角膜老視手術研究新進展*

敖弟華 綜述，彭艷麗△審校

(1.中南大學愛爾眼科學院，湖南 長沙 410000；2.重慶愛爾眼科醫院，重慶 400020)

老視影響了全球超過18億人，其中有8 260萬人沒有進行完善的近視力矯正，4.1億人患有嚴重的近視力殘疾。隨著人口持續增長和人口老齡化的進展，老視的患病率將進一步增加，預計到2030年，患病人數將會達到21億[1]。老視是一種正常的生理現象[2]，是隨著年齡的增長，在40～45歲開始，晶狀體逐漸硬化、彈性減低及睫狀肌功能下降所導致的晶狀體調節功能下降。具體表現為遠視力多正常，近視力明顯降低，在光線不足時更加明顯。

隨著人們對生活質量要求的提高，盡管框架眼鏡和角膜接觸鏡能夠滿足大部分生活需求，但“脫鏡”往往是大多數人的最終追求，手術是實現這一目標的最佳選擇。老視矯治手術多種多樣，主要針對角膜、晶狀體及鞏膜[3-5]，其中激光手術更是應用廣泛。激光手術包括激光原位角膜磨鑲術、飛秒激光角膜基質內老視矯正術、角膜層間植入術、晶狀體植入術等[4-5]。由于角膜屈光度占總眼球屈光力的2/3，所以目前主要的手術方式為角膜屈光手術，而準分子激光原位角膜磨鑲術是目前相對比較安全、有效的手術方式。

1 單眼視激光原位角膜磨鑲術

單眼視最先由SMITH于1958年提出應用于矯治老視，即一眼矯正至正視用于視遠，另一眼保留小幅度的近視用于視近。單眼視的機制是雙眼間的模糊抑制[6]，即大腦皮層視覺中樞可抑制模糊像從而使清晰像占主導。單眼視分為兩類：傳統單眼視即矯治主視眼用于視遠，非主視眼用于視近；交叉單眼視即矯治非主視眼用于視遠，主視眼用于視近，目前，臨床多采用傳統單眼視設計。

傳統單眼視LASIK在矯正老視中取得了較好的手術效果及患者滿意度，患者遠視力及近視力均得到明顯提升。PENG等[7]回顧分析了294例實施了單眼視LASIK手術的患者，術后88.9%的患者獲得了20/40以上的裸眼近視力，89.8%的患者獲得了20/20以上的裸眼遠視力，75.2%的患者對手術效果表示滿意，基本可以保證日常生活的“脫鏡”狀態。SCHALLHRON等[8]對比了590例植入人工晶體患者和608例實施單眼視LASIK手術患者的視覺質量，伴中高度近視的患者對單眼視LASIK的滿意度明顯高于人工晶體植入術。但是單眼視帶來的屈光參差降低了部分遠視力、對比敏感度及立體視覺，部分患者也存在明顯的不適應，因此術前應嚴格篩選患者，如屈光參差的程度、主視的最佳矯正視力、視功能評估，也可讓患者佩戴單眼視眼鏡來評估患者對單眼視的適應情況，另外有長時間、近距離工作及夜間駕駛需求的患者在選擇單眼視LASIK時應更加謹慎。

2 準分子激光消融的角膜多焦狀態(PresbyLASIK)

PresbyLASIK最早由RUIZ于1996年提出，可分為周邊視近切削模式(Peripheral PresbyLASIK)和中央視近切削模式(Central PresbyLASIK)，另有一種過渡多焦點切削模式(Multifocal transition profile)，但由于引入了較多彗差，視覺質量較差，因此臨床應用較少。

