朱鎮(zhèn)華教授運用桂枝治療肺脾氣虛型變應性鼻炎經(jīng)驗

王 斐，朱鎮(zhèn)華

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長沙 410007)

變應性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)是指易感個體接觸變應原后，由免疫球蛋白E介導的鼻黏膜慢性炎癥，以陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕和鼻癢鼻塞等為主要癥狀，可伴有嗅覺減退等癥。根據(jù)WTO近年公布的數(shù)據(jù)，全世界范圍內(nèi)有5億人患有此病；又根據(jù)我國學者對于變應性鼻炎的區(qū)域性流行學調(diào)查，如2011年WANG等[1]對國內(nèi)18個城市進行電話調(diào)查，發(fā)現(xiàn)成人自報AR患病率已達17.6%，自報輕度AR>50%，間歇性AR>80%，發(fā)病問題較為嚴重。

變應性鼻炎本身雖不是嚴重疾病，但卻能嚴重影響患者的生活質(zhì)量。變應性鼻炎患者比一般人群更易處于焦慮抑郁狀態(tài)[2]，該病能導致患者睡眠結構紊亂，白天困乏，給其社會生活帶來不便。臨床上變應性鼻炎可同時伴發(fā)過敏性結膜炎、中耳炎、慢性鼻竇炎等，與哮喘也可相互引發(fā)；男性變應性鼻炎患者有更大概率出現(xiàn)功能性勃起障礙[3]；有研究表明，變應性鼻炎與鼻咽癌也有一定的相關性[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學治療變應性鼻炎具有一定局限性。現(xiàn)代醫(yī)學治療變應性鼻炎往往從疾病的癥狀入手，采取抗過敏、抗炎、收縮鼻黏膜等方法，但不能很好解決其反復發(fā)作的問題，而脫敏治療常因治療周期過長而難以為廣大患者接受。

朱鎮(zhèn)華教授是湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，國家中醫(yī)“十二五”重點專科、學科學術帶頭人，湖南省中醫(yī)耳鼻咽喉科專業(yè)委員會主任委員，中國中醫(yī)藥信息學會慢病管理分會會長。朱教授臨床工作30多年，在中醫(yī)藥治療變應性鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎、感音神經(jīng)性聾等耳鼻喉科難治疾病上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對變應性鼻炎有深入的研究，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 變應性鼻炎病因病機

變應性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，是耳鼻喉專科門診的常見病、多發(fā)病之一。朱鎮(zhèn)華教授認為變應性鼻炎以人體陽氣不足為基礎，具體為肺脾腎三臟的虛損或功能失調(diào)，復感外來風寒之氣所誘發(fā)。臨床常見的證型主要有肺脾氣虛、肺虛感寒及腎陽虧虛，這其中又以肺脾氣虛最為多見。北京中醫(yī)藥大學秦小盼基于現(xiàn)代醫(yī)案統(tǒng)計變應性鼻炎的癥候分布特點，其中肺脾氣虛證在所有證型中出現(xiàn)頻率最高[5]，這也證實了朱教授的觀點。

1.1 鼻鼽之肺脾氣虛證

《嚴氏濟生方·鼻門》記載：“夫鼻者肺之所主，職司清化調(diào)適得宜，則肺臟宣暢，清道自利。”肺開竅于鼻，外合皮毛，腠理的開合為其所主。朱教授認為若肺氣充足，則衛(wèi)外堅固；反之因先天不足或后天虛損導致肺氣虛弱，則衛(wèi)外不固、腠理疏松，風寒之氣得以乘虛而入，進而肺臟宣降失調(diào)，以致鼻竅不利。同時，朱教授也重視鼻與脾臟密切相關的生理功能。《醫(yī)方辨難大成》言：“鼻竅屬肺，鼻內(nèi)屬脾。”《素問·玉機真藏論》亦言：“夫子言脾為孤臟……其不及則令人九竅不通。”肺胃為氣血生化之源，是人體后天之本。若脾胃功能正常，氣血生化有源，則鼻的津血得以充盈，生理功能自能如常；若脾胃功能受損，則反之。另一方面，脾土生肺金，脾氣不足，母病及子，精氣不能上歸于肺，肺失充養(yǎng)，衛(wèi)表不固，腠理疏松，風寒邪氣乘虛而入，鼽嚏因此反復發(fā)作不愈。

1.2 肺脾氣虛型鼻鼽的臨床特點

朱教授常常教導學生耳鼻喉科是具有專科特點的學科，臨證處方時除了需要注意整體辨證外，也不能忽略局部辨證的重要性，且往往以局部辨證為第一手資料。

肺脾氣虛型鼻鼽患者的鼻黏膜往往色澤偏淡，下鼻甲多腫脹且偏白，雙側鼻腔內(nèi)可見較大量清稀分泌物。除了局部辨證外，此類型患者還可具有典型的全身癥狀，如患者多易感風寒、自汗氣短、倦怠乏力，或頭昏頭重、四肢困倦、納差便溏等，舌質(zhì)多淡或淡胖，可有齒痕，苔白脈濡弱。

2 用藥經(jīng)驗

朱鎮(zhèn)華教授從事耳鼻喉臨床多年，在治療變應性鼻炎過程中，對桂枝的性味、功效了如指掌，運用得心應手。

桂枝辛溫，味甘，入心、肺、膀胱經(jīng)，功能主治：溫通經(jīng)脈，發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)，平?jīng)_降逆，通陽化氣。

