前交叉韌帶重建后的康復(fù)護(hù)理策略

黃長(zhǎng)睿 胡翔

（武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與護(hù)理學(xué)院 湖北武漢 430023）

前交叉韌帶可有效防止脛骨前移、小腿過度內(nèi)外旋，支持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)[1]。當(dāng)前，全球每年發(fā)生ACL 損傷的患者大約有200 萬例，在美國(guó)關(guān)于ACL 的總費(fèi)用達(dá)到了20億美元，而術(shù)后約有55%的患者可以恢復(fù)至損傷前的運(yùn)動(dòng)水平，僅31%的患者可以重新回歸體育競(jìng)技活動(dòng)[2]。這表明術(shù)后的康復(fù)護(hù)理質(zhì)量對(duì)患者的恢復(fù)尤為重要，雖然現(xiàn)在大量文獻(xiàn)報(bào)道ACL 重建術(shù)后康復(fù)方法及臨床應(yīng)用，但仍有不同爭(zhēng)議。對(duì)于早期激進(jìn)的康復(fù)方法，有研究者提出此方案對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的效果更好；而有的研究者表示對(duì)于自體 繩肌腱重建ACL 者，過早使用激進(jìn)的康復(fù)方法會(huì)使韌帶移植物連接松弛，擴(kuò)大骨隧道，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致ACL 發(fā)生再次損傷，甚者可發(fā)生半月板磨損和骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)日常生活水平造成負(fù)性影響。因此本文將從術(shù)后限制疼痛與關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)訓(xùn)練、支具的使用、肌力訓(xùn)練和本體感覺等方面展開綜述，進(jìn)一步探討ACL 重建后科學(xué)的康復(fù)護(hù)理方案，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的康復(fù)護(hù)理方法。

1 康復(fù)護(hù)理方法

1.1 限制疼痛與關(guān)節(jié)腫脹

ACL 重建術(shù)后早期最常見的問題是膝關(guān)節(jié)疼痛與腫脹，這種疼痛會(huì)影響患者術(shù)后的正常活動(dòng)，甚至在后期康復(fù)過程中給心理造成極大障礙。由于患者害怕疼痛導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)受限，久而久之造成關(guān)節(jié)僵硬，使患者膝關(guān)節(jié)功能受損。若術(shù)后早期未能及時(shí)控制疼痛，改善關(guān)節(jié)腫脹，后期的康復(fù)護(hù)理活動(dòng)也很難開展。

冰敷是一種成本較低、簡(jiǎn)便易行的治療方法，研究表明，在膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的恢復(fù)過程中，進(jìn)行肌肉康復(fù)訓(xùn)練前在目標(biāo)位置實(shí)施冷療比單純康復(fù)訓(xùn)練的效果更好。同時(shí)，聯(lián)合肌內(nèi)效貼也是一種有效方法，不僅可以提高肌肉運(yùn)動(dòng)單元的募集，還可以防治運(yùn)動(dòng)損傷，具有改善血液循環(huán)和淋巴循環(huán)的作用。有研究者將60 例患者分為兩組，常規(guī)組和對(duì)照組。對(duì)照組使用肌內(nèi)效貼，以視覺模擬評(píng)分法（VAS）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)將肌內(nèi)效貼應(yīng)用于控制ACL 重建術(shù)后早期疼痛的效果明顯優(yōu)于常規(guī)組[3]。

1.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度

關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是患者術(shù)后首先要面對(duì)的一大問題，由于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小，致膝關(guān)節(jié)功能受限，異常活動(dòng)時(shí)伴隨產(chǎn)生疼痛，抑制了股四頭肌激活，無法完成正常的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮或粘連。