2.1周邊視近切削模式PresbyLASIK 通過對角膜表面進行不同深度切削，使角膜中央區域用于視遠，周邊區域視近。這種手術設計利用了瞳孔對光反射原理，在強光下角膜周邊的光線被縮小的瞳孔過濾，從而保證了患者在明亮環境中能獲得較好的遠視力，但對于近視力無明顯改善。張少維等[9]對42例患者應用模擬調節角膜(PAC)軟件進行角膜中央視遠周邊漸進性視近的多焦點切削，術后100%的患者遠視力達到0.8及以上，71%的患者近視力達0.5及以上，對比敏感度沒有下降，7%的患者訴有眩光、幻影、星爆等癥狀。GORDON等[10]對102例患者隨訪觀察了3個月，44%的患者裸眼近視力達到了J1水平，60%的患者達到了J2水平，81%的患者裸眼遠視力達到了20/20，沒有患者出現最佳矯正遠視力的下降，但患者的再次手術率較常規LASIK術患者高10%。周邊視近切削模式PresbyLASIK多用于遠視眼老視患者，用于伴近視的老視患者則需要切削更大角膜的面積，同時為了代償手術過程中損失的激光能量，也要求足夠的激光作用表面。

2.2中央視近切削模式PresbyLASIK 利用準分子激光使角膜光學區中央部變凸用于視近，而周邊部光學區則用于視遠。這種手術設計采取了瞳孔近反射原理，當患者近距離注視時，瞳孔縮小，角膜周邊的光線被過濾，從而滿足患者視近狀態下的視力需求，但會犧牲部分遠視力矯正效果。ALIJ等[11]對25例遠視眼老視患者實施了中央視近切削模式PresbyLASIK，并進行了6個月的隨訪觀察，72%的患者裸眼近視力達到了20/40，64%的患者裸眼遠視力達到了20/20，28%的患者達到最佳矯正遠視力，下降了2行。目前，在中央視近切削模式PresbyLASIK的基礎上，還有繼續優化的手術設計方案。

2.2.1Q值引導的非球面設計方案 Q值引導的非球面設計方案術后角膜中央區曲率增加，周邊曲率相對平坦，角膜呈多焦狀態且增加了焦深。ROUIMI等[12]將45例遠視眼老視患者的雙眼矯正至正視，同時非主視眼Q值矯正至-0.8，隨訪觀察了1年，93%的患者遠視力達到了20/20，82%的患者近視力達到了J2水平，87%的患者對手術結果表示滿意。聯合單眼視及非球面設計的手術方案進一步提升了視覺質量。蘇煥鈞等[13]收集分析了50例行非球面優化單眼視準分子激光手術患者的視覺質量資料，術后6個月94%的患者主視眼裸眼遠視力達0 LogMAR，非主視眼裸眼近視力均達0.5 LogMAR，對比敏感度、立體視無明顯變化，4%的患者出現夜間眩光、重影。LIM等[14]回顧了27例實施微單眼視覺融合矯正法(LBV)的患者，術后患者的平均裸眼遠視力達到了0.01 LogMAR，平均裸眼近視力達到了0.04 LogMAR，平均裸眼中距離視力達到了0.25 LogMAR，最佳矯正遠視力無下降，對比敏感度無明顯變化。

2.2.2Supracor老視矯正術 Supracor老視矯正軟件通過設定一種在角膜中央光學區進行像差優化的老視切削模式，從而進一步提高了患者的近視力。SNCHEZ-GONZLEZ等[15]回顧分析了40例實施Supracor的遠視眼老視患者術后2年的視覺質量，患者主視眼平均遠視力為0 LogMAR，非主視眼平均遠視力為0.14 LogMAR，主視眼平均近視力為0.51 LogMAR，非主視眼平均近視力為0.09 LogMAR，2.5%的非主視眼最佳矯正遠視力下降了2行，50%的非主視眼最佳矯正遠視力下降了1行。TANERI等[16]發現，上皮重塑掩蓋了Supracor的手術效果，因此術后近視狀態(改良單眼視)可能對于進一步改善近、中視力很有必要。

