ABUS聯合常規超聲在非腫塊型乳腺癌中的診斷價值

王剛 張盼盼 馬兆生 梅培娜

乳腺癌已成為全球發病率較高的惡性腫瘤，同時也是女性中最常見、死亡率最高的癌癥［1］。超聲檢查具有普及廣、性價比高、無創、無輻射等優勢，同時結合我國經濟發展水平，以及亞洲女性乳腺致密性［2］等因素綜合考慮，超聲是更適合我國實際國情的乳腺疾病的篩查和診斷工具。腫塊是乳腺癌常見的超聲表現。但在臨床工作中，部分乳腺癌缺乏“腫塊”特征，表現為“沒有明確邊界且不具備空間占位效應”的異?；芈暎欢x為非腫塊型乳腺癌（non-mass breast cancers）。因為缺乏典型的影像特征，非腫塊型乳腺癌一直是超聲診斷和鑒別診斷的重點和難點［3］。乳腺全容積成像技術（automated breast ultrasound system，ABUS）采用機械臂自動化掃描，克服常規超聲對檢查醫師的依賴，其特有的冠狀面可提供更豐富的影像信息。本研究通過比較ABUS與常規超聲在非腫塊型乳腺癌中的影像表現，探討ABUS在非腫塊型乳腺癌中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2019年6月至2021年6月經病理證實的非腫塊型乳腺病變共106例。所有入選病例均為非哺乳期女性，病灶最大長徑4.8~34.7（12.21±5.07）mm，年齡分布為38~78（57.88±9.50）歲。（1）納入標準：所有入選病例均完成常規超聲及ABUS檢查，并符合以下標準：①常規超聲下，邊界不清且不具備占位效應的腺體內低回聲；②導管改變，伴或不伴有導管內異?；芈?；③異常回聲區內見簇狀分布鈣化；④結構紊亂區［4-5］。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 （1）常規超聲：采用ZONARE ZS3proL14-5探頭、SUMSUNG RS80A L3-12探頭及GE VersanaR1 12L探頭進行掃查，測量病變大致范圍，分析病變形態、內部回聲、有無鈣化等。（2）ABUS檢查：采用GEInvenia ABUS自動乳腺超聲診斷系統進行掃查，對病變側乳房掃描正中位、外側位和內側位，獲取標準化全乳腺橫斷面數據，系統進行三維重建，獲得冠狀面及矢狀面圖像。（3）閱片方法［7］：由兩位10年以上工作經驗的超聲醫師獨立完成閱片。第一次閱片僅基于常規超聲圖像，給于BI-RADS分類。第二次閱片為常規超聲圖像結合ABUS，給于BI-RADS分類。

1.3 統計學方法 采用SPSS 統計軟件。計量資料符合正態分布以（）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 106例入選病例中，惡性病變60例（56.6%），非惡性病變46例（43.4%）。其中，浸潤性導管癌26例，導管內癌32例，浸潤性小葉癌1例，實性乳頭狀癌1例，不典型增生1例，導管內乳頭狀瘤13例，導管上皮活躍增生5例，腺病19例，炎性病變4例，纖維腺瘤形成3例，錯構瘤1例。

2.2 常規超聲表現 47例（44.3%）表現為腺體內低回聲區，24例（22.6%）表現為導管改變，22例（20.8%）表現為異?；芈暟槲⑩}化，13例（12.3%）表現為結構紊亂區域。見表1，圖1、2。

表1 非腫塊型病變在常規超聲下的表現（n）

圖1、2 部分病例在常規超聲的影像表現。左圖表現為低回聲伴微鈣化，病理提示為導管內癌，右圖表現為結構紊亂區域，病理提示為纖維腺瘤形成

2.3 ABUS表現 ABUS采用機械臂自動化掃描，獲得原始全乳腺橫斷面影像資料，通過工作站系統重建冠狀面和矢狀面，其中，冠狀面是ABUS區別于常規超聲的所特有的切面?！皡R聚”征、“跳躍”征及“白墻”征是冠狀面常見征象。其中“匯聚”征表現為病灶周圍的結構向病灶呈放射狀聚攏的趨勢［8］?！疤S征”是探頭在掃描過程中被干擾而形成的線狀圖像失真偽像。“白墻征”是病灶后方回聲增強在冠狀面形成的白色區域。

在106例病例中，冠狀面見“匯聚”征38例（35.8%），“跳躍”征11例（10.4%），“白墻”征5例（4.7%），此外，冠狀面僅表現為低回聲區的有33例（31.1%），未見明顯特征的19例（17.9%）。見表2，圖3、4。

表2 非腫塊型病變在ABUS冠狀面中的表現（n）

圖3、4 ABUS冠狀面表現為“匯聚”征，病理提示為浸潤性導管癌

2.4 閱片結果 根據美國放射學會（ACR）2013版乳腺影像學報告與數據系統指南，BI-RADS 4a類結節的惡性可能性低，惡性概率約2%~10%，BI-RADS 4b類結節的惡性概率增至10%~50%，因此將BI-RADS 4a類作為良惡性病灶的分界點，4a類及以下歸為良性，4b類及以上為惡性［6］。

