2型糖尿病患者骨量丟失的保護因素分析

郁靜嘉 李佳霖 勵麗

2型糖尿病和骨質疏松在中老年人群中常同時發生，且相對于單純的2型糖尿病或骨質疏松癥，糖尿病合并骨質疏松患者的生活質量更差。基于流行病學研究與2型糖尿病患者骨密度相關研究的結果并不一致，2型糖尿病增加骨質疏松的機制尚不明確，骨密度也并不能作為糖尿病性骨質疏松患者的金標準，這給預后判斷和治療帶來了困難。因此，在2型糖尿病患者常用代謝指標中篩選對骨代謝有影響的指標，對于識別高危患者，指導干預治療具有重要的臨床意義。本研究目的在于探討2型糖尿病患者代謝指標與骨密度之間的關系，尋找骨代謝的保護性因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年10月在寧波市第一醫院內分泌科住院且有骨密度檢查記錄的2型糖尿病患者，納入標準：2型糖尿病患者，診斷符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準。排除標準：①1型糖尿病及特殊類型糖尿病；②糖尿病急性并發癥（糖尿病性酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷等）；③內分泌代謝性疾病（庫欣病，甲狀腺疾病，甲狀旁腺疾病等）；④近期感染、手術、創傷等應激情況，惡性腫瘤及自身免疫系統疾病；⑤嚴重肝腎功能不全（轉氨酶高于正常上限3倍及/或腎小球濾過率（EGFR）＜30）；⑥近期（1年內）服用過影響骨代謝的藥物者（抗癲癇藥物、糖皮質激素、雌激素、利尿劑、雙磷酸鹽等）。資料齊全符合要求患者共261例，其中男118例，女143例，平均年齡（64.8±12.0）歲。根據骨密度測定結果將研究對象分為2組：2型糖尿病伴骨量正常組（NC）124例和2型糖尿病伴骨量減少/骨質疏松組（OP）137例。本研究經醫院倫理委員會批準（2020-R186），所有研究對象在入院時均簽署知情同意書。

1.2 分組方法 采用美國GE Lunar雙能 X 線骨密度儀（DXA）測定腰椎2-4椎體（L2-4）、股骨頸（neck of femur，FN）及全髖（Total hip，TH）的骨密度，根據所測的T值分為骨量正常［T≥-1.0標準差（SD）］組、骨量減少（-2.5 SD＜T＜-1.0 SD）/骨質疏松（T≤-2.5 SD）組［1］。

1.3 生化指標檢測 所有患者在接受生化指標檢測前1日禁食10~12 h，檢查當日清晨空腹狀態下采集肘靜脈血，測定糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血尿酸（Uric acid，UA）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿微量白蛋白肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，ACR），β-膠原特殊系列（β-caroxyl terminal peptide，β-CTX）、總I型膠原氨基端延長肽（type I procollagen N-terminal proeptide，P1NP）、骨鈣素（osteocalcin，OC）等各項指標。其中HbA1c采用高效液相色譜法測定，TC、TG、LDL-C、HDL-C、UA和Scr采用酶法測定，ACR采用比濁法測定，β-CTX，P1NP和OC采用電化學發光法測定。

1.4 疾病的診斷標準及相關分組定義 （1）高血壓指入院時收縮壓＞140 mmHg和或舒張壓＞90 mmHg，或既往有高血壓病史目前正在服用降壓藥物；（2）年齡分為＜60歲，≥60歲；（3）病程分為≤1年，＞1年且≤5年，＞5年≤10年，＞10年；（4）體質量指數（body mass index，BMI）=體質量（kg）/身高m2，超重及肥胖指BMI≥24 kg/m2；（5）2型糖尿病藥物治療分為僅生活方式，生活方式聯合口服降糖藥，生活方式聯合胰島素以及生活方式聯合口服藥和胰島素聯用；（6）吸煙情況分為目前吸煙和目前不吸煙；（7）飲酒情況分為目前飲酒和目前不飲酒。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（）表示，采用t檢驗；不符合正態分布以 ［M（P25，P75）］，采用Mann-whitney檢驗比較兩組間差異 。采用多因素Logistic回歸分析2型糖尿病合并骨量異常的相關影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 OP組患者年齡和女性比例，β-CTX、P1NP和OC高于骨量正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而抽煙患者比例，飲酒患者比例，UA和TG均低于NC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間HbA1c、Scr、ACR、TC、LDL-C、HDL-C差異均無統計學差異（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 利用多因素Logistic回歸分析2型糖尿病代謝指標和骨密度的關系，結果顯示：骨量減少/骨質疏松的OR值在女性患者（3.237，95%CI：1.829~5.728，P＜0.01）和年齡≥ 60歲人群（3.207，95%CI：1.733~5.936，P＜0.01）更高，在 BMI≥ 24 kg/m2組更低（0.546，95%CI：0.303~0.981，P＜0.05）。TG為2型糖尿病患者骨量丟失的保護性因素，TG升高可以使2型糖尿病合并骨量減少/骨質疏松的風險降低（P=0.017）。見表 2。

