臨床醫學教學研究課題倫理審查常見問題分析*

張東海 趙留莊 王 英 曹樹軍

隨著科學進步、社會發展、生活水平提高、新發疾病不斷出現等，對醫學以及醫療技術的要求也不斷提高，醫學教育的方式方法需要不斷改進與探討，以適應形勢的發展，進而提高醫學生的培養質量。與一般教學過程不同的是，臨床醫學教學對被培育者的實踐性要求非常高，醫學生在進入臨床教學階段的見習課程就開始接觸患者以及病歷資料等，也就不可避免地涉及到倫理問題。筆者所在醫院目前承擔醫學專科生、本科生、全科醫學研究生的臨床教學工作，也是內科、外科、婦產科、全科住院醫師培訓基地，還承擔區域內基層醫生繼續教育工作。為了更好地開展教學工作，各級教師也積極申報臨床醫學教學研究課題、開展教學研究。筆者所在醫院2019年～2021年申報立項各個級別的醫學教育教學研究課題共53項，通過項目審查提示，需要對相關的倫理問題進行分析探討。

1 臨床醫學教學研究課題常見倫理問題分析

1.1 混淆常規教學與課題研究

常規教學活動與課題研究是有差異的。課題研究雖然是按照教學大綱的要求進行研究，但其目的是為了更好地提高教學效果，因此教學方式方法等與既往相比會有所改變，同時需要事先設計研究內容、研究對象、研究方法、研究路線等。如此，課題研究也就面臨一些問題，例如，提出的“新教學方式方法”更有利于教學效果提高嗎？適用于教學對象嗎？研究對象會接受嗎？需要知情同意嗎？還涉及哪些人群及其資料信息？如果說前兩個問題屬于科學問題，但后面的問題則涉及倫理學，包括知情同意與個人信息。這里的知情同意涉及兩個人群，即學生與患者；個人信息主要涉及患者。

任何研究項目只要涉及到人，就要遵守倫理學的尊重、受益、公平三個原則并保護其權益[1]。臨床醫學教學課題的研究者知道研究對象是學生(受試者)，但不清楚(未考慮到)的是，在涉及患者的臨床醫學教學課題研究中患者作為“間接參與者”，只是廣泛意義上的受益者而不是直接受益者，其權益也應當受到保護。要尊重患者的自主權與隱私權，注意隱私保護(保密)，要注意與患者的溝通、要講真話、要公正平等地獲得知情同意，要注意保護患者的健康權益[2-3]。此時，一項合理的、針對患者(間接參與者)的“知情同意書”就顯得非常必要，而非僅對學生進行知情同意告知。否則，若未告知患者其在參加一項研究，而患者事后知道自己成為“研究對象的示教對象”，就易于產生糾紛。

1.2 對豁免知情同意概念模糊

理論教學多數在課堂，而部分臨床教學需要在床邊與患者密切接觸。由于混淆了理論教學與臨床教學，因此在申請項目立項時不清楚什么情況下可以“豁免知情同意”。《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設指南(2020版)》[4]指出：在滿足下列必要充分條件時，倫理審查委員會可以批準豁免知情同意：(1)受試者可能遭受的風險不超過最低限度；(2)豁免征得受試者的知情同意并不會對受試者的權益產生負面影響；(3)利用可識別身份信息的人體材料或者數據進行研究，已無法找到受試者，且研究項目不涉及個人隱私和商業利益；(4)生物樣本捐獻者已經簽署了知情同意書，同意所捐獻樣本及相關信息可用于所有醫學研究；(5)豁免征得知情同意，不意味著免除倫理審查委員會的審查。

上述內容在已經有倫理委員會運行的醫療機構多數教師均清楚。但在申請臨床教學研究課題時，當有的教師提出的“豁免知情同意”申請被駁回時，常不理解。關鍵點是研究者并未注意到以下幾個方面。

第一，對于作為“間接參與者”的患者：(1)是否是以直接或通過標識符的方式記錄其信息？例如，是床邊教學還是采用患者病例資料課堂教學？后者是否采用了“匿名化”處理？等等。(2)在研究以外公開“間接參與者”的信息是否會讓其有承擔刑事或民事責任的風險，或損害其經濟、就業或名譽？(3)研究項目是否涉及兒童與未成年人、孕婦、胎兒、新生兒、精神障礙患者等弱勢群體？特別是婦科、產科、兒科的臨床教學研究課題。(4)教學活動中是否會對患者造成“傷害”，如長時間的“充分暴露”，對有特征的體征(如巨脾)反復不規范的查體。(5)對“間接參與者”的選擇是否公正合理？

