血管內超聲指導下置入藥物洗脫支架的急性冠脈綜合征患者術后雙抗聯血小板的療效比較

劉敏 許群鋒 王明亮倪挺 王振磊

血管內超聲（intravenous ultrasound，IVUS）作為一種冠脈腔內影像學技術，在提高冠脈病變認識和精準介入治療方面起了非常重要的指導作用［1］。IVUS可以顯示血管橫截面圖像，提供在體血管腔內影像，精準測定冠脈管腔、血管直徑及判斷病變嚴重程度及性質，提供病變血管斑塊的特征以指導支架植入。最近公布的一項研究［2］結果證實，與單純血管造影相比，IVUS指導下的DES置入顯著改善預后，心源性死亡、靶血管相關心梗或臨床驅動的靶血管重建的失敗率明顯降低。因此推測，IVUS指導下的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）可較安全縮短DAPT時間。本研究主要探討在IVUS指導下置入藥物洗脫支架的急性冠脈綜合征患者，旨在為急性冠脈綜合征患者支架術后雙聯抗血小板治療時程再添新證據，以期臨床獲益最大化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年10月同濟大學附屬普陀人民醫院胸痛中心收治的急性冠脈綜合征患者80例，該80例患者均在IVUS指導下行藥物洗脫支架植入治療。采用同質化富集策略，將富集亞組（PCI術后連續服用阿司匹林和替格瑞洛30 d，間斷服藥時間不超過24 h）隨機按照1∶1分配，服用替格瑞洛+安慰劑為SAPT組，服用替格瑞洛+阿司匹林為DAPT組。（1）納入標準：①不穩定心絞痛型患者同時伴有ST段壓低或短暫抬高（靜息心絞痛持續5~10 min或勞力性惡化性心絞痛，同時伴有ST段壓低或短暫抬高）；②非ST段抬高型心肌梗死患者（心絞痛并伴有與癥狀相符合的肌鈣蛋白陽性）；③ST段抬高型心肌梗死。（2）排除標準：①既往曾行冠脈旁路移植手術者；②術后12個月內接受外科手術者；③術后12個月內停止抗血小板治療者;④嚴重慢性腎臟疾病，嚴重血小板減少者；⑤肝硬化、惡性腫瘤、免疫系統疾病、預期壽命＜1年者；⑥存在阿司匹林及替格瑞洛禁忌者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者行PCI后，連續服用阿司匹林和替格瑞洛30 d，間斷服藥時間不超過24 h，阿司匹林口服，首次劑量為每次300 mg，后續劑量每次100 mg，1次/d；替格瑞洛口服，每次劑量90 mg，2次/d。服用30 d后，分為SAPT組和DAPT組，SAPT組服用替格瑞洛和安慰劑，每次劑量90 mg，2次/d，連續服用11個月。DAPT組繼續服用阿司匹林和替格瑞洛，連續服用11個月，按照上述劑量進行服用。

1.3 觀察指標 收集患者臨床資料，包括患者年齡、性別、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、腦血管病史、既往PCI、LVEF、靶病變血管、支架數、平均支架直徑、平均支架長度、最大球囊直徑和最大后擴張力。術后1個月面對面進行隨訪，并分發3個月的藥物;術后4個月面對面進行隨訪，評價缺血性不良事件和總出血情況，分發8個月的藥物;術后6個月，以電話的形式進行隨訪，評價缺血性不良事件和總出血情況;術后12個月，以面對面形式進行隨訪，評價缺血性不良事件和總出血情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法評估事件發生率，使用Log-rank方法檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料對比 通過對SAPT組和DAPT組患者的臨床資料進行對比分析發現，兩組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、腦血管病史、既往PCI、LVEF、靶病變血管、支架數、平均支架直徑、平均支架長度、最大球囊直徑和最大后擴張力對比無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床資料對比

2.2 術后4個月主要缺血性不良事件和總出血情況對比 SAPT組心源性死亡1例、非致死性心肌梗死2例、靶血管血運重建2例、缺血性卒中1例。DAPT組非致死性心肌梗死1例、靶血管血運重建1例、缺血性卒中1例。總體來說，SAPT組與DAPT組術后4個月內主要缺血性不良事件情況對比無統計學差異（P＞0.05）;兩組患者支架內血栓事件發生率和臨床出血事件發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 術后4個月內主要缺血性不良事件和總出血情況［n（%）］

2.3 術后6個月主要缺血性不良事件和總出血情況對比 SAPT組心源性死亡2例、非致死性心肌梗死3例、靶血管血運重建2例、缺血性卒中1例。DAPT組心源性死亡1例、非致死性心肌梗死1例、靶血管血運重建1例、缺血性卒中1例。SAPT組與DAPT組術后6個月內主要缺血性不良事件情況對比無統計學差異（P＞0.05）；兩組患者支架內血栓事件發生率和臨床出血事件發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 術后6個月內主要缺血性不良事件和總出血情況［n（%）］

