非ST段抬高型急性冠脈綜合征高敏肌鈣蛋白I水平與SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性分析

魏倩 藺亞暉 周洲 朱俊 楊艷敏 楊晴 梁巖

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是全球發(fā)病率和死亡率最高的主要原因［1-2］。近年來(lái)，非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-st-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）發(fā)病率顯著升高。SYNTAX評(píng)分是一種綜合的血管造影分級(jí)工具，是評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度的最著名的評(píng)分系統(tǒng)［3］。基于冠狀動(dòng)脈病變的解剖復(fù)雜性，該評(píng)分能夠客觀指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的決策［4］。高敏心肌肌鈣蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）檢測(cè)是一項(xiàng)非常重要的進(jìn)展，2020 ESC NSTE-ACS患者的管理指南［5］強(qiáng)調(diào)了hs-cTn 0 h/1 h和0 h/3 h診斷路徑對(duì)于NSTE-ACS的意義。雖然hs-cTn對(duì)于NSTE-ACS患者的診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值，但目前已發(fā)表的研究中尚未提及hs-cTnI與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。本研究旨在探討NSTE-ACS患者的hs-cTnI水平與SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性，從而在有創(chuàng)冠脈造影之前通過(guò)hs-cTnI水平為冠脈病變嚴(yán)重程度的評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年10月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院ARCHITECT hs-cTnI多中心研究，臨床確診NSTE-ACS并接受血運(yùn)重建治療的270例患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲及以上中國(guó)人群；②有胸悶胸痛癥狀，明確為冠心病或急性冠脈綜合征；③臨床確診NSTE-ACS；④進(jìn)行血運(yùn)重建治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)明確為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者；②四周之內(nèi)有過(guò)重大手術(shù)或創(chuàng)傷的患者；③明確為急性心肌炎的患者；④由外院轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)本院，已行肌鈣蛋白等檢測(cè)，診斷明確的患者；⑤孕婦或腫瘤患者；⑥曾入選本研究患者。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)信息缺失或符合排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象；②臨床及病史關(guān)鍵信息缺失的研究對(duì)象；③研究者從醫(yī)學(xué)角度考慮有必要終止試驗(yàn)的研究對(duì)象。血運(yùn)重建治療指入組后30 d內(nèi)接受PCI術(shù)或CABG術(shù)的患者，PCI包括球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)、冠脈內(nèi)旋磨術(shù)、血栓抽吸術(shù)等再血管化方法。本研究是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院ARCHITECT hs-cTnI多中心研究［6］（hs-cTnI濃度及變化對(duì)于判斷急性心肌梗死的中國(guó)人群臨床應(yīng)用多中心研究）的一部分，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2016-ZX40），所有入選的患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 ARCHITECT hs-cTnI多中心研究為對(duì)檢驗(yàn)方法的評(píng)價(jià)，無(wú)任何治療干預(yù)。在入選病例后，采用 2015 及 2020 年 ESC NSTE-ACS 指南［5，7］推薦的雅培高敏肌鈣蛋白I（ARCHITECT hs-TnI）檢測(cè)試劑，在入選患者就診基線及就診后第1 h、3 h采集血液樣本進(jìn)行hs-cTnI檢測(cè)。同時(shí)參考患者臨床表現(xiàn)、心電圖及超聲心動(dòng)圖、現(xiàn)有肌鈣蛋白（cTn）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室方法，和/或冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，按照2012年第三版心肌梗死全球統(tǒng)一定義［8］及 2015年 ESC NSTE-ACS指南［7］進(jìn)行常規(guī)臨床診斷及治療。在阜外醫(yī)院心血管介入診療影像分析核心實(shí)驗(yàn)室查閱270例入選患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果并計(jì)算SYNTAX評(píng)分，共254例患者可以計(jì)算出有效的SYNTAX評(píng)分。根據(jù)SYNTAX評(píng)分結(jié)果分為低分組（0~22分）、中分組（23~32分）和高分組（≥33分）［9］。最終納入254例，其中94例不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA），160例NSTEMI。223例行PCI術(shù)，31例行CABG術(shù)。254例患者的年齡33~84（60.5±10.1）歲，低分組201例，中分組35例，高分組18例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，組間比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布以［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用斯皮爾曼（Spearman）相關(guān)性分析，分析hs-cTnI水平與SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料及hs-cTnI水平比較 三組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、年齡、就診GRACE評(píng)分、吸煙史、飲酒史、冠心病史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、慢性腎功能不全史、周圍動(dòng)脈硬化史上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。三組患者的hs-cTnI基線值、1 h值、3 h值，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 三組臨床資料比較

表2 三組hs-cTnI水平比較［M（Q1，Q3）］

2.2 不同性別患者h(yuǎn)s-cTnI的基線情況比較 254例患者中男性190例（74.8%），男女比例約為3∶1。男性和女性的hs-cTnI基線值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而男性的hs-cTnI 1 h值和3 h值顯著高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同性別患者h(yuǎn)s-cTnI的基線情況比較［M（Q1，Q3）］