臨床醫學作為一門實踐性較強的學科，諸多教學活動需要患者參與。目前，多數教學醫院在常規教學帶教前會與患者溝通取得諒解與支持，但也有少數患者謝絕配合，更有少數患者在作為“示教對象”以后提出異議。隨著社會法治化進程、社會進步、個人自我保護意識增強，臨床見習、實習面臨的倫理難題在20年前即有學者提出并有不斷探討[2-3,5-8]。既然在臨床見習、實習過程中都存在問題，那么涉及學生、患者的醫學教育教學研究課題顯然有必要接受倫理審查。

第二，對作為研究對象的學生，研究課題是否符合倫理學的尊重、受益、公平三原則：(1)學生作為受試者是否可以獲得“豁免知情同意”，首先要看是否符合倫理學原則，同時要滿足“豁免知情同意”的要求。《涉及人的生物醫學研究倫理審查體系認證審核指南》提出要確認同時滿足以下三個前提條件：一是如果沒有豁免研究將不可行或無法實施，二是研究具有重要的社會價值，三是研究對受試者造成的風險不超過最低風險[9]。醫學教育教學研究課題一般均滿足后兩條，對于第一條則應區別對待，要分析其研究方案是否必須“豁免知情同意”的同時也不損害學生權益。(2)受益：改變常規的教學方法，是否會影響教學效果與知識獲得？例如，翻轉課堂、以問題為導向教學法(problem-based learning,PBL)等屬于復雜干預的教學方式[10]，但有學者質疑PBL是否完全適應于所有教學活動[11]，因為PBL教學對于學生人數、自學能力、教學資源及評價效果均有較高的要求。(3)由于混淆常規教學與課題研究、混淆了理論教學與臨床教學，有部分研究者認為可以不提交倫理審查申請。事實上，只要涉及到人的研究均需要接受倫理審查，均應向倫理委員會提交倫理審查申請及研究方案等相關材料，只是不同的研究項目提交審查的角度、材料不同而已。

第三，研究者不能自行做出“豁免知情同意”的判斷，應向倫理委員會提交倫理申請及研究方案等相關材料。“豁免征得知情同意，不意味著免除倫理審查委員會的審查”。當研究者對倫理問題不清楚時，應及時向倫理委員會咨詢，在課題設計階段就須考慮倫理學問題。對此，筆者所在醫院自2020年始做出強制規定，即必須提交倫理審查申請，并在2021年發布了《醫學教育教學研究課題醫學倫理審查申請補充指南》，開展了專項培訓。

1.3 混淆臨床試驗與教學研究

這是臨床教學研究課題設計時常見的問題，目前已經引起教學管理部門的注意。如前所述，許多研究者基于既往臨床研究的經驗，在設計臨床教學課題時，往往對同一班級學生分為試驗組與對照組，這種方式在臨床教學中是非常容易操作的，因為臨床醫學的特點更適合小班教學以更多接觸患者。但是，將同一班級的學生按照兩種教學模式展開教學，從教學管理、效果評價以及被教育者角度看，難以達到教學效果均質化，更有學者認為這種比較不合理，因為教師對試驗組與對照組之間花費的精力、時間明顯不同[10]。

從倫理學角度分析，這種分組方法全面違反了倫理學的尊重、受益、公平三原則，尤其是對于“對照組”學生。首先是不公平，受到了區別對待。其次是受益不均衡，兩組學生獲得的教育資源有差異。因為既然要開展教學研究，最低起點也是教師認為新方式有優點、有可能替代原有的教學模式。最后，是不能或者是難以體現尊重。非隨機抽取分組不科學，學生申請分別入組不能滿足一般意義的“隨機”；教師“隨機分組”又可能造成違背學生意愿，影響學生的公平受教育權利。因此，同一班級學生分為研究組與對照組是不可取的[10]，受試者的分組要考慮均質化以及倫理學基本原則。或許有人認為這樣不能滿足統計學要求。事物具有兩面性，當研究方法與倫理原則發生沖突，首先要滿足倫理學的要求[12]，受試者的利益是最高的；其次，也可以采用其他措施作為補充，而探討新的教學效果評價方法始終是醫學教學研究的主題[10,13]。

