基層醫(yī)院腫瘤科560例營養(yǎng)不良患者治療的回顧性分析

王輝 潘國強 張峰 方紅明

營養(yǎng)不良是指因能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素缺乏，對機體功能乃至臨床結局造成不良影響，包括饑餓相關性低體質量、惡病質/疾病相關性營養(yǎng)不良、肌少癥及虛弱癥［1］。在腫瘤患者中主要是由于惡性腫瘤疾病相關因素引起的營養(yǎng)不良，是腫瘤患者常見的并發(fā)癥［2］。晚期腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，營養(yǎng)不良不但會導致患者生活質量的下降［3］，而且會引起抗腫瘤治療的中斷，縮短患者的總生存時間［4］。然而營養(yǎng)不良的治療卻沒有像手術、放化療、靶向、免疫等抗腫瘤治療一樣引起醫(yī)師和患者的重視，尤其是在基層醫(yī)院。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧性調查2021年3月至2021年9月之間共計出院2,145人次。納入標準：惡性腫瘤患者；入院時2002營養(yǎng)風險篩查≥3分；有營養(yǎng)不良或惡病質診斷。符合納入標準的患者有913例，同一患者多次住院算多例，本院營養(yǎng)不良的發(fā)生率為42.6%。排除標準：住院時間少于8 d；除前白蛋白外觀察指標缺失。剩余560例患者納入統(tǒng)計分析。其中男300例，女260例；年齡最小34歲，最大93歲，平均年齡67.8歲。平均住院天數19.1 d。消化道腫瘤包括食管癌、胃癌、肝癌、膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、小腸癌、結直腸癌共319例，非消化道腫瘤包括肺癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌、鼻咽癌、膀胱癌、前列腺癌、淋巴瘤等共241例。

1.2 研究方法 通過調查電子病歷系統(tǒng)，收集每例患者住院時的身高、體質量、血紅蛋白、淋巴細胞、白蛋白、前白蛋白的數值，記錄患者住院后進行營養(yǎng)干預的方式，分為常規(guī)營養(yǎng)治療組、腸內營養(yǎng)治療組、腸外營養(yǎng)治療組、腸內腸外腸內腸外聯合治療組。經過1周以上的治療，記錄患者出院時的體質量、血紅蛋白、淋巴細胞、白蛋白、前白蛋白的數值。依據體質量（kg）/身高m2計算出體質量指數（BMI）。統(tǒng)計各組內各項指標治療前后的有效率，如治療后的數值較治療前的數值升高，代表治療有效，如治療后的數值較治療前相同或下降，代表治療無效，統(tǒng)計各組間治療有效率有無差異。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)營養(yǎng)治療組 共計165例，占總人數29.5%。其中有口服中藥或西藥（甲地孕酮、消化酶）治療的56例，營養(yǎng)科會診以后進行膳食指導而未給予營養(yǎng)素治療的53例。靜脈補充白蛋白的38例，占本組23%。前白蛋白結果數據完整的有140例。治療后與治療前對比，各項指標的療效評價，見表1。

表1 常規(guī)營養(yǎng)治療組165例治療后各項指標的療效評價［n（%）］

2.2 腸內營養(yǎng)治療組 共計137例，占總人數24.5%。其中瑞能96例，唯卡能高蛋白粉12例，乳清蛋白粉11例，瑞代9例，百普利7例，勻漿膳2例。靜脈補充白蛋白33例，占本組24.1%。前白蛋白結果數據完整的有96例。治療后與治療前對比，各項指標的療效評價，見表2。

表2 腸內營養(yǎng)治療組137例治療后各項指標的療效評價［n（%）］

2.3 腸外營養(yǎng)治療組 共計223例，占總人數39.8%。全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）治療的183例，單獨使用復方氨基酸的29例，單獨使用脂肪乳的11例。靜脈補充白蛋白70例，占本組31.4%。前白蛋白數據完整的有163例。治療后與治療前對比，各項指標的療效評價，見表3。

表3 腸外營養(yǎng)治療組223例治療后各項指標的療效評價［n（%）］

2.4 腸內腸外腸內腸外聯合治療組 共計35例，占總人數6.2%。靜脈補充白蛋白9例，占本組25.7%。前白蛋白數據完整的有27例。治療后與治療前對比，各項指標的療效評價，見表4。

