卵巢癌術后早期炎性腸梗阻危險因素及預防策略分析

丁珺 程賢鸚 葉惠琴 姚雪萍 周雯 吳青

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是腹部手術后腸梗阻的一種特殊類型［1］，是腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因引起腸壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性并存的粘連性腸梗阻，若處理不及時或不當，可并發腸瘺、腸壞死、腹腔感染等［2］。婦科惡性腫瘤患者術前身體狀況差、手術范圍大、術后也容易發生腸梗阻，其中卵巢上皮性癌術后EPISBO發生率高達30.3%［3］。既往研究多為外科腹部手術后的危險因素，卵巢癌作為女性常見惡性腫瘤，具有人群和疾病獨特性，且卵巢癌術后多需輔助化療等，不能盡早預測或識別術后早期炎性腸梗阻，可能導致化療延遲，進而影響卵巢癌預后。因此有必要對卵巢癌術后EPISBO發生的危險因素進行探究，預測術后EPISBO風險，盡早采取針對性預防措施，從而避免或減少EPISBO造成的風險。本研究對本院卵巢癌患者的相關臨床資料進行了回顧性分析，總結卵巢癌術后EPISBO發生的危險因素，以利于預防EPISBO，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2021年12月期間在浙江省人民醫院婦科進行手術治療的卵巢癌患者的臨床資料進行回顧性分析。（1）納入標準：手術方式為初次全面分期手術或腫瘤細胞減滅術；采用開腹或腹腔鏡者；術后均經病理證實為卵巢癌；術中術后未發生需搶救的嚴重并發癥。（2）排除標準：卵巢癌復發行二次以上手術者；機器人輔助手術者；術前采用放療治療者；資料不全，影響收集者；其他類型的腸梗阻。EPISBO診斷參照黎介壽院士提出的EPISBO診斷標準［4］。卵巢癌的手術病理分期參考國際婦產科聯盟（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）中的標準［5］。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 調查方法 參考既往研究中腹部和婦科術后發生EPISBO的危險因素［6］，再根據卵巢癌手術特點分析可能存在的影響因素，最終確認收集年齡、腹部手術史、術前腹脹腹痛、術前腸梗阻、術前新輔助化療、手術途徑、手術方式、手術時間、術中出血量、術中輸血、術中腸粘連程度、手術涉及腸道、臨床-病理分期、術后中度以上貧血、術后低蛋白血癥等資料納入研究，根據患者術后是否發生EPISBO進行分組，對比分析上述指標的組間差異，多因素分析確認卵巢癌術后發生EPISBO的危險因素。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 11.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析EPISBO危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入384例卵巢癌患者，其中術后發生EPISBO 82例，發生率21.35%，年齡17~84（57.13±14.86）歲，發生時間術后2~14（7.86±6.75）d。主要臨床表現為惡心、嘔吐26例，腹脹46例，腹痛10例（持續性腹痛4例，陣發性腹痛6例），76例術后第3~7天出現過排氣或排便，少量進食后梗阻表現。異常體征主要為腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱或消失。輔助檢查常提示病變區腸壁水腫增厚、粘連、腸管擴張、腸腔積液積氣等。81例經保守治療后痊愈，1例因發生腸瘺經手術治療后康復。

2.2 不同臨床特征的卵巢癌患者術后EPISBO構成比比較 患者年齡、術前腸梗阻、手術途徑、手術方式、手術時間、術中輸血、術中腸粘連程度、手術涉及腸道、臨床-病理分期、術后低蛋白血癥之間構成比在是否發生EPISBO兩組患者之間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 不同臨床特征的卵巢癌患者術后EPISBO構成比較［n（%）］

2.3 卵巢癌患者術后發生EPISBO的多因素Logistic回歸分析 以卵巢癌術后是否發生EPISBO為因變量（賦值：是=1，否=0），將單因素分析中的年齡（賦值：≤60歲=0，＞60歲=1）、術前腸梗阻（賦值：是=0，否=1）、手術途徑〔賦值：開腹=0，腹腔鏡=1〕、手術方式（賦值：全面分期手術=0，腫瘤細胞減滅術=1）、手術時間（賦值：≤ 350（min）=0，＞350（min）=1）、術中輸血（賦值：是=0，否=1）、術中腸粘連程度（賦值：一般或無=0，嚴重=1）、手術涉及腸道（賦值：是=0，否=1）、術后臨床-病理分期（賦值：Ⅰ期或II期=0，Ⅲ期或Ⅳ期=1）、術后中度以上貧血及術后低蛋白血癥（賦值：是=0，否=1）作為自變量建立多因素Logistic回歸分析，結果顯示：手術方式、手術時間、手術涉及腸道、臨床-病理分期、術后低蛋白血癥均是卵巢癌患者術后發生EPISBO的獨立危險因素，術中輸血則是保護因素（P＜0.05），見表 2。