1.4 忽視間接參與者選擇及公正

這也是臨床教學研究課題設計時的常見問題，部分項目甚至在課題設計階段就未考慮到，只是雷同一般的臨床見習、實習，有什么病例看什么病例[5-6]。課題研究對間接參與者(患者)設定“教學病例選擇標準”以滿足臨床教學研究是能夠高質量完成課題研究的前提，此處與臨床研究、臨床試驗的原則是相通的，而這一點恰恰是大多數臨床教學研究課題所欠缺的，研究者關注點均放到教學對象方面。“隨機”的有什么病例看什么病例的方式，既失去科學性，也有違公正性。項目科學性差也難以通過倫理審查。

多數情況下被選擇為“間接參與者”的患者是易于接受邀請的。但有幾個問題需注意：(1)被選擇者與未被選擇者的選擇過程是否公正？(2)臨床帶教過程中怎么去保護被選擇者？如何保密、保護隱私以及“講真話”？(3)被選擇者不同意被選擇時如何溝通與處理？(4)對被選擇者達到“有利”，而對未被選擇者是否公正？(5)被選擇者的同意如何避免“非真實的自主性”，如患者期望得到更好的照顧，患者畏懼因為不同意受到“醫生冷遇”，醫生及家屬反復動員、患者“不好意思”，等等。列出“教學病例選擇標準”就易于避免這些問題。臨床教學研究課題作為涉及人的研究項目，應該注意公正選擇“間接參與者”、掌握好對患者有利、尊重、公正原則，關注對患者隱私保護、恰當處理與患者之間的親疏親密程度。而對患者就醫期間心理歸因偏差也是溝通中應該注意的問題[14-15]。

2 臨床醫學教學研究課題常見倫理問題的原因

2.1 “間接參與者”的風險問題

第一，身體傷害。對受試者的風險評估多數考慮是否存在身體傷害、心理傷害、社會傷害與經濟傷害等因素，也包括風險來源、風險等級等方面[16]。一般的研究者考慮患者是否受到身體傷害多從醫學試驗的角度看，認為患者作為“示教者”沒有受到傷害，因為沒有涉及侵入性醫療行為或藥物副作用的傷害，沒有添加“治療風險”，但并未認識到存在“試驗風險”。例如，頻繁的體格檢查、長時間的身體暴露、超出平常的查體手法，均可能引起患者的輕微疼痛或不適，這些傷害大部分雖然多是一過性的，但也可能引起嚴重后果。教師在臨床帶教中一般強調“愛傷”的道德觀念，但對風險的防范意識與“愛傷”觀念未有機結合，未意識到涉及深層次的醫學倫理問題。

第二，隱私保護。任何涉及患者的研究項目，均有侵犯隱私的可能，或者說均可能造成患者的心理傷害。不僅僅是個人信息外泄、隱私部位暴露(在多床位病房中更為明顯)，也可能涉及個人的敏感話題，這些行為和態度均可能引起患者的緊張、內疚、尷尬等。甚至，侵犯隱私和違反保密原則可導致患者受到社會傷害，使其在個人的社會群體中難堪、被“貼上標簽”，甚至失業。如此，也可能使患者進一步受到經濟傷害，而不僅僅是參與試驗所導致患者額外的花費，如誤工、乘車費用等。要注意數據的安全監察，教學案例要盡可能去除可能識別出患者的信息；要注意設計好教學程序，盡量減少床邊討論；在床邊教學時注意語言修辭、音量控制，特別是有遺傳病、家族相關病史等的特殊病例。

第三，研究風險。與所有的臨床研究項目相同，醫學教育研究項目在設計時也應考慮風險問題并使風險在可能范圍內最小化。從試驗風險等級看，醫學教育研究項目基本屬于最小風險或低風險項目。但涉及弱勢群體時風險試驗等級則需“升級”。臨床醫學教育研究項目風險最小化設計時需要注意的是：(1)要針對可能的風險制定相應對策：包括出現不適等不良事件時的醫療對策、處理方案與程序的預案，而不僅僅只是退出研究或教學活動。(2)要注意特殊人群的納入，要排除對試驗風險更敏感或更易受傷害個體或群體，原則應該是“非必要、不納入”，包括兒童與孕婦、精神疾病患者等弱勢群體，以及對一些敏感部位的檢查。例如，兒童受試者應根據《民法典》的年齡要求尊重兒童意愿；應注意老年患者是否存在認知功能損害；精神、心理與行為障礙受試者參加研究應注意評估受試者的知情同意能力；對有焦慮/抑郁狀態但未達到焦慮癥、抑郁癥診斷標準的人群，這些人群可能對事物的態度更為敏感。

