產后認知功能改變及其影響因素的初步探究

陳蘭鳳 韓佩佩 金豪杰 王崢崢 孟波

“懷孕腦（pregnancy brain）”，即常說的“一孕傻三年”，表現為孕婦產后主訴記憶力降低等認知功能減退癥狀，進而一定程度影響日常生活［1］。研究證實懷孕可導致大腦結構的長期改變［2］。這種輕微認知功能減退不僅會增加生活中意外事件的發生率，且可能導致類似阿爾茨海默病的神經病變［3］。此外，多項研究證實產后抑郁與認知功能減退具有密切相關性［4］，故對產后認知功能的評估隨訪在一定程度上有助于產后抑郁的篩查。然而目前國內鮮有研究關注，故本研究初步探究產后不同時間段產后認知功能減退（Postpartum cognitive decline，PPCD）的發生情況，并分析相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2021年7月在舟山市婦女兒童醫院進行圍產保健和分娩的健康孕產婦。納入標準：美國麻醉醫師協會（american society of anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級；年齡18~40歲。排除標準：拒絕知情同意；小學及以下學歷；抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病病史；產程中出現嚴重并發癥；改為剖宮產；新生兒Apgar評分≤3分；認知評測期間經歷重大創傷、手術或家庭變故。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 觀察指標 （1）認知評測時間與內容：分別于產前1周內（分娩啟動前）、產后1周與產后6周進行認知功能評測。評測內容為分屬于5個認知維度的5項經改良的經典神經心理測驗，按照評測順序，依次為：學習記憶評測：改良版簡短認知能力測驗（modified syndrom kurz test，M-SKT），包括三次學習與延遲回憶［5］；注意力評測：改良版連線測驗（modified trail making test，M-TMT），得分為完成連線所需時間（s）的負數［6］；改良版本頓視覺保持測驗（modified Benton visual retention test，M-BVRT），共14套圖片，全部正確得2分，選對一個得1分；執行力評估評測：改良版數字符號測驗（modified symbol digit modalities test，M-SDMT），評分為正確填寫個數［6］；語言功能評測：Boston命名測驗（boston naming test，BNT）20 項（BNT-20）［7］，僅采用自發命名正確數作為評分標準。（2）認知評測管理：評估由固定一位經過神經心理測驗培訓的麻醉護士進行。評測地點環境安靜，且保證評測過程中患者不受外界因素干擾。（3）認知功能影響因素記錄：除年齡、身高等一般資料外，還需詢問并記錄的影響因素為：產前、產后第1天和產后第2天疼痛NRS評分；生活習慣、飲食習慣、教育程度、工作壓力與家庭關系。（4）產后認知功能減退（PPCD）的診斷：采用圍術期認知功能障礙研究推薦使用的Z計分法進行PPCD診斷［8］。若產婦A產前某測驗得分為A1，產后某時間點得分為A2，記△C=A2-A1，記所有產婦△C的均值為△均值，標準差為SD（C）；若某產婦產前某測驗得分為B1，產后某時間點得分為B2，則Z值=［△C均值-（B2-B1）］/SD（C），若2項及2項以上測驗的Z值＞1.96或所有測驗平均Z值＞1.96則認為該產婦發生了PPCD，否則為無產后認知功能減退（non-postpartum cognitive decline，No-PPCD）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或重復測量方差分析繼以Bonferroni法兩兩比較。非正態分布計量資料以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入情況 產前共135例產婦納入研究，因拒絕知情同意排除12例，小學以下學歷排除3例，抑郁癥排除1例，共119例產婦完成了產前認知評測。產后1周，因拒絕認知測評排除9例，改為剖宮產排除7例，共103例完成認知評測，其數據納入產后1周PPCD分析。產后6周，119例產婦中因無法獲得聯系排除16例，拒絕認知測評排除11例，共92例完成認知評測，其數據納入產后6周PPCD分析。

2.2 產后1周PPCD發生率及影響因素分析 產后1周，根據Z計分法，103例產婦中有16例（15.53%）發生PPCD。相比No-PPCD產婦，PPCD產婦產前及產后2 d疼痛NRS評分升高（P＜0.05）、生活習慣總數減少（P＞0.05）、偏愛肉類飲食者比例減少以及教育程度減低（P＜0.05）。見表 1。

表1 產后1周PPCD與No-PPCD產婦的一般資料比較

2.3 產后1周PPCD與No-PPCD產婦認知評測結果比較 產前，兩組產婦各項神經心理測驗結果均無顯著差異（P＞0.05）；產后 1周，PPCD 產婦 M-SKT 即刻、M-SKT延遲（P＜0.001）、M-BVRT以及M-SDMT測驗得分均顯著低于No-PPCD產婦（P＜0.05），兩組產婦M-TMT與BNT-20測驗得分差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 產后1周，PPCD與No-PPCD產婦神經心理測驗評分比較（）

表2 產后1周，PPCD與No-PPCD產婦神經心理測驗評分比較（）

時間 神經心理測驗 PPCD（n=16）No-PPCD（n=87） t值 P值產前 M-SKT即刻_B/L（張） 30.56±2.28 29.59±2.13 1.669 0.098 M-SKT延遲_B/L（張） 10.31±1.14 9.86±1.15 1.439 0.153 M-TMT_B/L（s） -32.80±8.87 -35.89±10.58 1.096 0.276 M-BVRT_B/L（分） 25.69±1.45 24.89±2.35 1.818 0.078 M-SDMT_B/L（個） 37.06±5.20 34.45±7.05 1.412 0.161 BNT-20_B/L（張） 17.25±1.53 16.26±2.09 1.799 0.075產后1周 M-SKT即刻_1W（張） 28.06±1.98 32.22±2.74 -7.212 ＜0.001 M-SKT延遲_1W（張） 7.75±0.77 10.61±1.34 -11.854 ＜0.001 M-TMT_1W（s） -32.39±5.41 -30.16±8.22 -1.384 0.177 M-BVRT_1W（分） 22.38±3.98 25.62±2.55 -3.144 0.006 M-SDMT_1W（個） 27.88±7.03 35.61±6.66 -4.233 ＜0.001 BNT-20_1W（張） 18.19±1.22 18.53±1.38 -0.924 0.358