關(guān)于術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度康復(fù)護(hù)理的開展時(shí)間和訓(xùn)練方法有著不同說法。有的研究表明從術(shù)后當(dāng)天開始應(yīng)使膝關(guān)節(jié)保持0°伸直位固定，可避免造成膝關(guān)節(jié)屈曲痙攣；也有研究提出使用激進(jìn)的康復(fù)方案，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度可在術(shù)后第一周達(dá)到90°，第二周達(dá)到100°，第四周應(yīng)恢復(fù)至正常活動(dòng)范圍。雖然有學(xué)者認(rèn)為此種激進(jìn)的方法可以緩解膝關(guān)節(jié)腫脹，但也會(huì)造成前交叉韌帶移植物的不穩(wěn)定，特別針對(duì)自體 繩肌腱重建前交叉韌帶的患者，與以骨-髕腱-骨為移植物的患者不同，以 繩肌腱為移植物無法提供相對(duì)固定的內(nèi)環(huán)境，形成柱形骨塞骨性愈合。使用激進(jìn)的康復(fù)方法后可能造成骨隧道擴(kuò)大和膝關(guān)節(jié)松弛，Zhu 等[4]研究結(jié)果表明兩組患者分別使用激進(jìn)方案和保守方案后，兩組的IKDC 評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯差異，且激進(jìn)方案組比保守組的骨隧道值顯著擴(kuò)大。因此在術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理中不建議使用激進(jìn)康復(fù)方案，應(yīng)使用相對(duì)平和的康復(fù)護(hù)理方案為患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，保證韌帶移植物牢固，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.3 支具的使用

目前，使用支具已是ACL 重建術(shù)后常見的康復(fù)方法之一，術(shù)后當(dāng)天即可佩戴支具0°伸直位固定，有效維持膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)并保護(hù)膝關(guān)節(jié)。以 繩肌腱重建ACL 者為例，由于移植韌帶外沒有堅(jiān)固的骨性支撐，術(shù)后應(yīng)佩戴支具保護(hù)移植物穩(wěn)定，且佩戴功能性支具可以有效延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但在術(shù)后是否必須使用支具現(xiàn)在還沒有統(tǒng)一證據(jù)，有的研究者認(rèn)為術(shù)后使用支具對(duì)于改善關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能沒有明顯效果[5]；有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)后佩戴常規(guī)支具對(duì)于預(yù)防韌帶發(fā)生二次損傷的作用甚小。因此，在術(shù)后早期可以佩戴支具以維持移植物的穩(wěn)定性，確保膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上再進(jìn)行其他康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)建議可以將不同康復(fù)時(shí)期和使用的不同類型支具進(jìn)行比較，從而為臨床康復(fù)和患者功能恢復(fù)提供更優(yōu)質(zhì)的科學(xué)證據(jù)。

1.4 持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）

CPM 是在沒有負(fù)重的情況下通過事先設(shè)定好的標(biāo)準(zhǔn)，不間斷地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)以恢復(fù)并保持膝關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍，改善膝關(guān)節(jié)功能，常應(yīng)用于預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)僵硬。但在ACL 重建術(shù)后康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用CPM 的效果存在一定爭(zhēng)議，在Hill等[6]的研究中得出在CPM 技術(shù)應(yīng)用和不應(yīng)用的兩組中，結(jié)果表明關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛的改善均沒有顯著變化。且對(duì)于 繩肌腱為韌帶移植物的患者而言，CPM 在幫助小腿被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的過程中可能會(huì)使脛骨相對(duì)股骨產(chǎn)生相對(duì)位移，使移植物和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[7]。筆者認(rèn)為，在沒有充足證據(jù)證明CPM 對(duì)ACL 重建術(shù)后康復(fù)是有意義的情況下，且對(duì)于 繩肌腱重建ACL 的患者使用CPM 技術(shù)存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議將其納入術(shù)后康復(fù)護(hù)理方法之中。