《神農(nóng)本草經(jīng)》認為桂枝 “補中益氣，久服通神，輕身不老”。“輕身不老”自然不可輕信，但桂枝補中益氣的功效卻毋庸置疑，這在《金匱要略·虛勞病篇》中可以得到印證，該書所載虛勞10方中，共7方都用到了桂枝。朱教授認為可以從脾胃論的角度看待桂枝治療肺脾氣虛型變應性鼻炎，桂枝溫通經(jīng)脈、通陽化氣，可振奮脾胃功能，脾胃為后天之本、氣血生化之源，氣血生化有源，氣血充足，肺氣宣降有序，衛(wèi)表堅固，則外感風邪無以侵襲機體。除此之外，朱教授借助桂枝發(fā)汗解肌、調(diào)和營衛(wèi)的功效，可以有針對性地調(diào)和肌表的衛(wèi)外功能，以抵御外來之風寒邪氣。總之，朱教授認為桂枝兼具調(diào)理肺脾、和解表里的功效，能從根本上調(diào)整肺脾氣虛型患者的體質(zhì)缺陷。

現(xiàn)代藥理學研究也同樣證實桂枝具有抗炎抗過敏的作用。桂枝內(nèi)含以桂皮醛為主的揮發(fā)油成分，能夠抑制由IgE介導的肥大細胞顆粒反應，并降低補體的活性，從而具有抗過敏的功效[6]。王曉燕等[7]運用桂枝白芍水煎液灌胃動物，發(fā)現(xiàn)其能抑制二甲苯所致的小鼠耳腫脹癥狀，說明桂枝能夠改善局部免疫損傷性炎癥所致的黏膜腫脹。也有研究表明桂枝對嗜異性抗體反應顯示出抑制補體活性的作用，具有較強的抗過敏作用[8]。這與對癥治療的西藥相比，更加安全有效且無副作用。

3 驗案舉隅

某患者，男，40歲，2021年3月13日初診，以間斷性鼻塞、流清涕6年余為主訴。患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、鼻流清涕、晨起打噴嚏等癥狀，期間未經(jīng)過系統(tǒng)治療，癥狀反復，為求進一步治療遂求診于朱教授。刻下：患者鼻塞鼻癢，晨起打噴嚏，甚者連續(xù)數(shù)十次；鼻流清涕，偶見頭暈頭痛，影響工作；易感風寒，納差，睡眠一般，大便稀，一日兩次，小便正常。查體：三測正常，雙側鼻腔黏膜色淡，下鼻甲腫脹，雙側鼻腔可見大量清稀分泌物，通氣較差。舌淡苔薄，脈沉濡。輔助檢查：變應原皮內(nèi)實驗：粉塵螨(++++)，屋塵螨(++++)。中醫(yī)診斷：鼻鼽，肺脾氣虛證；西醫(yī)診斷：變應性鼻炎。朱教授以補益肺脾、疏通鼻竅為治法，方以溫肺止流丹加減：桔梗10 g，甘草5 g，石菖蒲10 g，辛夷3 g，桂枝5 g，防風10 g，白術10 g，荊芥10 g，細辛3 g，黨參15 g，訶子肉10 g。共9劑，1劑/d，水煎，分 2 次服。囑患者勤運動，多曬太陽以改善自身氣陽之不足。2021年3月23日二診：患者鼻癢鼻塞癥狀較前好轉，噴嚏次數(shù)減少，鼻腔仍有清稀分泌物流出。納寐改善，大便仍稀，一日一次。查體：三測正常，雙側鼻腔黏膜色淡，下鼻甲腫脹，雙側鼻腔稀分泌物較前減輕，通氣尚可，舌紅苔薄白，脈濡。辨病辨證同前，原方基礎上去辛夷、荊芥、防風，加大桂枝劑量為10 g，繼服15劑。隨診時患者表示鼻部癥狀未見復發(fā)，二便調(diào)。

按：春季風寒之氣盛行，該患者平素肺脾氣虛，又復感風寒而發(fā)病。予補脾益肺，疏通鼻竅，疾病得以治愈。方中黨參、黃芪、白術、訶子肉為君藥，體現(xiàn)了肺脾同治、培土生金的組方思想；桔梗上宣肺氣，通調(diào)水道，載諸藥上行；荊芥、防風走表，疏解在表的風寒之邪；石菖蒲開竅醒鼻；細辛，辛夷疏通鼻竅，改善患者癥狀；甘草調(diào)和諸藥；全方以桂枝為方中點睛之筆，以其辛溫味甘助荊芥、防風驅散風寒之邪；又發(fā)汗解肌、調(diào)和營衛(wèi)，加強機體衛(wèi)外功能；且補脾益肺，從根本上解決患者病情反復的特點，可謂是諸藥的樞紐。二診時患者鼻部癥狀改善，故刪去辛夷，以細辛通鼻竅，刪去荊芥、防風解表，增大桂枝劑量，一面調(diào)和營衛(wèi)，一面補脾益肺，以達到表里雙治的效果。

4 結語

朱教授常教導學生臨證處方要注重中醫(yī)整體觀念，充分打開思路。異病同治、一藥多用是中醫(yī)的特色與特長，因此不僅要通讀古籍，更要了解藥物的現(xiàn)代藥理，朱教授應用桂枝治療肺脾氣虛型變應性鼻炎就是對上述觀點的臨床實踐。桂枝這一味看起來并不起眼的藥物，通過科學配伍，適量加入到藥方中，即能發(fā)揮藥到病除的作用，足見中醫(yī)藥學的博大精深，令人稱奇。