表4 腸內腸外腸內腸外聯合治療組35例治療后各項指標的療效評價［n（%）］

2.5 各組之間比較 腸內營養(yǎng)治療組的各項指標有效率均為最高。各組之間有效率的差異，經卡方檢驗，在體質量指數、白蛋白、前白蛋白這3項指標上（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。說明腸內營養(yǎng)治療組在體質量指數、白蛋白、前白蛋白的有效率較其他治療組有明顯區(qū)別。在淋巴細胞血紅蛋白方面，腸內營養(yǎng)治療組較其他各組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不同營養(yǎng)治療對各項指標有效率的比較［n（%）］

3 討論

腫瘤患者由于腫瘤異常高代謝、腫瘤并發(fā)癥、抗腫瘤治療等因素導致營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。我國惡性腫瘤患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為40%~80%［5］，張志紅對380例腫瘤放療患者調查發(fā)現入院時48.9%的患者營養(yǎng)不良［6］。侯雙雁調查121例計劃化療的患者，營養(yǎng)不良發(fā)生率為42.2%［7］。本院腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為42.6%，與其他研究結果相似。本研究560例患者中395例進行了腸內、腸外營養(yǎng)治療，營養(yǎng)治療率70.5%。165例雖未予腸內、腸外營養(yǎng)素治療，但其中56例患者給予了中藥或西藥甲地孕酮、消化酶改善食欲、幫助消化。53例患者營養(yǎng)科會診認為是輕度營養(yǎng)不良給予營養(yǎng)教育和膳食指導，但仍有56例患者因為醫(yī)師忽視而沒有進行營養(yǎng)干預。

美國腸外和腸內營養(yǎng)學會指出，從住院患者的臨床結局考量，腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)［8］。中國臨床腫瘤學學會發(fā)布的《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療指南2021》中指出，需要營養(yǎng)治療的患者，經營養(yǎng)教育和膳食指導后，經口進食仍不能滿足機體需要，則推薦腸內營養(yǎng)，首先通過口服營養(yǎng)補充［9］。李憶蘭通過74例隨機對照研究證實腸內營養(yǎng)支持比腸外營養(yǎng)支持效果更理想，各項營養(yǎng)指標數值明顯升高［10］。本研究中腸內營養(yǎng)治療137例，占總人數24.5%，低于腸外營養(yǎng)治療組和常規(guī)營養(yǎng)治療組，提示醫(yī)師對腸內營養(yǎng)治療不夠重視，導致部分應該腸內營養(yǎng)治療的患者未予治療或給予腸外營養(yǎng)治療。本研究結果同樣證實了腸內營養(yǎng)治療的效果最佳，與常規(guī)營養(yǎng)治療組、腸外營養(yǎng)治療組、腸內腸外聯合治療組比較，腸內營養(yǎng)治療組各項指標的有效率均為最高。其中在體質量指數、白蛋白、前白蛋白的有效率上，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。血紅蛋白有效率上P值為0.07，繼續(xù)增大樣本量可能有統(tǒng)計學差異。在淋巴細胞的有效率上各組均在50%以上，均有良好效果，組間差異不大。各組均有使用白蛋白注射液病例及前白蛋白數據缺失病例，所占百分比差異不明顯，故排除對統(tǒng)計結果有影響。

腸外營養(yǎng)治療組223例中有190例患者為腫瘤終末期合并有腸梗阻、消化道出血、感染等并發(fā)癥，無法進食或進食極少，腸內營養(yǎng)不耐受或不可行，只能腸外營養(yǎng)治療來維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)。腫瘤終末期患者也需要營養(yǎng)治療［11］，其治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦，保證患者的生命質量，維持體質量［9］。由于這部分患者一般身體狀況偏差，由于炎癥感染的消耗，出血、梗阻等并發(fā)癥，導致腸外營養(yǎng)治療效果差于腸內營養(yǎng)治療組，但略優(yōu)于常規(guī)營養(yǎng)治療組。腸內腸外聯合治療組病人情況同腸外營養(yǎng)治療組相似，多數為先腸內營養(yǎng)治療不可耐受后改為腸外營養(yǎng)治療，所以兩組結果也大致相同。

本研究通過回顧性調查分析本院腫瘤科營養(yǎng)不良的發(fā)生率及營養(yǎng)不良患者治療的現狀，反映出在基層醫(yī)院，腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率比較高、營養(yǎng)治療率偏低、腸內營養(yǎng)治療比例過低等情況。因此，營養(yǎng)不良的規(guī)范化診療理念仍需進一步學習和加強。基層醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護人員應該重視營養(yǎng)不良的早發(fā)現、早治療、早預防，重視營養(yǎng)宣教、膳食指導和腸內營養(yǎng)治療，才能更好提高患者的生活質量，增加抗腫瘤治療的機會，從而延長患者的生存時間。