2.4 術后12個月主要缺血性不良事件和總出血情況對比 SAPT組心源性死亡5例、非致死性心肌梗死4例、靶血管血運重建3例、缺血性卒中1例。DAPT組心源性死亡3例、非致死性心肌梗死2例、靶血管血運重建1例、缺血性卒中1例。SAPT組與DAPT組術后12個月內主要缺血性不良事件情況對比無統計學差異（P＞0.05）；兩組患者支架內血栓事件發生率比較，差異均無統計學意義，但臨床出血事件發生率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 術后12個月內主要缺血性不良事件和總出血情況［n（%）］

2.5 生存分析 SAPT組和DAPT組患者術后4個月、術后6個月、術后12個月的缺血性不良事件的發生率對比無統計學差異（P＞0.05），見圖1-3。

圖1 兩組患者術后4個月缺血性不良事件的Kaplan-Meier曲線

圖2 兩組患者術后6個月缺血性不良事件的Kaplan-Meier曲線

圖3 兩組患者術后12個月缺血性不良事件的Kaplan-Meier曲線

3 討論

急性冠脈綜合征是一組可危及生命的重要綜合征，是急診醫療和住院的主要原因之一。急性冠脈綜合征的病理生理基礎是冠狀動脈內粥樣硬化的斑塊不穩定破潰，繼發血小板活化、聚集、黏附和凝血酶形成，最終導致血栓的發生［3］。相關研究顯示，高危急性冠脈綜合征患者每年的死亡率在3%以上，中危急性冠脈綜合征患者每年的死亡率在1%~3%，低危患者每年死亡率不到1%［4］。因此及早檢查及時介入治療，進行冠脈血運重建有利于預后。PCI是治療急性冠脈綜合征快速有效的治療方法，已成為目前被廣泛接受的冠心病治療的主要手段［5］。PCI治療的過程會進一步激發細胞內成分活化，加重血管內皮損傷和血液的高凝狀態，會更容易發生血栓［6］。所以對于PCI治療的患者，加強抗血小板和抗凝治療非常重要。

雙聯抗血小板治療（DAPT）（阿司匹林聯合血小板P2Y12受體抑制劑）通過阻斷血小板聚集的最后通路發揮強效抑制血小板聚集，減少主要心血管事件的發生［7］。該類藥物作為冠脈支架植入術后標準抗血小板治療已超過十年。然而，長期DAPT有增加出血，嚴重致死亡的風險，并且增加醫療費用［8］。最近公布的ACC/AHA和ESC心肌血運重建指南［9］建議，穩定的缺血性心臟病患者在藥物洗脫支架置入術后給予6個月DAPT，對出血高風險的急性冠脈綜合征患者建議DAPT時間為3至6個月。替格瑞洛作為一種直接作用于磷酸二酯酶P2Y12受體的抑制劑［10］，其抗血小板聚集的作用不受CYP2C19基因多態性的影響［11］，相比氯吡格雷，具有更快更強的抗血小板作用。相關實驗［12］已表明，替格瑞洛能顯著降低ACS患者因心梗或中風導致的死亡，而不顯著增加總體大出血的發生。研究表明，與單純血管造影組相比，IVUS指導PCI不良臨床事件發生率顯著降低［13］。因此，目前指南推薦使用IVUS優化支架植入。由此推測，IVUS指導下的PCI可較安全縮短DAPT時間。基于此，在IVUS指導下置入藥物洗脫支架后的ACS患者中進一步縮短DAPT時間將成為可能。

本研究探討在血管內超聲指導下置入藥物洗脫支架的急性冠脈綜合征患者，在支架置入術后服用1個月的雙聯抗血小板治療后，使用替格瑞洛單藥治療與持續12個月的雙抗治療相比，在臨床相關出血及主要缺血性心腦血管不良事件發生率的對比。旨在為急性冠脈綜合征患者支架術后雙聯抗血小板治療時程再添新證據。研究結果顯示，除了術后12個月的臨床出血事件發生率對比存在差異，對于術后主要缺血性不良事件情況、支架內血栓事件發生率和出血事件發生率均無明顯差異。關于替格瑞洛單藥治療對于主要不良心腦血管事件的終點，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、缺血性卒中、明確的支架內血栓情況，非劣于替格瑞洛聯合阿司匹林的治療。相關研究表明，替格瑞洛較氯吡格雷在ACS患者PCI術后應用的抗血小板聚集作用起效更快更強，且兩者的安全性相當，不增加30 d的MACCE發生率［14］。也有研究顯示，應用替格瑞洛后血小板聚集率明顯降低，血小板計數未明顯下降，對于PCI患者抗血小板治療安全有效，且出血事件發生率并未增加［15］。

綜上所述，替格瑞洛單藥治療對于主要不良心腦血管血管事件的終點非劣于替格瑞洛聯合阿司匹林。本研究樣本量較少，只能大致反映急性冠脈綜合征PCI術后替格瑞洛治療對不良心腦血管血管事件的終點的影響，故需進一步累積資料，更深入的精細研究和分析。