2.3 hs-cTnI的基線值、1 h值、3 h值與SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性 在SYNTAX評(píng)分和hs-cTnI的基線值、1 h值、3 h值之間進(jìn)行斯皮爾曼（Spearman）相關(guān)性分析。在總體人群和男性人群中，hs-cTnI的基線值、1 h值、3 h值與SYNTAX評(píng)分正相關(guān)（P＜0.05），在女性人群中，hs-cTnI的基線值、1 h值、3 h值與SYNTAX評(píng)分無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 hs-cTnI的基線值、1 h值、3 h值與SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

本研究結(jié)果顯示，SYNTAX高分組的hs-cTnI的基線值、1 h值、3 h值的平均水平顯著高于低分組和中分組，但三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究樣本量較小，未能有效平衡不同分組之間的人數(shù)，低分組、中分組及高分組的例數(shù)相差較大（201VS.35VS.18），可能導(dǎo)致三組間hs-cTnI水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究得出結(jié)論，男性與女性的hs-cTnI基線值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而1 h值和3 h值顯著高于女性（P＜0.05）。在總體人群和男性人群中，hs-cTnI的基線值、1 h值、3 h值與SYNTAX評(píng)分正相關(guān)（P＜0.05），在女性人群中則無(wú)相關(guān)性。本研究男女比例約為3∶1，女性例數(shù)較少，可能會(huì)導(dǎo)致男女性hs-cTnI基線值之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也可能導(dǎo)致女性hs-cTnI水平與SYNTAX評(píng)分之間的相關(guān)性分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在將來(lái)的研究中可以擴(kuò)大樣本量并平衡性別比例。

SYNTAX評(píng)分有助于復(fù)雜冠脈病變的患者選擇再血管化策略，并能預(yù)測(cè)患者預(yù)后。對(duì)于NSTE-ACS患者，在無(wú)心電圖ST段抬高的前提下，中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）［9］首次推薦應(yīng)用高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)作為早期診斷工具之一。我國(guó)研究者得出結(jié)論［10］，NSTEMI患者的hs-cTnT與SYNTAX評(píng)分呈正相關(guān)性，兩者聯(lián)合分析對(duì)NSTEMI患者早期介入治療風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后評(píng)價(jià)有著重要價(jià)值。國(guó)外的一項(xiàng)回顧性研究［11］表明，ACS患者的hsTn-T與SYNTAX評(píng)分顯著相關(guān)（P＜0.001）。本研究表明，在總體人群中hs-cTnI的基線值、1 h值、3 h值與SYNTAX評(píng)分正相關(guān)，因此，心內(nèi)科醫(yī)師可以在有創(chuàng)冠脈造影之前根據(jù)hs-cTnI水平初步判斷NSTE-ACS患者冠脈病變嚴(yán)重程度，為下一步治療策略提供參考。

賀永明等［12］研究者指出了SYNTAX評(píng)分的不足，并提出了最新開(kāi)發(fā)的CatLet評(píng)分系統(tǒng)，認(rèn)為CatLet評(píng)分可以將患者更加準(zhǔn)確而均衡進(jìn)行危險(xiǎn)分層，彌補(bǔ)SYNTAX評(píng)分的不足，更好預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者的臨床結(jié)局。但目前CatLet評(píng)分的應(yīng)用價(jià)值尚未得到充分驗(yàn)證，因此本研究依然應(yīng)用SYNTAX評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。SYNTAX評(píng)分在患者選擇血運(yùn)重建策略中的價(jià)值尚有爭(zhēng)議，兩項(xiàng)規(guī)模較大的國(guó)際隨機(jī)研究（EXCEL研究和NOBLE研究）均未能證實(shí)SYNTAX評(píng)分在患者選擇血運(yùn)重建策略中的價(jià)值［13］。在將來(lái)的研究中，可以嘗試分析hs-cTnI與其他評(píng)分之間的關(guān)系。

一項(xiàng)納入了386例NSTE-ACS患者的回顧性分析［14］得出結(jié)論，主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率隨SYNTAX評(píng)分的升高而升高，SYNTAX評(píng)分可以有效地預(yù)測(cè)NSTEACS的預(yù)后。但也有研究表明，SYNTAX評(píng)分不能預(yù)測(cè)NSTE-ACS患者接受CABG術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)［15］。單一SYNTAX評(píng)分對(duì)NSTE-ACS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力尚有爭(zhēng)議，在今后的研究中，可以嘗試分析hs-cTnI聯(lián)合SYNTAX評(píng)分對(duì)NSTE-ACS患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究存在一定的局限性：（1）樣本量相對(duì)較小；（2）低分組、中分組及高分組的例數(shù)相差較大；（3）女性樣本相對(duì)較少。今后可以擴(kuò)大樣本量，平衡性別比例，多中心聯(lián)合研究。本研究尚未對(duì)MACE進(jìn)行隨訪，接下來(lái)將研究hs-cTnI聯(lián)合SYNTAX評(píng)分對(duì)NSTE-ACS患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。