表2 卵巢癌患者術后發生EPISBO的多因素Logistic回歸分析

3 討論

EPISBO被認為是一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，發生機制可能與創面廣泛，手術時腸管暴露時間長，術后腹腔積血積液、壞死組織和異物等刺激引起的腸壁炎癥，腸壁長時間浸泡在血液、炎性滲出液、漏出液導致的腸管炎癥水腫，腸袢間相互粘連，腸麻痹等因素密切相關［4］。卵巢癌常起病隱匿以致確診時處于晚期，病變常廣泛累及腹腔，其治療以手術為主［7-10］。研究發現，卵巢癌術后EPISBO發生率高達30.3%，其中無腸切除的發生率為25.9%，伴有腸切除的發生率為38.5%［3］。本研究中卵巢癌患者術后發生EPISBO 84例，發生率21.35%，低于上述文獻報道，但均高于腹部手術后0.69%~1.40%的發病率及良性病變的子宮切除術0.59%的發生率［7］。卵巢癌術后EPISBO導致恢復時間延長，治療費用增加，甚至導致化療延遲影響治療結局，因此，分析EPISBO發生的危險因素，采取針對性干預措施來降低EPISBO具有重要臨床意義。

本研究根據EPISBO的發病機制及其他腹部手術后發生EPISBO的危險因素［11-12］，統計分析與卵巢癌術后EPISBO的相關因素，結果顯示，手術方式、手術時間、臨床-病理分期、術后低蛋白血癥是卵巢癌術后發生EPISBO獨立高危因素，即臨床-病理分期為III-IV期、手術時間超過350 min行腫瘤細胞減滅術的晚期卵巢癌患者術后容易發生EPISBO，發生EPISBO的危險性分別是Ⅰ期或II期、手術時間≤350 min及全面分期手術的1.89倍、1.38倍和2.06倍。

分析卵巢癌術后EPISBO原因可能是III-IV期患者病變累及較大的范圍，手術切除組織多，出血滲血多，創面大，手術操作時間長，腸管暴露時間較長。此外，腫瘤細胞減滅術也無法徹底消滅腫瘤細胞，殘留的腫瘤細胞會繼續增長而加重消耗體內營養，致使患者多種機能無法得到快速恢復，從而增加EPISBO風險。再者，術后常合并低蛋白血癥，盆腹腔內滲血滲液增多，加重腸壁水腫和滲出，影響腸道功能恢復，也使其成為EPISBO發生的高危因素，其風險是無低蛋白血癥患者的1.63倍。手術涉及腸管也是患者發生EPISBO高危因素，與BAKKUM-GAMEZ等［3］報道的結果相一致。一方面累及腸道的手術對腸功能的影響較大，術后腸道炎癥滲出、水腫、腸管間粘連、蠕動減弱；另一方面需切除腸管的患者本身病變較嚴重，基礎狀態較差。本研究結果表明，術中輸血是發生EPISBO的保護因素，可能與糾正貧血和低蛋白血癥，提高紅細胞攜氧能力，改善凝血功能，有利于減輕組織水腫和滲液有關。

基于上述危險因素，為更好預防術后發生EPISBO，手術醫師應提升技能，熟知盆腔內解剖結構，止血徹底，減少術中術后出血，準確評估出血情況，及時補充紅細胞和血漿，避免腸管長時間外露，及時清除或引流腹腔積血、膿液，從而減少異物、細胞因子、炎性介質等［1-2］。對于晚期卵巢癌患者，術前、術后除加強營養支持，糾正水電解質酸堿失衡，應積極糾正低蛋白癥，有利于腸壁水腫的消除，加快腸壁的血液循環，減輕炎癥，從而預防EPISBO［13］。另有研究表明，通過咀嚼口香糖的假飼效應或飲用咖啡促進胃腸道蠕動，可縮短腸蠕動恢復時間，提高食物耐受能力，有助于降低術后腸梗阻發生率［14-15］。

本研究存在一定局限性，系回顧性、單中心研究，存在選擇偏倚、樣本量受限等問題；患者術前身體狀態的評估也很難一致化，有待高質量前瞻性臨床試驗，尋找影響術后EPISBO的因素及有效干預措施。

綜上所述，卵巢癌患者術后EPISBO發生率較高，手術時間超過350 min、涉及腸道的腫瘤細胞減滅術、術后低蛋白血癥的卵巢癌III-IV期患者術后容易發生EPISBO，術中及時輸血則可減少EPISBO發生，針對上述因素進行適當的干預可能有助于預防EPISBO的發生。