第一次閱片采用僅基于常規超聲圖片的閱片方式，BI-RADS分類結果：4a類54例，4b類36例，4c類13例，5類3例（見圖5），以4a類作為良惡性病灶的分界點，將BI-RADS 分類結果與病理比較（見表3），第二次閱片采用基于常規超聲圖片結合ABUS的閱片方式，BI-RADS分類結果：4a類49例，4b類41例，4c類11例，5類5例（見圖6）， BI-RADS 分類結果與病理比較（見表4）。兩次閱片結果的診斷準確率比較：基于常規超聲圖像的診斷準確率為75.5%，基于常規超聲圖像結合ABUS的診斷準確率為87.7%，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩種閱片方法的診斷準確率比較（n）

圖6 第二次閱片BI-RADS分類

表3 基于常規超聲的閱片結果（n）

圖5 第一次閱片BI-RADS分類

表4 基于常規超聲結合ABUS的閱片結果（n）

3 討論

本次回顧性分析共入選106例非腫塊型乳腺病變。冠狀面作為ABUS區別于常規超聲的所特有的切面，在圖像特征上具有明顯的特點。

本次研究分析ABUS冠狀面特有的“匯聚”征、“跳躍”征及“白墻”征。本組病例中，ABUS冠狀面見“匯聚”征38例，其中病理提示為惡性的31例，占81.6%，提示“匯聚”征為惡性征象的高度正相關因素。另有7例表現出“匯聚”征的良性病變，其中1例是被認為癌前病變的不典型病變，2例提示為炎癥病變，考慮為炎癥吸收過程中表現出邊緣聚攏現象，3例提示為腺病，不排除硬化性腺病可能。冠狀面見“跳躍”征11例，其中病理提示為惡性的6例，占54.5%，其余5例均為大直徑病灶（病灶最大徑＞20 mm）。冠狀面見“白墻”征5例，其中惡性的2例，占40%。本研究中，“跳躍”征、“白墻”征樣本量過小，在病變良惡性鑒別上意義不大，“跳躍”征的出現更大可能跟病變區域的范圍和硬度相關。本研究顯示，常規超聲中表現為低回聲區或結構紊亂的病例，在ABUS冠狀面中，病變邊緣、內部回聲等影像特征上比常規超聲顯示更為清晰。當病變范圍較大時，冠狀面對病變大小的判斷更準確。因此，在常規超聲的基礎上結合ABUS冠狀面，可提供更豐富的病變信息，輔助超聲醫師提高診斷準確性。另外有19例在ABUS冠狀面中未見明顯異常征象，占17.9%。其中常規超聲中表現為導管改變的非腫塊型乳腺病變，有33.3%（8/24）在冠狀面中未見明顯征象。這可能與導管呈輻射走行，ABUS探頭無法旋轉，而常規超聲中探頭角度具有任意性和主觀性有關。因此，本研究認為，以導管改變為主要表現的非腫塊型乳腺病變在常規超聲中更具優勢。

病理結果顯示，106例病例中，惡性病變60例，其中導管內癌32例，占惡性病變的53.3%。導管內癌屬于原位癌，它被認為是浸潤性導管癌的前驅病變，若未經治療，約40%的原位癌可進展為浸潤性癌［7］。因此，早期發現和干預導管內癌，對乳腺癌患者群體的長期生存率有很大的意義。非腫塊型導管內癌常常表現為與周圍正常腺體組織界限模糊的低回聲區，易與乳腺良性增生混淆［8］。本研究中，在常規超聲47例表現為低回聲區的病例中，導管內癌僅占21.3%（10/47），診斷特異度低。通過增加冠狀面信息后，有5例出現“匯聚”征，在第二次閱片時升級分類，并符合最終病理結果。此外，微鈣化對乳腺病變的良惡性鑒別及BI-RADS分類具有重要作用［8］。在本病例組中，常規超聲中有22例提示出現微鈣化，結合冠狀面后，增加6例微鈣化病例，在第二次閱片時升級分類，并符合最終病理結果。經統計分析，基于常規超聲圖像的非腫塊型乳腺病變診斷準確率為75.5%，基于常規超聲圖像結合ABUS后，診斷準確率升至87.7%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，ABUS冠狀面所特有的“匯聚”征、“跳躍”征及“白墻”征等圖像特征，輔助超聲醫師更好觀察非腫塊型病變的邊緣、形態、范圍及內部鈣化等情況，提供常規超聲無法獲得的信息，從而幫助超聲醫師提高對非腫塊型病變的診斷敏感度和特異度，但其也有一定的局限性。因此，將常規超聲與ABUS聯合應用，對進一步提高臨床中非腫塊型乳腺癌的診斷準確率有積極意義。