加速術后康復理念下術后鎮痛管理策略

孫德峰

大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科（遼寧大連 116011）

加速術后康復（enhancedrecovery aftersurgery，ERAS）是以患者為中心，通過一系列有循證醫學依據支持的的改良措施，從而達到減少創傷應激、加速患者康復的理念及相關臨床路徑。圍術期充分鎮痛是ERAS 理念的關鍵組成部分，也是臨床必不可少的治療手段［1］。術后疼痛可直接影響ERAS理念主張的術后早期下地活動與早期攝食攝飲等目標：下床活動延遲與術后鎮痛不足有關，而早期攝食攝飲的實施也受限于術后鎮痛等多因素導致的惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）。因此，在除外其它相關因素前提下實現早期下地活動與早期攝食攝飲等ERAS 目標，確保有效的術后鎮痛管理顯得尤為重要［2-5］。在此筆者對于ERAS理念下的術后鎮痛管理策略進行述評。

1 術后疼痛管理的必要性

術后疼痛作為術后最常見的并發癥之一，會對機體造成諸多不良影響：疼痛可引起炎性因子激活和釋放、抑制機體免疫系統、導致凝血功能亢進、延長傷口愈合時間、增加應激致高血壓及心律失常、延長胃排空時間致增加惡心嘔吐發生率、增加術后認知功能障礙（postoperative congnitive dysfunction，POCD）的發生率及提高術后死亡率等。除此之外，術后疼痛也是早期術后疲勞（postoperative fatigue）的主要危險因素，術后疲勞可能會對患者產生負面影響，因此優化患者術后疼痛管理可降低POF 的發病率并促進其術后康復［6］。目前術后疼痛管理的現狀仍不容樂觀：有報告稱20%的患者在術后24 h 內經歷了劇烈疼痛、高達75%的患者術后出現中度至重度疼痛；有研究表明有66%的患者出院時出現中度至重度疼痛，兩周后的比例達到9%。疼痛控制不良常常與醫院獲得性感染風險增加、下床活動延遲、住院時間延長和費用增加有關，甚至發展為遠期慢性疼痛（chronic pain），而術后鎮痛質量不高的原因并不是因為新技術或新藥發展不足，主要原因是對傳統的藥物和方法不能正確地應用和/或管理不當［7-12］。

隨著ERAS 理念的不斷推廣，臨床上關于鎮痛的觀點已經逐漸從關注術后鎮痛的不良反應轉變到采用何種鎮痛策略可促使患者更快速的康復。既往的止痛措施過度依賴于藥物治療（比如傳統阿片類藥物），存在著較高的不良事件發生率。充分鎮痛既要滿足患者的鎮痛需求，也要依據患者個體情況制定相應的鎮痛策略。充分鎮痛即是ERAS 理念實施的前提條件，也推動著ERAS 理念的發展。

2 ERAS 理念下術后鎮痛管理主要策略

術后鎮痛作為ERAS 理念中的重要部分，通過應用作用機制不同的藥物及鎮痛措施，作用于產生疼痛的各個通路上，減弱疼痛的敏感性達到充分鎮痛的目的，在充分鎮痛的同時盡可能地減少鎮痛藥物引起的不良事件，達到改善患者遠期預后的目的。在ERAS 理念下，單一手段的鎮痛方式往往無法達到理想的鎮痛目的，推薦應用圍術期多模式鎮痛以期術后鎮痛達到最佳效果。ERAS鎮痛理念貫穿于整個圍術期，包括術前干預防性鎮痛以及多模式鎮痛等策略。

最新的ERAS 專家共識推指出術后鎮痛是ERAS 的核心項目及措施，并推薦術后疼痛管理應使用多模式鎮痛管理方案，其目標為：（1）有效的運動痛控制（VAS＜3 分）；（2）較低的鎮痛相關不良反應發生率；（3）促進病人術后早期腸功能恢復；（4）有助于術后早期下床活動，防止術后跌倒風險。對于腹腔鏡等微創手術推薦局麻藥切口浸潤或連續浸潤鎮痛、外周神經阻滯聯合低劑量阿片類藥物病人自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）聯合非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可作為腹腔鏡手術的鎮痛方案［1，13-15］。

2.1 術前干預及預防性鎮痛 良好的術前及術中鎮痛是術后鎮痛管理的基礎，對于即將接受外科治療的患者實施疼痛管理教育可有效緩解術后疼痛，通過對患者進行科普宣教，指導患者了解手術全過程，可有效減少術前焦慮，從而減輕術后疼痛的發生。并且，對于術前已經出現的疼痛進行積極治療也可以減少術后疼痛的發生。預防性鎮痛是指在圍術期內（包括術前、術中和術后）應用多模式鎮痛方案來阻斷傷害性信號的傳遞，防止中樞和外周神經敏化，以增強術后鎮痛的效果、減少鎮痛藥物的使用量并降低遠期慢性疼痛的風險。根據手術類型在手術開始前就預防性應用鎮痛藥物［包括：NSAIDs、選擇性環氧化酶-2（Cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑等］可有效緩解術后疼痛，降低術后譫妄的發病率并減少術后鎮痛藥物的使用量［1，16］。目前預防性鎮痛在治療疼痛上主要集中于藥理學手段上而忽略了心理方面，預防性心理指導可以幫助患者形成準確的期望，消除他們對手術結局的擔憂，從而顯著降低患者的焦慮水平、減少術后恢復時間和術后急性疼痛發生率、降低了患者發生慢性術后疼痛的風險，其作為新理念可能成為多模式疼痛管理的一部分。

