BCR聯合肛門括約肌檢測對骶段神經損害診斷

胡川笑 汪洋 吳繁 葉璟 羅登攀 宋璐 楊建花

腰骶叢神經位于與臂叢神經易受到牽拉移位、撕裂撕脫損傷不同，因此不同于臂叢神經易受到牽拉移位、撕裂撕脫損傷，腰骶叢神經損害（Lumbosacral nerve injury）在臨床上較為少見。目前，臨床上常見的骶神經叢損害主要是由創傷、變性（如骨盆骨折）或手術并發癥引起［1］。也可由腫瘤、感染、腹膜后血腫或血管損傷引起［2］，腰骶叢神經損害的臨床主要表現為鞍區感覺麻木、大小便功能障礙，感覺功能的障礙為其首發癥狀，繼而出現括約肌功能及性功能的障礙。但由于骶骨周圍結構復雜且常伴有嚴重的合并傷，因此易出現漏診及誤診而不能及早治療［3］。而早期的檢測診斷與治療可防止患者出現肌力下降、運動障礙或感覺喪失的永久性損傷［4］。球海綿體反射（bulbocavernosus reflex，BCR）是指當用針刺陰莖頭的背部施以少許壓力時（女性刺激陰蒂），留置尿管者可牽拉尿管，表現為球海綿體肌和肛門外括約肌的收縮。可用事先插入肛門的手指來感覺肛門外括約肌的收縮［5］。其反射弧的傳入和傳出神經纖維均來自陰部神經，其反射中樞位于S2-S4，此反射消失常提示骶神經的最早期的損害。目前，針對骶神經損傷的診斷主要依賴于臨床病史、體格檢查和影像學檢查［6］，然而僅僅依靠臨床經驗容易忽視隱匿性的早期損害，因此結合神經電生理技術更利于早期診斷［7］，本研究選擇檢測BCR聯合（External anal sphincter electromyography，EAS-EMG）在骶神經的損害中電生理變化，為臨床診斷提供參考。

1 資料與研究

1.1 臨床資料 2020年1月至2021年12月溫州醫科大學衢州市人民醫院神經電生理室門診住院的患者48例作為觀察組，男28例，女20例；年齡32~71（48.39±10.75）歲。（1）納入標準：所有患者經內分泌科、骨科或泌尿外科醫師診斷考慮骶神經受損。臨床表現至少符合以下中的一項：①有鞍區感覺麻木；②有大小便功能異常；③有性功能障礙，以及有相關病史，如：糖尿病、馬尾受損、骨盆骨折、盆腔腫瘤等。對照組收集同時段在神經電生理門診健康檢查48例，男26例，女22例；年齡33~75（49.91±10.58）歲，所有患者均無鞍區感覺麻木、無大小便、性功能障礙。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 儀器 使用丹麥Medtronlc公司生產的KEypoiNT4型4通道肌電圖誘發電位儀進行電生理測試，要求檢查室內保持安靜，溫度控制在22~24 ℃。

1.3 檢測方法 （1）BCR檢測：受試者平躺，地線放置髂前上棘，用同芯針電極作為記錄電極，依次插入兩側的球海綿體肌，儀器界面調至肌電圖界面，同芯針觀察插入電位，確保該針電極確實位于球海綿體內。刺激開始前檢查電極阻抗，要求＜5K。用馬鞍電極放置在恥骨聯合處以每秒1.9次方波刺激陰部神經，刺激強度為感覺閾值的7倍，記錄20個反射波的潛伏期，取平均值。（2）EAS-EMG檢測：操作時要求患者左側臥位，屈髖屈膝、兩臀分開。選擇針電極的插入位置，在皮膚粘膜交界處平行于肛管進針插入［8］，收集該處肛門外括約肌的局部動作單位電位。（3）BCR檢測異常：①男＞32.3±4.4 ms，女＞47.5±8.21 ms。②EAS-EMG異常：出現自發電位或動作單位電位時限增寬，動作單位電位的正常值：男性7.91~12.19 ms；女性：無經陰道分娩7.43~10.47 ms；有經陰道分娩7.5~13.54 ms。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗；工作特征（ROC）曲線分析BCR檢測、EAS-EMG陽性及兩者聯合檢測的曲線下面積（AUC），同時計算敏感度和特異度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組的一般資料比較

