病引起的胃輕癱有一定的特點，其中女性患病率高于男性。2 型糖尿病患者癥狀出現通常晚于1 型糖尿病患者或者特發性胃輕癱患者（即原發性胃輕癱）。

胃輕癱的主要癥狀包括飽腹感、惡心、嘔吐、上腹部疼痛和體重減輕等。隨著病程的延長，癥狀會逐漸加重，約33%的特發性及糖尿病性胃輕癱出現周期性發作。1 型糖尿病胃輕癱被診斷前，平均癥狀持續時間為6 年，而2 型糖尿病患者為4年。與特發性胃輕癱相比，糖尿病患者的嘔吐癥狀更為嚴重，而特發性胃輕癱患者的早期飽腹感和餐后飽脹更明顯。

糖尿病胃輕癱的病因

糖尿病胃輕癱患者消化間期移行性復合運動缺乏，餐后近端胃的張力減弱，胃的容受性舒張功能下降，胃竇收縮頻率、振幅下降，幽門張力增高，胃竇、幽門、十二指腸運動失調，使胃排空延遲。胃電圖觀察到糖尿病胃輕癱患者胃電振幅降低和節律紊亂，發病原因與以下幾個方面有關。

血糖升高 高血糖可使糖尿病患者進餐后胃排空延遲，尤其進固體餐的胃半排空時間明顯延長。血糖從正常水平低限升至高限即可對胃排空造成影響，血糖水平升高使胃排空速率下降。

自主神經病變 長期高血糖可誘發自主神經功能紊亂，使支配胃腸的神經受累，胃張力降低，胃蠕動減慢，而引起胃排空延遲或胃-幽門-十二指腸動力異常，主要表現為迷走神經損害。

胃腸激素分泌異常 糖尿病患者一般胰高血糖素水平增高，該激素具有抑制胃蠕動、減弱胃收縮的能力。高血糖又使腸抑胃肽的分泌進一步減弱，使胃張力低下，胃排空延遲。胃輕癱患者有多種胃腸激素如胃動素、胰高血糖素、生長抑素的分泌異常。胃腸激素以神經遞質和內分泌激素的方式參與胃腸道運動的調節，它們的分泌異常使胃的運動異常。

食管肌肉收縮異常 糖尿病患者迷走神經功能紊亂，影響食管肌肉的收縮和食管排空緩慢。

胃酸缺乏 糖尿病患者常伴有免疫缺陷，可引起胃酸缺乏，殺滅胃內細菌不力，易引起胃部感染、發炎，影響胃的消化功能。

微血管病變 糖尿病微血管病變使胃黏膜血流量明顯降低，推測胃黏膜微循環灌注不良也可能是造成胃輕癱的原因之一。

胃細胞內因子異常 糖尿病患者胃細胞內因子減少，引起維生素B12不足，進一步致使神經功能失調，促使嘔吐，以致出現營養性貧血。

糖尿病胃輕癱臨床常用的檢查方法有：1.胃排空測定。使用核素法，用99mTc 和113mIn 分別標記固體食物和液體食物，測定各個時間的胃排空率及計數胃半排空時間（T50）。此法準確，是目前判定胃排空狀態的標準。2.胃內壓測定。3.胃電圖（EGG）。4.不透X 線標志物透視檢查，更廣泛用于糖尿病胃輕癱的早期診斷。5.鋇餐X 線造影、鋇牛排試驗、放射性同位素胃排空掃描。

糖尿病胃輕癱的治療干預

胃輕癱的發生與高血糖相關，此外糖尿病自主神經病變和腸神經肌肉炎癥和損傷也與之相關。國際糖尿病聯盟數據表明，三分之二的糖尿病患者存在消化道癥狀，且糖尿病性胃腸病的臨床癥狀缺乏特異性，臨床診斷比較困難，會引起誤診、漏診。因此，應關注糖尿病患者的胃腸道并發癥，并給予干預。

控制血糖

高血糖是引起糖尿性胃輕癱的一個重要因素，胃排空延遲使食物排空受阻，影響餐后血糖，導致血糖水平起伏，形成惡性反饋。因此，積極控制血糖是治療中極為重要的一環，CGM（連續血糖監測）及給予胰島素依賴患者胰島素泵治療有利于嚴格的血糖管理。

不過需要注意的是，胃排空延遲在2 型糖尿病可產生有益效果，因為它會推遲餐后高血糖峰值。然而，在接受糖尿病胰島素治療的患者中，這種延遲可能導致餐后早期低血糖發作。

常用的消化道系統藥物治療

促胃動力藥 這是目前主要的治療方式，臨床多使用多巴胺受體拮抗劑、5-羥色胺4 受體激動劑及胃動素受體激動劑。甲氧氯普胺、多潘立酮是多巴胺受體拮抗劑，可促進胃排空，緩解惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，作為首選。但甲氧氯普胺有中樞神經系統副作用，多潘立酮會引起心律失常，使用時應謹慎。紅霉素是胃動素受體及膽堿受體激動劑，可改善胃排空，但由于胃動素受體的下調，治療2 周后會產生快速耐受，且許多藥物會干擾紅霉素代謝，增加紅霉素血漿濃度，增加室性心律失常和猝死的風險。

便秘治療 糖尿病胃輕癱患者可因胃排空延遲或障礙引起便秘不適，普盧卡必利可改善結腸運動，縮短結腸轉運時間，增加自發排便。

腹痛治療 內臟疼痛定位不明確，故糖尿病性胃腸病患者腹痛定位不明，且疼痛常與胃腸道功能障礙引起的惡心、嘔吐、便秘相關。功能性胃腸病患者及慢性疼痛可引起抑郁、焦慮等精神疾病，抗抑郁藥可用于鎮痛治療，如三環類抗抑郁藥有鎮痛和神經調節的功能。另外，加巴噴丁等抗驚厥藥也可治療腹痛。

其他治療方式

內鏡治療 幽門痙攣是部分糖尿病性胃輕癱患者胃排空延遲的重要原因，因此開發了一系列針對幽門痙攣的治療方式：內鏡下注射肉毒桿菌毒素A；經幽門支架置入；G-POEM（內鏡下幽門括約肌切開術）。

營養支持 治療胃輕癱的首要目標是維持水、電解質平衡，因此營養支持、控制血糖以及補充水、電解質和營養物質是首選療法。患者應根據營養師的建議，少量多次攝入低脂、低纖維食物。脂肪可減慢胃排空，纖維可增加腹脹及飽食感。建議胃輕癱患者分餐，進食液體含量較多食物。由于食物顆粒的直徑影響胃排空，為了加速胃排空，糖尿病胃輕癱患者建議小顆粒飲食，且使用胰島素的糖尿病胃輕癱患者，由于胃排空緩慢，易發生餐后低血糖，小顆粒飲食可以避免低血糖的發生。

另外，除了注重日常飲食外，控制好血糖是關鍵；要調整進餐次數；減少高脂肪和高膳食纖維食物的攝入；避免攝入高脂肪的食物以及不易消化的食物；充分咀嚼食物，減少胃腸道負擔；避免飯后躺臥。