表2 2型糖尿病合并骨量異常的影響因素多元Logistic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示與BMI＜24 kg/m2相比，BMI≥24 kg/m2的2型糖尿病患者發生骨量減少/骨質疏松的風險顯著降低。而隨著甘油三酯水平的升高，2型糖尿病患者的骨量減少/骨質疏松風險降低。既往多項研究都證明BMI與骨密度呈正相關［2-3］，低體質量以及短時間大量的體質量減少會引起骨量的丟失［4］。美國的一項研究［5］指出，BMI的增加可以防止骨密度的減少，尤其對于骨質疏松癥患者，體質量指數增加10%就能幫助骨密度恢復正常。本課題組結果與上述研究相一致，盡管研究人群并不相同。BMI對于2型糖尿病和骨質疏松均為強而易變的危險因素。高BMI是防止骨質流失的強有力的保護因素。HO等［6］指出體質量是中國絕經后女性骨質疏松癥的最佳預測因子。低BMI與骨密度下降有關，它會增加骨質疏松和骨質疏松性骨折的風險［7］。與 25 kg/m2的 BMI相比 BMI＜20 kg/m2的患者髖部骨折風險的風險率（RR）會增加2倍（RR：1.95；95%CI：1.71~2.22）［8］。

既往有部分研究顯示血脂異常會導致骨吸收增加以及骨形成減少［9］，在本研究中，本課題組比較了兩組患者的總膽固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平，發現其中只有甘油三酯存在顯著差異。在進一步校正體質量指數等其他混雜因素后，甘油三酯升高與發生骨量減少/骨質疏松減少之間的關系仍存在。在以往的研究中，甘油三酯與骨質疏松的關系是存在爭議的。陳雪等人的研究發現高甘油三酯水平可能使絕經后2型糖尿病患者骨質疏松風險降低［10］。一項對T2DM合并骨質疏松的患者研究發現甘油三酯與骨密度呈負相關，高甘油三酯血癥導致胰島素抵抗加重，從而使糖尿病和骨質疏松的發病率均增高［11］。研究結果的不一致可能與研究人群不同有關，本研究中，高甘油三酯是2型糖尿病人群骨代謝的保護因素。

高BMI和肥胖對骨代謝產生保護作用可能是通過多種機制來實現的。在某些轉錄因子的作用下，成脂肪細胞和成骨細胞都由同一種骨髓間充質干細胞分化而來［12］。脂肪組織可以分泌多種激素，比如抵抗素，瘦素，脂聯素等，它們可以通過中樞神經系統發送信號，并通過自主神經支配來調節骨代謝［13］。肥胖和血脂代謝是密切相關的。BMI超標的人群通常容易患代謝綜合征，比如胰島素抵抗或者高脂血癥等。因此，高血脂影響骨代謝的機制與BMI、尤其是脂肪細胞有關。甘油三酯可在膠原纖維和礦物晶體之間形成一層，介導蛋白基質的附著，從而增加骨骼的穩定性［14］。然而，高BMI和高甘油三酯都會增加2型糖尿病的發病風險。循證醫學研究指出，超重和高脂血癥都會加重糖尿病的并發癥并增加心血管疾病的發生風險，而BMI和血脂又是骨代謝的保護因素，因此，未來需要更多研究去發現既能減少骨質疏松和骨折的風險又能減少以及延緩糖尿病并發癥的方法。

本課題組研究還存在一定不足之處：（1）本研究是一個橫斷面的回顧性研究，無法確立BMI，甘油三酯與骨量減少/骨質疏松之間的因果關系。（2）本研究沒有設立健康人群對照組，無法了解健康人群和2型糖尿病患者之間甘油三酯和BMI對骨密度的影響是否有區別。（3）沒有骨折資料的分析，無法對骨質疏松性骨折進行研究分析。（4）統計分析中未能納入各種降糖藥物對患者骨密度的影響。

綜上所述，本研究結果提示，高甘油三酯和BMI水平可能是2型糖尿病患者骨量丟失的保護性因素。因此，2型糖尿病患者對其甘油三酯和BMI應綜合評估，綜合管理，設立個體化目標，提升患者未來的生活質量。