2.2 多模式鎮痛與低阿片化鎮痛策略 多模式鎮痛旨在通過聯合應用不同作用靶點及機制的藥物來獲得相加或協同的鎮痛效果，可減少單一鎮痛藥物的使用劑量，從而減少相關不良事件的發生率，達到最大效應/風險比。如：應用外周神經阻滯聯合全身麻醉等方式。傳統的阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮等阿片類藥物通過激動μ 阿片受體發揮良好的鎮痛作用，被認為是術后疼痛管理的重要組成部分，但它們的使用與許多包括尿潴留、腸梗阻、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和中樞神經系統抑制等不良反應有關，這些不良反應可能與術后譫妄（postoperative delirium，POD）/術后認知功能障礙風險增加及死亡率增加、住院時間延長、再入院風險增加等相關，甚至可導致痛覺過敏進而引起持續性術后疼痛的發展［1，10，16］。

2.3 ERAS 理念下麻醉藥物的選擇

2.3.1 傳統阿片類藥物 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼與舒芬太尼作為臨床鎮痛的常用藥物，會引起麻醉蘇醒延遲以及腸道功能等不良影響。曲馬多作為弱阿片類藥物，止痛效果較好呼吸抑制較輕，經常被用于術后病房鎮痛使用的一線藥物，其較嗎啡相比胃腸道反應較小但容易引起惡心嘔吐等不良反應［17］。

2.3.2 新型阿片激動/拮抗劑 目前臨床上常用的新型阿片激動拮抗劑包括：布托啡諾、地佐辛、納布啡等。阿片激動拮抗劑較傳統阿片類藥物的鎮痛作用強、無器官毒性、無封頂效應等，因其鎮痛作用及不良反應均為劑量依賴和受體依賴性，故在ERAS 理念下的多模式鎮痛用藥原則下廣泛被應用與圍術期鎮痛，以達到有效鎮痛及降低副作用的風險［18］。

布托啡諾作為κ-受體激動劑，對于μ-受體有拮抗或部分激動作用，其鎮痛效價是嗎啡的5 ～8 倍，且其呼吸抑制有封頂效應［19］。地佐辛是κ-受體激動劑，對于μ-受體有部分拮抗作用，其鎮痛效價與嗎啡相當，呼吸抑制與成癮的發生率低，但其血漿結合率高，某些藥物可能會與之競爭相同的蛋白結合部位而導致地佐辛游離血漿濃度增高，藥物效應增強［20］。納布啡是κ-受體激動劑，對μ-受體呈拮抗作用，其鎮痛效價與嗎啡相當，其與嗎啡聯合應用時阻斷嗎啡的耐受性和依賴性但不減弱嗎啡的鎮痛效果，還可以逆轉嗎啡導致的尿潴留等［21］。

2.3.3 非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布等NSAIDs 作為臨床常用的藥物，可治療輕中度疼痛，起效迅速，可作為多模式鎮痛的佐劑來緩解術后疼痛。但長期應用NSAIDs 會引起胃腸道反應，容易引起消化道出血、胃腸粘膜受損、影響血小板凝聚等，臨床應用應注意該類藥物的禁忌癥［22］。

對乙酰氨基酚作為解熱鎮痛藥目前仍被歸類為NSAIDs 藥物，但其具體作用機制尚未明確，FDA 的聲明中也強調了對乙酰氨基酚不屬于非甾體抗炎藥物，最新的研究表明其作用部位為中樞神經，在外周的抗炎作用很弱，作用不明顯，臨床意義不大。對乙酰氨基酚單一使用可治療輕度疼痛，在多模式鎮痛策略中可作為阿片類藥物的輔助藥物來達到充分止痛的目的。但長期應用對乙酰氨基酚可能引起肝臟受損［23］。

2.3.4 氯胺酮/艾司氯胺酮氯胺酮 作為N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，即具有良好的鎮痛作用也具有較好的鎮靜作用。氯胺酮的優點為在鎮靜及鎮痛的同時可保留氣道反射，但其應用后引起的精神不良反應限制了其臨床應用。艾司氯胺酮作為氯胺酮的旋光異構體，較傳統的氯胺酮鎮靜鎮痛效果更強，且精神類副作用的發生率更低。艾司氯胺酮可減少可加速感覺和運動阻滯過程，并增強椎管內阻滯的節段性擴散，對于老年患者誘導期應用艾司氯胺酮可改善圍術期血流動力學及手術應激和炎癥反應等優勢。氯胺酮作為能夠提供鎮痛、遺忘和解離作用的藥物，成為了ERAS 理念中弱阿片化用藥策略的一個強有力的選項，而艾司氯胺酮作為氯胺酮的異構體有著更好的臨床效果和更少的副作用，其安全性和可靠性都有較好的保障，臨床前景應用巨大，但目前在國內的相關研究還尚未完全開展，缺乏確切的臨床證據支持［24-25］。

