非體外循環冠狀動脈旁路移植術中緊急轉流后脫機困難1例

李 政，李 凱，蔡改革*

(1.鄭州大學第一附屬醫院 麻醉與圍術期醫學部，河南 鄭州450000；2.吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春 130033)

1 臨床資料

患者，男，59歲，因“間斷胸悶10余年，雙下肢水腫10余天”入院。入院后實驗室檢查：肌鈣蛋白0.036 ng/ml；B型鈉尿肽前體1 521 pg/ml。心臟超聲檢查示：全心增大(其中左房徑50 mm，左室徑72 mm)；EF值32%；二尖瓣近中度關閉不全(瓣口反流面積7.5 cm2，占左房面積的30%)。冠脈造影示：多支冠脈狹窄嚴重。動態心電圖示：全程心房顫動，傳導比例3∶1-4∶1，平均心率為63 bpm。入院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；②二尖瓣中度關閉不全；③心房顫動。綜上該患者為高危冠心病患者。繼續完善相關檢查，給予抗凝、擴冠，利尿及營養心肌等對癥治療，待心功能改善后擬行“冠狀動脈旁路移植術+二尖瓣成形或置換術”。

入室后監測左側橈動脈有創動脈脈壓(ABP) 121/70 mmHg、右側頸內靜脈壓(CVP) 4cmH2O、并行五導聯心電圖、呼氣末CO2、脈搏血氧飽和度(SpO2)、鼻咽溫、BIS腦電監測，放置食道超聲(TEE)。急查動脈血氣示：pH7.326， Glu 7.8 mmol/L，Ca2+0.95 mmol/L，Hb 15.7 g/dl，10%葡萄糖酸鈣10 ml稀釋后靜脈緩慢推注。麻醉誘導用藥:咪達唑侖1 mg、依托咪酯20 mg、舒芬太尼60 μg、順式阿曲庫銨16 mg。麻醉維持：氧氣復合空氣2 L/min、氧濃度50%，七氟醚吸入，靜脈泵注瑞馬唑侖，間斷靜脈推注舒芬太尼、順式阿曲庫銨。在氣管插管、切皮、切胸骨時未引起明顯血流動力學波動。靜脈泵注去甲腎上腺素0.03-0.05 μg/(kg·min)及硝酸甘油0.2-0.5 μg/(kg·min)，間斷靜脈推注去氧腎上腺素等以保持血流動力學穩定。術中TEE提示二尖瓣少量反流，手術醫生更改術式為：非體外循環冠狀動脈旁路移植術。手術正中開胸，縱劈胸骨，取左乳內動脈及左右大隱靜脈。吻合左前降支-左乳內動脈前，ABP 118/79 mmHg、CVP 8 cmH2O，搬動心臟后血壓驟降至30 mmHg，心電圖示室顫。行電除顫并給予胺碘酮150 mg后心臟復律，考慮患者血流動力學不穩定于是緊急建立體外循環。手術改為體外循環下心臟不停跳冠脈搭橋，依次吻合鈍緣支-大隱靜脈-對角支-大隱靜脈-主動脈，左室后支-大隱靜脈-后降支-大隱靜脈-主動脈。各吻合口通暢無出血。根據動脈血氣調整電解質紊亂及酸堿失衡。根據CVP調整容量，逐漸增加血管活性藥物去甲腎上腺素至0.1 μg/(kg·min)、腎上腺素至0.08 μg/(kg·min)，血壓仍持續偏低。TEE提示心室充盈尚可，室間隔及左室階段性搏動減弱，考慮因心功能不全導致停機困難。為提高舒張壓改善冠脈灌注遂置入主動脈球囊反搏(IABP)輔助心臟改善心功能，反搏比為1∶1，觸發模式為壓力觸發。此時心電圖呈持續性心房顫動伴快速心室率(140-150 bpm)，血流動力學波動明顯。立即行10J電復律治療后恢復竇性心律100 bpm，并靜脈泵注胺碘酮1 mg/(kg·min)。ABP升高至105/62 mmHg，順利停機。手術歷時7 h，體外循環5 h,術中輸注自體血773 ml，膠體液500 ml，冷沉淀10U，普通冰凍血漿600 ml，晶體液750 ml;尿量1 200 ml。

術后患者轉運至病房重癥監護室。術后第3天拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧。術后第4天停用IABP。間斷復查心臟彩超及胸部CT,抽血化驗各項指標，繼續給予擴冠、抗凝、抗感染、營養心肌等對癥治療，術后12天患者順利出院。

2 討論

與體外循環下冠狀動脈旁路移植術相比，非體外循環冠狀動脈旁路移植術具有創傷小、恢復快、減少手術并發癥等優點。但術中搬動心臟易引起劇烈的血流動力學波動及室顫，如經藥物等處理無明顯改善時可緊急建立體外循環，并能降低圍術期并發癥的發生率[1]。緊急轉流后選擇體外循環并行心臟不停跳的策略，既可減輕心臟的前后負荷，降低氧耗，又保持持續的冠脈血供，還可減少體外循環時間及總的手術時間，均有利于改善患者的預后[2]。

血管吻合完畢后經糾正酸中毒及電解質紊亂，血流動力學仍不穩定而無法確定病因時，行TEE可快速明確病因[3]。該患者TEE提示心室充盈尚可，但室間隔及左室階段性搏動減弱。綜合分析，懷疑為低心排血量綜合征，積極使用IABP。IABP可以增加舒張期冠狀動脈的灌注壓，并改善腦和周圍血管的灌注；在心臟收縮期，通過降低左心后負荷，減少心臟做功和氧耗，從而提高每搏量和射血分數。IABP置入后，因持續性房顫伴快速心室率(140-150 bpm)，血流動力學改善不理想。經同步直流電復律治療后，血壓恢復滿意。對于血流動力學不穩定性房顫，轉復竇性心律是恢復血流動力學穩定的首要任務，推薦同步直流電復律。

綜上，對于行非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者因低血壓導致停機困難時，經過容量治療及血管活性藥物調整后無改善，應及時行TEE檢查以便發現異常并及時處理，盡量縮短低血壓持續時間。冠脈搭橋患者出現因心功能不全導致停機困難時，應積極使用IABP提升舒張壓改善冠脈供血從而提升心功能。積極同步電復律治療降低房顫引起的快速心室率，可進一步改善血流動力學。該類患者圍術期管理難度較大，需嚴密監測生命體征，積極對癥處理，確保圍術期患者生命安全。