2.2 “間接參與者”的知情同意

涉及患者的臨床醫學研究課題，研究過程中部分場所在病房，易于使患者及家屬與醫療活動產生混淆。若一項臨床醫學教育研究項目必須有患者配合才能完成，此時患者就是間接參與者，那么一項針對“間接參與者”的知情同意書就十分必要，而這恰恰是諸多臨床醫學研究課題欠缺的。知情同意原則是對“間接參與者”保護的第一層屏障，也是對患者最基本的尊重。盡管臨床醫學教育研究課題并非生物醫學研究，倫理學主要考量尊重、受益、公平三個基本原則[1]，但面對患者時也應當盡量符合涉及人的生物醫學研究倫理原則：知情同意、控制風險、免費和補償、保護隱私、依法賠償、特殊保護[17]。這也是在醫院這個特殊場所不應忽視的，撰寫針對“間接參與者”的知情同意書中應該注意到的問題。

《民法典》第一千二百一十九條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施，即涉及到知情同意問題。知情同意包括四個要素：信息的告知、信息的理解、同意的能力、自主表示的同意(也涉及到“尊重患者自主性原則”)。而目前醫療糾紛發生最多的一般性爭執是與“告知”相關。因此，規范“知情同意”及其“知情同意書”，是對所有研究項目的基本要求，也是應該著重探討的問題。例如，一項繼續醫學教育項目，在評價教學培訓效果時涉及的不僅僅是患者的病歷、病程記錄，也可能涉及患者的行為學，如是否遵守醫囑、不遵醫囑的原因(依從性、經濟問題、家庭原因等)。既然涉及患者的行為學以及信息，就需要知情同意。

筆者所在醫院為此專門制定了《醫學教育教學研究課題“間接參與者”知情同意書(參考模板)》，其撰寫與一般要求相同，包括簡要描述研究背景(說明是作為臨床示教病例參與研究)、研究目的(注意寫明患者參加本研究僅作為教學中的“示教病例或其他”，不涉及任何診療活動)、研究過程、研究步驟(要求描述受試者納入與排除標準、示教方法、示教內容、示教頻次、學生分組情況等；列出每次教學對象人數；描述是否收集信息；研究會持續幾天；明確隨訪的期限)、風險與受益(參與研究的風險或不良反應)、信息保密、研究費用及相關補償、權利與責任，如有問題或困難與誰聯系等，同時要有“研究者告知聲明”。

審查時要注意隱私保護措施是否得當，尤其是特殊人群的知情同意；要注意公正性，知情同意嚴格禁止誘導性內容，特別是對納入低收入人群的審查。鑒于部分臨床教學研究課題的主要風險點就是患者身份或個人隱私泄露，若知情同意書簽字會對患者的隱私構成不正當威脅，則應遵循其本人的意愿是否簽署書面知情同意文件。但是，無論是否簽署書面知情同意文件，研究者也應當提供書面告知信息。

2.3 “受試者”權益與知情同意

培養一個醫學生的目標是使其成為一個合格的臨床醫生，具備“崗位勝任力”。對大學生不僅僅是教什么，而且要教能力，包括繼續學習的能力。而教師不僅僅是教什么，而且要研究怎么教及怎么教得更好。那么，就需要評估研究者提交的臨床醫學研究課題是否會使學生受益？接受教育以及受到良好的教育是每一位受教育者的權益。一項在設計、方法學、理念等方面有缺陷的課題，是存在損害學生權益風險的。若一項研究課題只是為了研究而研究，結果僅僅只是對研究者“有益”而“受試者(學生)”不能受益，甚至受到利益損害(如獲得知識更少)，那是不道德的研究！作為倫理委員會要分析此類問題，作為受試者，學生也應該獲得知情。例如，這種新的教學方式學生可以接受嗎？學生的能力能夠適應嗎？接受不了(大多數的學生)就難以獲得知識，就是未受益。或者，經過參加教學活動后大多數學生發現(或事實上)接受的知識量不足，這種權益受損如何補救？因此，事先設計好的研究方案也應該包含“研究不足的補救”，更要評估教學效果的評價式而不僅僅是考試試卷成績對比[10]。同時，一項針對學生的知情同意是否必要也是應該評估的，例如，事先的摸底調查結果就可以提示一些問題，這也是一種考慮學生意愿的尊重形式。