2.3.5 右美托咪定 右美托咪定作為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，激動藍斑核α2受體產生突觸前抑制，減少興奮性神經遞質去甲腎上腺素的釋放從而產生與快速動眼睡眠類似的無意識淺睡眠的鎮靜效果，同時，右美托咪定還可以作用于脊髓上的α2受體產生鎮痛作用，減少疼痛刺激的上行傳入，提高痛域，還可抑制高位中樞的下行傳導，抑制外周神經纖維產生鎮痛效應。與阿片類藥物聯合使用時，可發揮協同作用減少阿片類藥物的用量，增強阿片類藥物的鎮痛效果。右美托咪定應用于術后鎮痛可有效減少阿片類藥物的消耗，改善患者術后睡眠質量以及緩解術后焦慮的優勢［26-27］。

2.3.6 局麻藥 圍術期靜脈注射利多卡因具有提高患者痛閾，減少術后嗎啡的消耗量等優勢。并且，靜脈輸注利多卡因可促進腸功能恢復，減輕術后疼痛，縮短住院時間等。利多卡因可通過其自身的鎮痛作用、其抗痛覺過敏的作用以及抗炎作用來增強術后鎮痛效果。靜脈注射利多卡因還可以有效地治療阿片類藥物難治性疼痛，可作為阿片難治性疼痛的有效輔助止痛手段［28-29］。

由于傳統阿片藥在臨床應用中可能出現惡心嘔吐等不良反應，很多學者試圖采用去阿片化的鎮痛策略，但SHANTHANNA 等研究認為無阿片類藥物鎮痛策略存在明顯的局限性和不足，主要表現在：（1）無阿片類鎮痛藥物因存在鎮痛“天花板”效應而使其鎮痛效果不明確；（2）無阿片類鎮痛藥物因存在如氯胺酮可引起幻覺和噩夢、右美托咪啶可引起嚴重低血壓與心動過緩致延長住院時間、β-受體阻滯劑會增加腦卒中和低血壓風險、鎂劑會導致心律不齊并且造成肌松殘余等副作用，使其安全系數較小［30］。因此，目前ERAS 理念下的鎮痛原則中主張采用低阿片化策略，即通過聯合對乙酰氨基酚、非甾體鎮痛藥等其它藥物或局部浸潤、硬膜外鎮痛、神經阻滯等方法使阿片類藥物最小化，實現鎮痛充分、功能恢復快，副作用最小化之目標［31］。

2.4 病人自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）與個體化鎮痛 預防性鎮痛、多模式鎮痛及PCA 三者分別從時間、空間及鎮痛空白期覆蓋了圍術期鎮痛整個過程，從而實現對患者術后疼痛的閉環管理，達到降低應激反應，促進患者術后康復的目的。PCA 是根據病人疼痛程度和自身情況，預先設置好鎮痛藥物的劑量，再交由病人自己對疼痛進行管理的方案［32］。

根據手術部位及手術方式采用個體化鎮痛方案：常用的外周神經阻滯包括用于上肢手術的臂叢神經阻滯、用于胸外科手術的椎旁阻滯、用于腹部手術的腹橫肌平面阻滯和用于下肢手術的股骨和坐骨神經阻滯；硬膜外鎮痛包括向硬膜外腔注射局部麻醉劑（有或沒有輔助劑），可用于在各種胸、腹部、骨盆和下肢手術后處理術后疼痛，ERAS協會通常建議在開放式胃腸道手術、開放式根治性膀胱切除術和開放式婦科手術中使用硬膜外鎮痛；無阿片類藥物聯合局部區域浸潤麻醉被有效地應用于袖狀胃切除術的患者鎮痛。

外周神經阻滯消退后可能出現反跳痛是一種常見的但未被認識到的疼痛其嚴重程度通常表現為急性加重，典型表現在阻滯后24 h 內。反跳痛的定義是在區域阻滯的24 h 內，從良好控制的疼痛（數值評分NRS≤3）過渡到嚴重疼痛（NRS≥7）；反跳痛影響因素包括年齡較小、女性、手術累及骨、圍手術期未靜脈注射地塞米松等。因此，預防性鎮痛可能使反跳疼痛風險較高的患者更受益［33］。

3 總結

綜上所述，ERAS 理念下根據患者的不同術式及自身情況對患者實施個體化圍術期疼痛管理可促進患者快速恢復、提高就診體驗、增加床位周轉率、節省、醫療資源等方面大有裨益。