1.5 肌力的恢復(fù)訓(xùn)練

前交叉術(shù)后患者的下肢肌力明顯下降，有研究表明[8]，術(shù)后 繩肌力下降9%至27%不等，股四頭肌力比原先減弱約40%， 繩肌和股四頭肌肌肉體積也有不同程度縮小，增加了移植韌帶發(fā)生二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。由于術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的影響，可能對(duì)下肢肌肉力量造成負(fù)面影響，導(dǎo)致健、患側(cè)下肢肌力均不同程度降低，直接影響患者生活自理能力和生活質(zhì)量。因此，術(shù)后緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量對(duì)患者至關(guān)重要。術(shù)后下肢肌肉力量恢復(fù)訓(xùn)練中可以將開鏈運(yùn)動(dòng)（OKC）和閉鏈運(yùn)動(dòng)（CKC）作為肌力恢復(fù)的方法，一般OKC 以抗阻伸膝練習(xí)為主，CKC 以深蹲訓(xùn)練為主；OKC 可進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，對(duì)目標(biāo)肌肉的力量訓(xùn)練效果更加明顯，而CKC 可為韌帶移植物提供一個(gè)適宜的生物力學(xué)內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)肌肉協(xié)同性收縮，激發(fā)主動(dòng)肌和拮抗肌收縮，改善下肢肌肉力量。但有研究認(rèn)為過早進(jìn)行開鏈運(yùn)動(dòng)會(huì)使移植物不穩(wěn)定，且強(qiáng)度較大的開鏈運(yùn)動(dòng)會(huì)使肌肉產(chǎn)生疲勞感，造成肌肉力量不均衡。不僅導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)還會(huì)造成關(guān)節(jié)周圍韌帶和軟骨損傷。由于CKC 無法對(duì)肌肉有針對(duì)性的強(qiáng)化訓(xùn)練效果，因此目前多數(shù)研究者認(rèn)為ACL 重建術(shù)后早期肌力訓(xùn)練應(yīng)先采取CKC，而后力量訓(xùn)練時(shí)可采取OKC。

根據(jù)肌肉收縮長(zhǎng)度和收縮方向的不同可以分為向心收縮和離心收縮，兩者也可作為術(shù)后肌力訓(xùn)練方法。多項(xiàng)研究[9]指出，進(jìn)行向心和離心收縮訓(xùn)練可有效增加股四頭肌肌力、肌肉圍度和慢肌纖維的數(shù)量，但高強(qiáng)度的向心/離心訓(xùn)練會(huì)產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)屈伸肌力不平衡、移植物不穩(wěn)等問題，所以在力量訓(xùn)練時(shí)應(yīng)根據(jù)患者自身情況采取合適的強(qiáng)度和方法，保證康復(fù)護(hù)理質(zhì)量，避免出現(xiàn)肌肉過度疲勞。

1.6 本體感覺和平衡訓(xùn)練

本體感覺又稱深感覺，膝關(guān)節(jié)本體感覺是膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊和皮膚在不同狀態(tài)下產(chǎn)生的感覺，對(duì)運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)方向感的控制十分重要。對(duì)于ACL 重建者，本體感覺訓(xùn)練方法有睜眼/閉眼的靜蹲和步行訓(xùn)練，后期可進(jìn)行睜眼/閉眼的重心轉(zhuǎn)移和單腿站立等訓(xùn)練。研究顯示本體感覺訓(xùn)練可以有效緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者生活自理能力；不同研究同樣發(fā)現(xiàn)其可提高患者姿勢(shì)的控制能力，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患側(cè)下肢平衡能力，從而全面恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。同時(shí)，Myer 等[10]發(fā)現(xiàn)，平衡訓(xùn)練在一定程度上可預(yù)防ACL 損傷，并對(duì)ACL 損傷后患者的康復(fù)效果有著一定積極作用。另一項(xiàng)研究指出，平衡訓(xùn)練可以提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善下肢本體感覺。

本體感覺障礙會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的進(jìn)展，平衡訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練相輔相成，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和預(yù)防再次損傷發(fā)揮著共同促進(jìn)的作用，為術(shù)后力量訓(xùn)練和綜合性訓(xùn)練做好充分準(zhǔn)備。

2 小結(jié)

綜上所述，康復(fù)護(hù)理貫穿于ACL 重建術(shù)后患者功能恢復(fù)的整個(gè)過程，主要以緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和增強(qiáng)肌力等方面為主。根據(jù)患者自身運(yùn)動(dòng)能力和術(shù)后康復(fù)目標(biāo)，幫助患者確定合理的康復(fù)周期，選擇合適的康復(fù)護(hù)理技術(shù)，如不同強(qiáng)度的CKC、OKC、向心/ 離心訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練以及下肢平衡訓(xùn)練，從而幫助患者得到高質(zhì)量的恢復(fù)效果，直至膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。