2.4 研究者倫理道德的自我約束

現代社會對每個個體的約束可以分為三個層面，即倫理道德(個人的自覺約束與境界)、規章制度(行為的指導與規范)、法律(在正常社會生活中不能逾越的最低界限)。有學者指出，倫理作為道德守則，既有約定俗成又有理性建構，用以調整社會道德秩序[18]。道德是關于履行職責和義務的、應該如何的價值判斷和選擇。倫理規范是軟措施，本身對行為沒有強制力，需要與政策、法規、制度結合才能充分發揮效力，但倫理狀況標志著社會、組織和個人的文明程度，也將決定人類未來的走向。倫理是法律的基礎，法律是倫理的底線；倫理上產生強烈需求而靠倫理本身無法約束時，須設立法律或社會制度體系來實現約束。對于研究項目的倫理考量不僅僅是一個需要事先審查的環節，還應該是高度的、始終如一的學術自覺。因此，作為研究項目的第一責任人，所有研究項目主持者應該自身增強倫理觀念，自覺樹立保護受試者以及相關人員利益的意識。

邱仁宗[12]曾談到，倫理問題是應該做什么和應該怎么做的問題，科學/醫學問題是能不能做的問題，法律問題是準不準做的問題。顯然，臨床醫學教學研究是應該不斷探討的，也符合國務院辦公廳下發的34號文件《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》文件精神[19]。但臨床醫學教學研究項目本身首先要具有科學性、可行性，也要符合倫理學要求。筆者對所在醫院臨床醫學教學研究項目申報中發現的問題進行了歸納，提出了相關要求，目的是為更好地保護受試者與間接參與者的權益，促進醫院臨床醫學教學研究項目的良性發展。

醫學生的培養過程始終貫徹著醫德教育。首先，教師在臨床帶教過程中重視倫理道德、尊重患者權益、規范“愛傷”行為，對學生、學員、低年資醫師也是一種言傳身教。其次，醫療機構倫理委員會對醫學倫理的教育與培訓工作應該是持續的、反復循環的，應當將倫理學原則與觀念深入至每一位研究者，要強化風險意識、重視知情同意、遵守倫理原則。

2.5 知情同意要認真實施

知情同意是指向受試者告知一項試驗的各方面情況后，受試者自愿確認其同意參加該項臨床試驗的過程，須以簽名和注明日期的知情同意書作為文件證明[20]。研究方案科學、遵守科研誠信規范是開展科學研究的基本內容；堅持生命倫理的社會價值、公平選擇受試者、合理的風險與受益比例、尊重受試者權利，是研究者遵循倫理原則的必備條件；而規范的知情同意書及其內容，是與受試者聯系的最初文件。有學者指出，倫理委員會與知情同意書是保障受試者權益的主要措施[21]。規范的知情同意書以及知情同意過程是每一位研究者應當重視、認真實施的，既可減少不良事件的發生，也是獲得倫理委員會批準研究項目的必要內容。

3 結語

倫理學是一個永恒的話題，倫理學的問題與地位愈來愈受到重視。如果項目未經過評估，就會“不利于受試者”及相關人員，違反“不傷害原則”，實際上也是對受試者的不尊重、不公正。如果更寬泛地看待倫理問題，實際上在各行各業均需要接受倫理審查，如社會學調查[22]。這也是國家成立“國家科技倫理委員會”的原因：2019年7月24日，中央全面深化改革委員會第九次會議審議通過了《國家科技倫理委員會組建方案》，指出：“科技倫理是科技活動必須遵守的價值準則。組建國家科技倫理委員會，目的就是加強統籌規范和指導協調，推動構建覆蓋全面、導向明確、規范有序、協調一致的科技倫理治理體系。要抓緊完善制度規范，健全治理機制，強化倫理監管，細化相關法律法規和倫理審查規則，規范各類科學研究活動。”[18]倫理審查已經到了國家級層面并涉及各個科技行業。

《民法典》第三條規定，民事主體的人身權利、財產權利以及其他合法權益受法律保護，任何組織或者個人不得侵犯。第五條至第八條分別列出民事主體從事民事活動“應當遵循自愿原則”“應當遵循公平原則”“應當遵循誠信原則，秉持誠實，恪守承諾”“不得違反法律，不得違背公序良俗”。且專門列有“生命權、身體權和健康權”與“隱私權和個人信息保護”“醫療損害責任”等章節。這些，在臨床醫學教育研究項目中理應得到重視與體現，且已有研究者注意結合臨床教學過程以培養醫學生倫理意識[23-24]。