2.2.3PresbyMAX老視矯治術 PresbyMAX老視矯治軟件應用的是雙-非球面算法，手術后角膜形成一個多焦點表面，分為4個區域，角膜中央為看近區域，實現近距離視力；中周部為中間距離區域，實現中等距離的視力；周邊為看遠區域，實現遠距離的視力；外周部分為過渡區，可保證治療效果的穩定性。通過這種中央視近的多焦點切削算法，主動引入一定量的負球差，從而實現增加景深的效果。PresbyMAX軟件發展出3種模式，PresbyMAμ-Monovisio模式雙眼引入的景深相同，但主視眼側重看遠，非主視眼側重看近；PresbyMAX Hybrid模式則在主視眼和非主視眼引入的景深不同。KOHNEN等[17]對30例患者實施了PresbyMAX術，其中15例患者采用了μ-Monovision模式，另15例患者采用了Hybrid模式。術后患者平均裸眼遠視力達到了0.05 LogMAR，平均最佳矯正遠視力達到了-0.06 LogMAR，平均裸眼近視力達到了0.05 LogMAR，平均最佳矯正遠視力達到了0.19 LogMAR，21%的Hybrid組患者和41%的μ-Monovision組患者裸眼遠視力和最佳矯正遠視力均達到了20/20，8%的患者最佳矯正遠視力下降了1行，10%的患者下降了2行，14%的患者下降了3行，7%的患者下降了4行。LUGER等[18]對19例老視患者實施了PresbyMAX術，采用了Hybrid模式，并報道了術后6年的視覺質量，患者平均裸眼遠視力達到了20/18，平均裸眼中距離視力達到了-0.08 LogRAD，平均裸眼近視力達到了0.11 LogRAD，6 mm直徑內的球差下降并在3個月后達到穩定，問卷調查結果顯示了較高的滿意程度。考慮到部分醫生不主張兩只眼均進行老視模式、高度遠視患者負球差引入過多、正視眼老視患者術前遠視力好，不想兩只眼均進行治療，影響術后遠視力，PresbyMAX的Monocular模式只在非主視眼引入景深，主視眼100%用來看遠，從而可獲得最佳的遠視力。FU等[19]對18例實施了PresbyMAX術的Monocular模式老視患者隨訪1年，所有患者的裸眼遠視力達到了20/20，94.4%的患者裸眼近視力達到了20/25，85.8%的患者沒有出現最佳矯正遠視力下降。在伴隨近視和遠視的老視患者中，PresbyMAX Monocular模式的有效性、安全性、穩定性和患者滿意度均較高，85.7%的患者矯正遠視力與術前相同或更好，17.1%和2.9%的患者矯正遠視力增加1行和2行[20]。

2.2.4Presbyond LBV LBV是一種結合了單眼視和波前像差引導策略的手術模式，通過將主視眼的目標屈光度為平光，視近眼的目標屈光度為低度近視，雙眼形成小幅度的單眼視，同時增加小范圍的球差帶來一定的景深，降低屈光參差，縮短雙眼適應時間，減輕單眼視的不適感，雖然降低了光學質量，但尚在大腦圖像處理可控的范圍內，聯合微單眼視可選擇成像更好的圖像，進行融合視覺老視矯正以滿足遠距離及近距離視覺需求，以獲得最佳的感知。ELMOHAMADY等[21]報道了25例實施LBV患者的視覺質量，術后6個月患者平均裸眼遠視力達到了0.82，平均裸眼近視力達到了J2.92，95.8%的患者對微單眼視適應度較好。同時，Presbyond LBV可顯著提高閱讀速度，對立體視、對比敏感度的影響也較小[22]。

大多數選擇LASIK手術的老視患者多合并遠視，并且遠視眼老視患者的手術效果及患者滿意程度比近視眼老視患者更好，這可能是由于遠視患者保留了一定程度的調節功能，且近視患者已習慣了較好的近距離視覺效果[23]，因此近視眼老視患者對手術效果期望更高。單眼視LASIK獲得了較好的手術效果，最常見的并發癥是眩光、遠視力下降、視力波動、干眼，且這種方法所帶來的屈光參差會導致立體視覺的下降，部分患者不能習慣單眼視，因此大多數日常生活中需要良好立體視覺的患者如司機更傾向于選擇PresbyLASIK。各種PresbyLASIK手術均有令人滿意的有效性、安全性、穩定性，而中央視近切削模式應用范圍更廣，可應用于正視眼、近視眼及遠視眼角膜表面，周圍視近切削模式則多用于遠視眼老視患者，這可能是由于周圍視近切削模式切除的角膜面積更大，并且在調節狀態下，瞳孔變小，中央視近切削模式更容易達到角膜多焦點狀態，而在正球差存在的情況下，采用周圍視近切削模式的眼睛，其正球差會更大，從而造成近距離視覺質量下降。同時，大部分研究顯示，PresbyLASIK術后往往會造成最佳矯正遠視力的下降，這可能是由于干眼或高階像差的產生所導致的。盡管對于PresbyLASIK術后視覺質量已有大量的研究，但這些研究隨訪觀察時間多在3個月至2年。因此，對于PresbyLASIK手術的長期穩定性，還需要繼續觀察。由于周邊視近切削模式PresbyLASIK和中央視近切削模式PresbyLASIK對于近視力和遠視力的改善效果不同，因此在實施手術前，應充分了解患者日常生活習慣及對視覺質量的追求，從而采取配適的手術設計方案，對于有特殊需求如需要從事精細工作或夜間工作的患者，術后更全面詳細的視覺質量評估指標還有待進一步研究，兩種方式均存在不能適應的現象，聯合不同手術設計的優點，探索更加優化的、個性化的手術定制方案對于如何平衡雙眼視功能，提高患者的用眼舒適度十分必要。