2.2 兩組EAS-EMG陽性率比較 觀察組的EAS-EMG陽性病人數量明顯大于對照組，統計比較，觀察組的陽性率64%，對照組陽性率8%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組EAS-EMG陽性率比較

2.3 兩組男女BCR潛伏期比較 與對照組比較，觀察組的男女BCR潛伏期均明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.01），見表 3。

表3 兩組BCR潛伏期比較

2.4 兩組BCR檢測陽性率比較 觀察組的BCR檢測陽性病人數量明顯大于對照組的球海綿體肌檢測陽性病人數量，差異有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組BCR檢測陽性率比較

2.5 各電生理指標的診斷效能 見表5、見圖1。

表5 BCR檢測、EAS-EMG對骶神經損害的診斷效能

圖1 BCR檢測、EAS-EMG在骶神經損害診斷的ROC曲線圖

3 討論

BCR原理是由陰莖背神經刺激，經骶髓S2-S4反射弧傳出神經，引起球海綿體肌、坐骨海綿體肌收縮，測定該反射弧時間［9］。從該反射弧來說，凡是影響海綿體神經或陰部神經的，均可能導致BCR異常［10］。由于 BCR在中樞性病變時陽性率低，在周圍神經性神經病變時陽性率高［11］，因此在損傷定位時，對于不完全性或亞臨床的脊髓病變可能早于臨床影像學的診斷。在本次檢測中筆者也發現BCR檢測對于骶段神經損害陽性率較高［12］。

隨著科技的發展，神經電生理檢測在臨床中的運用逐漸成熟［13］。EAS-EMG檢查是一項重要的神經電生理檢查方法，已在帕金森綜合征、腰骶神經根病及圓錐馬尾綜合征、不明原因的尿便功能及性功能障礙等的疾病的診療中發揮了重要作用［14］。在機體正常的情況下，肛門括約肌受骶段神經支配且受意識控制，與骨骼肌的區別在于表現為張力性肌電圖（Tonic EMG）活動，且在睡眠和全麻時也存在，清醒狀態下人體的活動會導致張力性電活動增加［15］。被研究為發現異常自發電位，因而讓病人做模仿排便動作以便放松肛門括約肌。這種張力性電活動的生理特點使得異常自發電位的發現十分困難。同時患者檢查前的準備、檢查過程中患者的配合度都會影響醫師的判斷，因而醫師需熟悉并掌握該肌肉的解剖定位。根據相關文獻研究［14］結合本實驗所得到的經驗，做肛門括約肌肌電圖檢測時應考慮各方面影響因素及注意掌握相關的控制方法，有助于提高該項檢查在臨床中的價值應用［16］。

本研究發現單用BCR檢測的陽性率較單用EAS-EMG的陽性率高，但是少部分病人只有EASEMG陽性而BCR檢測是陰性的，而兩者聯合檢測陽性率是能顯著提高。即聯合檢測組＞BCR檢測組＞EAS-EMG組。

綜上所述，在臨床上考慮骶神經損害的病例中，由于臨床上的評估手段有限，因此需要通過BCR檢測以及EAS-EMG檢測等神經電生理檢測手段進行進一步地評估，BCR和EAS-EMG二者聯合檢測可以最大程度提高陽性率影像學雖然對于明顯的馬尾損傷、腰骶叢神經損傷具有較高的診斷率，但對于一些早期輕度的、隱匿性的、局部性的損害難以發現，此時需要通過神經電生理診斷從功能學角度找出問題，提高早期診斷的陽性率。因此在臨床中，對于骶段神經損害，尤其低位骶段損害時，BCR聯合EAS-EMG檢測能夠有較高的診斷應用價值，這將為臨床的診療提供有利支持。