健康素養型醫療機構與健康促進醫院的概念與特征比較綜述*

童鶯歌 吳怡雪 陳思亦 薛子豪 婁敏華 王春玲 喻海虹 施朝明

我國政府日益重視醫療機構在提升公眾健康素養中的作用。《健康中國行動(2019-2030年)》提出“2030年居民健康素養水平不低于30%”的目標，并分別將“醫務人員在診療過程中主動提供健康指導”“建立醫療機構和醫務人員開展健康教育和健康促進的績效考核機制”列為“健康知識普及行動”的主要倡導性和約束性指標[1]。然而對于這兩項指標如何評價以及如何實現，當前還未明確。

研究表明，健康素養型醫療機構(health literate health care organization,HLHO)建設是提升公眾健康素養的有效手段[2]。原國家衛生和計劃生育委員會制定的《全民健康素養促進行動規劃(2014-2020年)》[3]要求醫療衛生機構開展健康促進醫院(health promoting hospital,HPH)建設以提高公眾健康素養。本課題組以文獻研究的方法，檢索國內外數據庫文獻和灰色文獻，旨在明晰和比較HLHO和我國HPH的概念與內涵特征，以為踐行《健康中國行動(2019-2030年)》中的兩項指標提供參考，現總結如下。

1 HLHO概念、產生背景及其內涵特征

21世紀初研究發現，健康信息的可及性和可理解性是公眾健康素養的重要影響因素[4-5]。提升公眾健康素養逐步由個人視角向公共衛生視角轉變，醫療機構在提升公眾健康素養中的作用得到重視。2012年，美國醫學研究所(Institute of Medicine，IOM)提出HLHO概念[6-7]：“能促進公眾更加便捷地搜尋、理解和利用健康信息和醫療服務，以維持及促進公眾健康的醫療機構”。隨后，IOM發布了《健康素養型醫療機構的10個特征》(Ten Attributes of Health Literate Health Care Organizations)(以下簡稱《HLHO 10個特征》)，指出HLHO應具有如下特征[6,8]：(1)領導層將提升服務對象的健康素養整合到機構的使命、結構和運營中；(2)將提升服務對象的健康素養融入到包括患者安全和質量改進在內的所有計劃和實施措施中；(3)培訓員工使他們具備提升服務對象健康素養的能力，并對員工的培訓過程和效果進行監測；(4)使服務對象參與健康信息的開發與評價過程以及參加醫療服務的設計、實施和評價過程；(5)滿足不同健康素養水平的服務對象的需求，同時避免將低健康素養者污名化；(6)要求員工在人際溝通中使用健康素養策略，并在所有溝通環節確認服務對象能夠充分理解信息；(7)提供可及的導醫系統、易于獲得的健康信息及可及的醫療服務；(8)制定和發放通俗易懂、易于遵循的文字、視聽及社交媒體資料；(9)關注轉診和用藥溝通等高風險情景下服務對象的健康素養；(10)要求員工與服務對象溝通，使其明確醫療保險的覆蓋范圍及應支付的醫療費用。

2 我國HPH的概念及內涵特征

2.1 我國HPH的概念提出及背景

1999年～2010年，北京、天津、深圳、浙江等多地相繼開展了HPH的試點工作，并取得了良好成效[9]。在此基礎上，2012年原國家衛生部委托中國健康教育中心梳理HPH建設的理論、技術路徑和前期實踐經驗，并提出在我國推進HPH建設的設想和初步方案[9]。隨后中國健康教育中心發布了《HPH試點工作規范》《HPH實施與自我評估技術指南》和《HPH評價參考標準》等技術指導文件。在《HPH實施與自我評估技術指南》[10]109中明確提出我國HPH的操作性定義：醫院管理者將健康促進理念、策略融入到醫院建設管理和服務的全過程中，通過制定實施有利于健康的政策、創造有益于醫患身心健康的環境、強化社區健康行動、開展健康教育、優化健康服務等舉措，進一步提高患者及其家屬、社區居民和醫務人員的疾病防治、健康生活方式等方面的知識和技能，提升他們的健康素養和健康水平。