3 其他手術治療方法

目前，臨床上另有人工晶體植入術、角膜層間植入術環等手術方式用于矯正老視。多焦點人工晶體可以使光線形成多個焦點，從而將遠處及近處的光線成像在視網膜上。GREENSTEIN等[24]比較了實施多焦點人工晶狀體植入術和傳統單眼視的患者術后視覺質量，兩者在遠視力上的效果差別不大，傳統單眼視術的患者中間距離視力更佳，而多焦點人工晶體植入術的患者獲得了較好的近視力且患者脫鏡程度更高，但同時出現眩光和光暈的患者較傳統單眼視術更多。晶狀體植入往往會帶來角膜內皮細胞減少、角膜水腫、角膜散光、對比敏感度下降等風險[25-26]。角膜層間植入術可設計小孔徑通光孔，增加景深，從而提高裸眼近視力和中間視力，而不影響裸眼遠視力。BEER等[27]報道了31例正視眼老視患者在非主視眼行角膜嵌入環術后1年的視覺質量，87.1%的患者平均裸眼近視力達到了J1水平，所有患者的裸眼遠視力達到了20/20，16.1%的患者最佳矯正遠視力下降了3行。角膜嵌入環相對于LASIK手術最大的優點便是避免了角膜表面的切削，具有可逆性，但同時也存在最佳矯正遠視力下降、夜間視力不佳、混淆視和眩光等問題[28]。

4 藥物治療

老視的藥物治療主要集中在減少晶體硬化程度，恢復晶狀體彈性及改善睫狀肌調節功能，常用藥物包括副交感神經激動劑，如卡巴膽堿、溴莫尼定等[29]，抗氧化劑，如硫辛酸，最新的藥物Vuity滴眼液已被FDA批準用于治療老視，其主要成分是1.25%的毛果蕓香堿，可通過收縮瞳孔來增加焦深，改善不同光照條件下的近距離視力和中距離視力。然而對于藥物治療老視的患者篩選標準、藥物的劑量、頻率、用藥時間、療效及安全性，還需要大樣本、多中心、長時段的隨訪觀察。

5 小 結

隨著經濟水平和生活質量的不斷提升，越來越多的老視患者對于視覺體驗的追求也更高，老視矯正手術近年來展現了飛快地發展，各種方式均有其優缺點，角膜準分子激光矯正術應用廣泛，角膜層間手術、人工晶體植入術等治療手段也是有力的備選方案。準分子激光角膜老視手術有多種設計方案，但每種方案對治療效果的側重不同，都具有一定的局限性，且往往存在視覺質量下降和遠視力丟失，老視矯正想要取得穩定長久的手術效果，未來需要探索每種治療方案的最大優勢，聯合多種手術設計，進行個體化的治療，同時輔以術后視功能訓練或藥物輔助，才能有滿意的效果，最重要的是對患者進行全面的術前評估，對于手術方案的優缺點全面告知，讓患者充分知情了解，對手術效果有一個合理的期望值，對不良視覺體驗有充分理解和心理準備，尤其是了解患者的職業、日常生活需要及對手術的預期效果，才能提高患者的主觀滿意度。