頸動脈支架置入術與頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈重度狹窄療效及安全性分析

張 磊， 孔德福， 關明子， 周鐵楠， 李 巍， 王曉剛， 王效增

北部戰區總醫院1.心血管內科；2.神經內科；3.神經外科，遼寧 沈陽 110016

近年來，我國腦卒中發病率、致殘率、病死率及復發率均居高不降[1]。頸動脈狹窄為腦卒中發病的重要因素，近三分之一的頸動脈狹窄與缺血性腦卒中密切相關[2]。頸動脈血運重建包括頸動脈支架置入術(carotid artery stenting，CAS)與頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)。目前，CEA為治療頸動脈狹窄的“金標準”。Brott等[3]進行的頸動脈血管再通內膜剝脫術對比支架置入試驗以死亡、心肌梗死、卒中作為復合終點，研究發現CEA與CAS治療頸動脈狹窄結果無顯著差異。與CEA比較，CAS具有只需局部麻醉、創傷較小、術后易于恢復等優勢。本研究旨在探討CAS與CEA治療頸動脈重度狹窄的臨床療效及安全性。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2004年2月至2020年12月收治的515例行介入或外科手術治療的頸動脈重度狹窄患者為研究對象。納入標準：18～85歲；經數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)診斷頸動脈狹窄≥70%；接受CAS或CEA治療。排除標準：單純球囊擴張未置入頸動脈支架者； 1年內顱內自發出血者；3個月內進展性腦卒中者；既往腦卒中遺留肢體偏癱者；存在對比劑過敏者；合并顱內動脈瘤或顱內段頸動脈狹窄者；合并惡性腫瘤者。根據不同的治療方法將患者分為CAS組(n=245)與CEA組(n=270)。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 CAS組患者術前1 d給予負荷劑量氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。術后給予氯吡格雷75 mg/d，共6個月；阿司匹林100 mg/d，終生。CEA組患者術前給予阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。術后至少單一抗血小板治療28 d。所有患者術后均監護48 h，觀察癥狀及體征，根據血壓水平給予補液及應用升壓藥，血壓穩定后調整降壓藥物種類。兩組患者均長期服用他汀類藥物調整血脂、穩定斑塊。CAS組患者取平臥位，雙側股動脈術區常規消毒，鋪無菌單，局部麻醉下，按標準方法行頸動脈DSA及CAS[4]。患者均應用遠端保護裝置。術中依據血壓及心律變化情況靜脈應用間羥胺和(或)阿托品。CEA組患者全身麻醉后，取仰臥位，常規消毒術區，鋪無菌單，按照標準方法行縱切式內膜切除術[5]。術后1～2 d拔除引流管。手術成功標準：術終殘余狹窄≤20%，圍術期無嚴重并發癥，如死亡、腦梗死、支架內血栓形成、肢體缺血等。

1.3 研究終點及隨訪 臨床癥狀(頭暈、頭痛、黑朦、肢體活動障礙)和主要不良心腦血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)，包括非致死性心肌梗死、新發腦卒中、靶血管再次重建及全因死亡。通過門診、電話等方法進行出院患者隨訪。分別于患者出院后1、6、12個月及每隔1年進行復查，記錄隨訪期間患者癥狀、用藥情況、實驗室化驗結果、頸動脈彩色多普勒超聲結果及研究終點發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 CAS組患者年齡、血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均高于CEA組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者男性比例、癥狀性頸動脈狹窄、吸煙史、飲酒史、合并癥、入院血壓及心率、住院用藥情況、白細胞、血清肌酐、高密度脂蛋白膽固醇比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者造影及手術結果比較 CAS組患者頸動脈平均狹窄程度、外周血管疾病比例均高于CEA組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者單側頸動脈狹窄、手術成功率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。CAS組患者中，46例發生頸動脈次全閉塞及完全閉塞，其中21例應用小球囊低壓力預擴后置入遠端腦保護裝置，術中均未發生卒中，手術均取得成功。CEA組患者中，1例于術后第2天發生心力衰竭，圍術期未發生腦梗死、支架內血栓形成、肢體缺血等不良事件。