2.2 我國HPH的內涵特征

由國家衛生健康委員會主管的中國健康促進與教育協會編制《健康促進示范醫院工作領域及任務明細》(2018版)(以下簡稱《HPH工作領域及任務明細》)[10]111-120為當前我國最新的HPH建設指南，包括6個工作領域和15項工作任務，詳情如下：(1)健康促進政策領域包括工作任務第1項～第4項，分別為：①認同健康促進為其責任；②配置資源以執行健康促進政策；③監控健康促進服務質量；④將健康促進納入醫院科室及員工的目標責任。(2)患者評估領域包括工作任務第5項～第6項，分別為：⑤具備對患者進行健康促進需求評估的程序；⑥對患者健康促進需要進行評估。(3)患者健康促進領域包括工作任務第7項～第8項，分別為：⑦與患者共同擬定與實施健康促進計劃；⑧確保服務對象及家屬獲得與健康相關的信息和服務。(4)職場健康促進領域包括工作任務第9項～第11項，分別為：⑨確保職場健康及安全；⑩增進員工健康促進技能與能力培訓；提高員工對健康促進議題的認知，促進員工健康。(5)社區健康促進領域包括工作任務第12項～第13項，分別為：利用大眾媒體開展宣傳與倡導活動；深入社區開展宣傳與倡導活動。(6)持續與合作領域包括工作任務第14項～第15項，分別為：確保健康促進服務符合當地健康促進政策規劃；提供患者轉診及出院后的健康促進活動或服務。

3 HLHO與我國HPH的比較

3.1 HLHO與我國HPH服務人群和適用對象的比較

我國HPH的服務人群廣于HLHO。我國HPH的服務人群不僅涵蓋就診的患者及其家屬、醫院員工，還涉及醫療機構所在社區的民眾及訪問該機構網絡信息的人群[11-12]。HLHO的服務人群包括該機構醫療服務的接受者及其家屬，同時還包括訪問該機構網絡信息的公眾。

HLHO概念適用于直接/間接為患者提供醫療服務的機構(如醫院等大型診療機構和社區衛生服務中心、藥房等中小型醫療服務場所)和非直接提供患者服務的機構(如商業保險公司、藥品福利管理商、健康信息技術與健康教育產品供應商等[6])。盡管世界衛生組織和我國衛生部門相關文件中并未闡明HPH的適用對象，但在中國健康教育中心編寫的《HPH優秀實踐案例匯編》和各省市評定為“HPH”的名單中顯示，按診療疾病范圍劃分，HPH包含綜合性和專科性醫院；按醫院層級劃分，HPH包括一級～三級醫院；按資產所有權性質劃分，HPH包括公立和民營醫院[13-17]。雖然我國HPH建設涉及多種類型和規模的醫療機構，但HLHO較HPH的外延更為廣泛。

3.2 HLHO與我國HPH特征內涵的比較

從戰略規劃上，HPH和HLHO都強調從整個醫院的層面開展健康促進工作，以及為健康促進配置資金、人力，把健康促進融入到醫療機構的使命和服務宗旨中[HPH工作任務①②④和HLHO特征(1)]。兩者的不同之處在于：HLHO主要針對健康素養促進，它是指醫療機構致力于提高公眾健康素養的措施、行動及過程[18]，是健康促進的核心[19]；此外，HLHO建設更強調領導層的作用，把開展健康素養促進列入領導層的工作職責中[HLHO特征(1)]。

在醫療服務的提供上，HPH和HLHO都鼓勵患者參與到醫療服務中[HPH工作任務⑦和HLHO特征(4)]。但HPH注重醫務人員與患者共同制定與落實健康促進計劃，強調其廣泛的服務范圍，不僅局限于疾病診斷、治療服務，還包括全生命周期的健康促進，即滿足個體從出生到死亡的身體、心理、社會功能等多方面的健康需求[9,20-21]。而HLHO建設中，更關注用藥、出院等特殊情境及導醫服務[HLHO特征(7)(9)]：如醫務人員在開展藥物宣教時可讓服務對象回述藥物醫囑[22]。同時，導醫服務包括為患者提供填表指導服務、使用接駁車或輪椅等運送工具幫助患者在院內轉運等[23-24]。

在健康信息的提供上，HPH和HLHO都強調提供給患者的各類健康信息應易于理解，形式多樣(多媒體、書面等形式)，提供設備、設施的支持，并涉及多種形式[HPH工作任務②⑧和HLHO特征(7)(8)][9]。不同之處在于，HLHO重視提高服務對象訪問醫療機構健康信息的可及性[HLHO特征(7)]，包括提供易于操作的導醫設施和設備(如交互式觸屏設備)、易于訪問的就醫服務軟件及開發患者門戶網站(如移動應用程序、患者網上預約掛號平臺)等[23,25]。

在服務特殊人群上，HPH關注特定疾病和年齡的人群，如慢性病、老年人群和特殊社會及文化背景患者(如因宗教信仰需特殊飲食)的健康需求(HPH工作任務⑤⑥)[26]。HLHO關注不同健康素養水平的公眾，尤為重視低健康素養患者，規定醫務人員不對其進行貶低、批評，避免將其污名化[HLHO特征(5)]。HLHO不僅在開展健康信息和服務的設計、實施與評價過程中邀請低健康素養患者參與，同時為其提供額外的支持，如制定適合低健康素養患者的健康教育計劃[27]。