2.4 產后6周PPCD發生率及影響因素分析 產后6周，92例納入數據分析的產婦中有14例（15.21%）發生PPCD。相比No-PPCD產婦，PPCD產婦生活中看書、看電視比例減少、生活習慣數量減少、食用肉類與海鮮比例減少、教育程度亦減低（P＜0.05）。此外，14例PPCD產婦中有6例（42.9%）在產后1周發生PPCD，比例顯著高于No-PPCD產婦（P＜0.05），見表3。

表3 產后6周，PPCD與No-PPCD產婦的一般資料比較

2.5 產后6周PPCD與No-PPCD產婦認知評測結果比較 產前，兩組產婦各項神經心理測驗結果均無顯著差異（P＞0.05）；產后6周，PPCD產婦M-SKT即刻、M-SKT延遲、M-TMT、M-BVRT以及M-SDMT測驗得分均顯著低于No-PPCD產婦（P＜0.05），BNT-20測驗得分兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 產后6周，PPCD與No-PPCD產婦神經心理測驗評分比較（）

表4 產后6周，PPCD與No-PPCD產婦神經心理測驗評分比較（）

時間 神經心理測驗 PPCD（n=14） No-PPCD（n=78） t值 P值產期 M-SKT即刻_B/L（張） 30.21±2.22 29.80±2.18 0.641 0.523 M-SKT延遲_B/L（張） 10.14±1.35 9.90±1.16 0.597 0.552 M-TMT_B/L（s） -36.56±10.33 -34.99±10.29 -0.524 0.606 M-BVRT_B/L（分） 25.57±1.60 25.06±2.04 0.879 0.382 M-SDMT_B/L（個） 36.57±5.33 35.19±6.34 0.765 0.446 BNT-20_B/L（張） 16.78±2.08 16.32±1.91 0.825 0.411產后6周 M-SKT即刻_6W（張） 27.00±2.35 32.56±3.39 -5.878 ＜0.001 M-SKT延遲_6W（張） 7.64±0.92 9.96±1.82 -7.177 ＜0.001 M-TMT_6W（s） -35.51±5.62 -30.71±8.16 -2.107 0.038 M-BVRT_6W（分） 19.71±2.36 25.14±2.97 -6.458 ＜0.001 M-SDMT_6W（個） 23.78±5.43 34.39±8.43 -6.102 ＜0.001 BNT-20_6W（張） 18.50±0.94 19.08±1.72 -1.239 0.218

2.6 產前、產后1周與產后6周認知評測結果比較 共86例產婦完成了產前、產后1周與產后6周共3次認知評測，結果顯示產后1周及產后6周M-SKT即刻、M-TMT以及BNT-20得分顯著高于產前（P＜0.001）；余神經心理測驗無統計學差異（P＞0.05），見表5。

表5 不同時間點神經心理測驗評分比較

3 討論

本研究采用了分屬于5個認知維度的5項經改良的經典神經心理測驗，對產婦的認知功能進行評估，各分測驗的信效度大都已初步證實［5-7］。PPCD的診斷方法采用了圍術期神經認知障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）領域普遍采用的Z計分法［8］，而未使用需常模數據的1個標準差法（1SD法），一定程度確保了所用改良版神經心理測驗的有效性。

本研究發現產后1周PPCD發生率為15.53%（16/103），產后6周為15.21%（14/92），且主要表現為記憶力、視覺空間能力及執行力的降低。ELAD等［4］研究發現33.3%（40/120）產婦在產后1~3 d出現認知功能的減退，且主要表現為執行力下降（SDMT90、SDMT4），與本研究結果相一致。一項研究則發現孕期女性綜合認知功能（MMSE、brief cognitive rating scale）與注意力（TMT-B）均有顯著下降（P＜0.001）［9］。上述各研究間以及與本研究結論均存在一定差異，除去文化差異、評測時間等問題外，所使用的認知評測方法需謹慎考慮。基于本研究使用的5種測評工具，表5可看出M-SKT即刻、M-TMT與BNT-20具有顯著學習效應，主要表現為產后1周與6周結果均高于產前，這也是導致本研究結果的可能原因，在一定程度說明了這三種量表的重測信度在年輕人群中較差。

本研究發現教育水平、圍產期疼痛程度、平素生活與飲食習慣是PPCD可能影響因素，既往已有研究表明，低教育程度是輕度認知功能障礙的獨立危險因素［10］。本研究結果表明，圍產期疼痛評分增高是產后1周PPCD的危險因素。研究發現分娩過程中有效鎮痛可降低血清IL-6水平，緩解分娩過程中機體應激反應，緩解產后抑郁及其伴隨PPCD的發生［11］。另有研究表明，未接受硬膜外鎮痛是產后1 d PPCD危險因素，但非產后42 d PPCD危險因素［12］，與本研究結論較為一致。關于生活習慣，本研究分析了5種生活習慣與PPCD的相關性，結果發現PPCD產婦平素生活習慣數量減少，且產后6周PPCD產婦生活中看電視比例明顯減少。

綜上所述，本研究初步證實孕產婦PPCD具有較高發生率，且主要表現為記憶力、視覺空間能力及執行力的降低；教育水平、圍產期疼痛程度、平素生活與飲食習慣是其可能影響因素。