表2 兩組患者造影及手術結果比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者術后30 d隨訪結果比較 術后30 d，兩組患者隨訪率均為100%。兩組患者頭暈、MACCE、新發腦卒中、全因死亡等發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后30 d隨訪結果比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者術后1年隨訪結果比較 術后1年，CAS組、CEA組患者隨訪率分別為94.3%(231/245)、93.0%(251/270)，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者頭暈、MACCE、全因死亡等發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后1年隨訪結果比較/例(百分率/%)

2.5 兩組患者術后3年隨訪結果比較 CAS組、CEA組3年到窗隨訪例數分別為176例、164例。術后3年，CAS組、CEA組患者隨訪率分別為93.2%(164/176)、96.3%(158/164)，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者頭暈、MACCE、全因死亡等發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后3年隨訪結果比較/例(百分率/%)

2.6 Kaplan-Meier生存曲線 兩組患者累積總生存率、未發生腦卒中率、未發生MACCE率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見圖1～3。

圖1 兩組患者生存情況Kaplan-Meier生存曲線 圖2 兩組患者未發生腦卒中Kaplan-Meier生存曲線 圖3 兩組患者未發生MACCE事件Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

頸動脈狹窄為卒中發作的重要病因[6]。既往研究表明，無論有無腦缺血癥狀的頸動脈中重度狹窄患者行血運重建術均可獲益[7]。有研究提示，CEA具有更好的安全性，但此研究沒有把心肌梗死納入研究終點，且多數CAS患者未應用遠端腦保護裝置，可能使結果產生偏移[8]。另有研究顯示，CAS與CEA在卒中、非手術相關卒中及生存率方面均無顯著差異[9]。動脈粥樣硬化為我國常見的慢性全身性血管疾病，可涉及全身的大小動脈，尤其是冠狀動脈、頸動脈等，所以頸動脈狹窄與冠狀動脈狹窄常同時發生[10]。有研究表明，當頸動脈狹窄伴有嚴重的冠狀動脈病變時，行CAS或CEA均會使圍術期病死率有所增長[11]。因此，術前冠狀動脈檢查至關重要。本研究中，CEA組1例患者圍術期死于心力衰竭，該患者合并冠心病，考慮CEA術后頸動脈竇受損，導致植物神經功能紊亂。這提示，頸動脈狹窄患者需注重冠狀動脈及外周血管的檢查，更加全面了解患者的身體狀況，降低圍術期病死率，給予患者更全面的治療。

頸動脈血運重建術常見并發癥為缺血性腦卒中。國內外指南均建議，頸動脈血管嚴重鈣化，迂曲病變應選擇CEA[2，12]。CEA術后發生腦卒中的原因：一是分離頸動脈時斑塊脫落致使腦血管堵塞[13]；二是血管阻斷時間過長，術中低血壓等導致腦組織長期血流不足[14]。術者操作要輕柔，阻斷血管前適當應用升壓藥物，阻斷時間不宜過長，避免長期腦灌注不足，剝離殘存內膜要徹底，以減少術后腦卒中的可能[15-18]。本研究結果顯示，CAS組患者頸動脈平均狹窄程度、外周血管疾病比例均高于CEA組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這說明，CAS也是頸動脈血運重建的有效方法。本研究結果顯示：兩組患者術后30 d、術后1年新發腦卒中發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；CAS組患者術后3年腦卒中發生率低于CEA組(3.0%比6.3%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。可能原因為CEA組患者術后動脈粥樣硬化二級預防用藥依從性差，術后需要加強患者用藥管理。頸動脈血運重建術最嚴重的并發癥為死亡。有研究顯示，CEA術后患者病死率約為1%[2，19-20]。本研究結果顯示，兩組患者累積總生存率、未發生腦卒中率、未發生MACCE率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。這表明，CAS與CEA治療頸動脈重度狹窄患者安全性相當，療效滿意。

綜上所述，在全面的術前評估、嚴謹的手術操作及術后管理的前提下，CAS與CEA治療頸動脈重度狹窄患者可獲得同樣的手術成功率及臨床療效，兩種頸動脈血運重建策略均安全可行。本研究結論尚需要更大規模的臨床研究，特別是多中心、隨機對照試驗、前瞻性隊列研究等進一步證實。