在員工培訓和支持上，HLHO對員工開展健康素養促進培訓，并監測培訓效果[HLHO特征(3)]。HPH建設中，除培養員工健康促進能力外，還要求根據國家標準營造健康的工作環境，并通過組織員工體檢的方式促進員工健康(HPH工作任務⑨⑩)。

3.3 HLHO與我國HPH評價工具的比較

我國HPH的官方評價工具是由國家衛生健康委員會發布的《HPH評價參考標準》(2016版)，用于HPH考核和驗收[9]，考核方法為衛生行政部門調查員查閱檔案、聽取匯報、現場查看及對目標人群的快速調查。當前尚未有政府機構發布的HLHO評價工具，但德國Kowalski等[28]基于《HLHO 10個特征》開發HLHO的10個特征問卷(The Health Literate Health Care Organization 10 Item Questionnaire, HLHO-10)，通過對醫院各層級員工的調查，衡量醫療機構與《HLHO 10個特征》的符合程度。兩者主要的不同在于評價視角不同，前者為綜合視角(衛生行政部門和目標人群)，后者為基于醫療機構視角(員工調查)。

4 HLHO與我國HPH的比較對我國的啟示

4.1 HLHO建設能夠促進我國HPH建設的有效開展

健康中國戰略提出要從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”進行轉變，醫院作為健康場所創建與健康中國建設的重要組成部分，是促進全民健康、全民共建共享的一個重要抓手與平臺[10]109。實踐證明[29-30]，醫院開展健康促進工作，有利于改善患者疾病愈后及提高患者滿意度，提升醫務人員健康素養水平，充分發揮醫療機構和醫務人員在普及全民健康生活方式工作中的主力軍作用。因此，我國HPH實質上是對醫療機構職工、患者和家屬、社區居民的健康生活方式倡導及健康管理的職能。系統檢索我國HPH現狀的相關文獻，結合我國HPH的概念及其內涵特征可見：可能由于HPH的目標范圍廣泛，旨在從全方位和全生命周期的角度促進患者、社區居民和醫務人員自身的健康，導致我國HPH建設工作更多停留在規劃工作方案和建立工作制度上[31-32]；此外，HPH建設雖然重視醫務人員開展健康教育工作，但較少關注促進健康素養的支持性環境建設和醫療服務的可及性，也較少關注患者賦能和反饋[21]。研究提示，當醫療服務系統過于復雜或對服務對象的健康素養技能要求過高時，服務對象也難以利用醫療機構所提供的醫療資源以維護和促進自身健康[33]。因此，在我國居民健康素養水平不足的背景下，HLHO建設的開展指導醫療機構通過提升健康信息的可理解性、醫療服務的可及性并降低醫療環境的復雜性，以幫助不同健康素養水平的服務對象更容易獲取、理解和利用健康信息和醫療服務來改善和促進自身健康，是實現HPH目標的必要前提和重要內容。

4.2 HLHO助《健康中國行動(2019-2030年)》踐行

HLHO建設為我國醫療機構踐行《健康中國行動(2019-2030年)》提供新的思路和有效途徑。一方面，HLHO建設有助于落實倡導性指標“醫務人員在診療過程中主動提供健康指導”。首先，醫療機構應培訓醫務人員的健康素養促進能力，要求員工及時關注處于高風險情景(如用藥指導、術前宣教、出院指導等)的患者，使用評估工具識別低健康素養的患者或通過個人經驗識別潛在的低健康素養患者(如60周歲以上的老年人、受教育程度在小學及以下的人群等)，并在醫患溝通中使用健康素養策略，如使用非醫學用語、減慢語速等，并通過回授法(teach-back)健康教育模式等策略確保患者理解信息。其次，醫療機構為醫務人員開展健康指導創建適宜的宣教環境。該環境主要包括醫院文化環境和物質環境。在醫院文化環境建設中，醫療機構的管理層應將“提升服務對象的健康素養”作為醫院文化的重要組成部分，倡導“每次與服務對象溝通時都確認其理解”的醫患溝通理念，推動醫務人員主動提供易于理解的健康指導。在物質環境建設中，醫療機構設計或引進服務對象易于理解的健康教育資料并配備易于操作的設施設備及醫院軟件，為醫務人員開展健康指導提供有效材料和工具。

我國在落實“醫務人員開展健康教育和健康促進的績效考核機制”指標時，醫療機構也應遵循《健康中國行動(2019-2030年)》的內容并參考HLHO建設內容，以提升居民健康素養水平為中心，評價醫務人員對不同健康素養水平人群開展健康教育的能力，并重點考察醫務人員對低健康素養患者的健康教育情況。此外，國外HLHO建設過程中重視患者參與設計、實施與評價健康信息和服務的過程，并倡導由員工評價HLHO建設情況。我國在落實“醫療機構開展健康教育和健康促進的績效考核機制”指標時，衛生行政部門可將患者和員工作為調查對象，以多角度評價醫療機構在提升公眾健康素養中的作用。