名中醫伍勁華辨治IgA腎病經驗總結

李麗紅，伍勁華，馬春成，楊愛成*

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.暨南大學附屬江門市五中邑醫院，廣東 江門 529000)

免疫球蛋白A腎病(Immunoglobulin a nephropathy，IgAN)是以IgA及IgA免疫復合物沉積于腎小球系膜區為特征的炎性腎病[1]。作為全球最常見的原發性腎小球腎炎，它是導致慢性腎臟病的主要原因，在確診該病約20～30年后，高達40%的患者會進展為終末期腎病[2]。臨床常表現為鏡下甚至肉眼血尿、蛋白尿，可伴有水腫及高血壓。本病的發病機制尚不明確，目前部分研究發現IgAN的發病與IgA1分子糖基化異常、補體系統的激活、基因遺傳、腸道免疫調節等有關[3-4]。臨床常運用激素、免疫調節劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物治療[5]，但結果往往不盡人意，副作用頗多。

伍勁華主任醫師是廣東省名中醫，廣東省白求恩式先進工作者，江門市名醫，從事中醫腎病臨床工作40余年，熟諳經典，十分擅用經方，在長期的臨床實踐中總結經驗，衷中參西，對于IgA腎病有著獨特的論治方法，并在臨床辨治IgA腎病中取得良效。現將伍勁華主任醫師辨治IgA腎病的經驗進行總結，以饗同道。

1 病因病機

中醫古籍中雖無IgA腎病的記載，但根據本病的發病過程及臨床證候，可將本病歸屬于“腎風”“虛勞”“尿血”“水腫”等范疇[6]。《素問·風論》云：“以冬壬癸中于邪者為腎風……腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑。”《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎。”腎為先天之本，主藏精，脾胃為后天之本，氣血生化之源，化生人體水谷精微之物，若腎水有恙，命門火衰，則脾土不健，日久水濕泛濫，脾腎俱虛，表現為虛勞之象。《血證論》云：“運血者，即是氣”，脾為氣機升降之樞，脾氣虧虛則血液固攝失司故見尿血，同時氣機滯澀，內聚瘀血。《素問·氣厥論篇》提出：“胞移熱于膀胱，則癃溺血”；《金匱要略·五臟風寒積聚病》云：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”；《諸病源候論》云：“風邪入于少陰則尿血”，概括指出其病因以熱為多，發病部位多在下焦。尿血離不開“濕、熱、瘀、虛”的致病因素。近代醫家張琪認為本病之根，在于腎，臨床多見于虛實夾雜之證，血尿是濕熱毒邪蓄積在下焦之標[7-8]。鄒燕勤等[9]認為IgA腎病主要由于感受外邪，或先天稟賦不足，勞倦過度，損傷正氣，脾腎虛損是本，濕濁毒邪內蘊為病機關鍵[10]。

伍勁華主任醫師在歷代醫家的理論基礎上，結合豐富的臨床經驗，總結出“濕、熱、瘀、虛”的四大關鍵病因。伍師認為因先天稟賦不足或勞累過度致腎氣不足是IgA腎病發病的內在因素，肺腎為母子之臟，腎病及母，脾腎為先后天之本，相互資生，腎病如久累及脾肺，腎脾肺虧虛是本病之標，或因感外邪，或內生瘀血，或濕濁內阻，或熱毒壅滯，發為本病。本病病位在脾腎，由于五臟相關的關系，脾腎虧虛日久則累及他臟，如心、肝、肺，形成復雜的病機，寒熱錯雜，陰陽互見，燥濕相混。

2 現代病理和“濕、熱、瘀、虛”的關系

IgA腎病的病理特征可分為系膜細胞增生、毛細血管內皮細胞增生、節段性腎小球硬化、腎小管萎縮和間質纖維化及新月體病變五類[11]。在光鏡下表現為系膜細胞增生，基質增生，多伴有腎小球硬化。在電鏡下表現為電子致密物系膜區沉積，系膜增生，足突細胞大量融合。免疫熒光下可見免疫復合物在腎系膜區沉積。伍勁華主任醫師常常結合臨床病理與中醫辨證，通過辨病和辨證相互結合，實現精準用藥。通過大量的細胞浸潤臨床實踐和觀察，伍師發現若有形之邪IgA免疫復合物沉積在腎基底膜區，在臨床治療上IgA腎病多纏綿難愈，病程較長，符合中醫濕濁之邪的特點。IgA腎病以持續進展為特點，在確診該病約20～30年后，40%的患者會進展為終末期腎病，移植后復發也較為常見，有報道顯示腎移植術后IgA腎病復發的概率高達32%～60%[12-13]。在IgA腎病活動期，多表現為增生、炎癥等病理改變，臨床可見血尿、舌紅、苔黃膩、脈數的表現，符合中醫火熱之邪的特征。在原發性IgA腎病中，肉眼血尿常伴隨呼吸道或胃腸道急性感染的出現[14]，實驗研究證實IgA腎病患者常處于炎癥狀態，疾病的活動狀態和炎癥狀態密切相關，這可能與黏膜感染期間IgA腎病患者細胞因子驅動的免疫復合物形成增加有關[15]。患者在炎癥狀態下，比如扁桃體炎或咽喉炎發作時，多表現為紅、腫、熱、痛等火熱之邪傷人的表現。IgA腎病患者在長期接受激素治療后，被傷及人體陰液后，易生內熱，表現為一派陰虛內熱之象[16]。疾病后期的病理改變為間質纖維化及腎小球硬化，具有堅硬不移，難破的特質，證見舌暗紅伴有瘀斑瘀點、脈澀，上述臨床表現符合中醫瘀血、癥瘕之邪的特點。IgA腎病患者的血液處于高凝狀態，會出現血栓性微血管病(Thrombotic microangiopathy，TMA)，據報道，53.1%的IgAN患者會出現TMA病變[17]，微小血栓會影響腎臟的微小循環，減少腎臟的血液灌流，影響腎小球的濾過功能，加重腎臟的損傷[18-19]。在疾病的發病過程中，伴隨著足突細胞的漸進性融合，由于足突細胞大量融合，腎小球毛細血管屏障功能受損，導致蛋白的漏出，形成蛋白尿。從中醫角度看，蛋白屬于人體精微物質之一，臨床上的蛋白尿正是人體腎氣虧虛，腎主精功能失司的表現。

3 從“虛、瘀、濕、熱”論治IgA腎病

伍勁華主任醫師汲取歷代醫家的思想和用藥經驗，結合現代醫學，提出從“濕、熱、瘀、虛”論治IgA腎病，并在臨床上取得良好療效。伍師認為IgA腎病早期若合并上呼吸道感染，急則治其標，以祛邪為主，主張先治療外感，可用辛涼之法疏風解表，方可選用《傷寒論》中的麻黃連翹赤小豆湯、小柴胡湯等解除外感癥狀，迅速控制病情。在疾病的活動期，病變以增生性病變為主，臨床辨證多為濕熱下注腎絡，當清熱解毒利濕，活血化瘀，方可選用八正散、疏鑿飲子、四妙勇安湯加減，佐以丹參、赤芍、蒲公英、白花蛇舌草、大黃等清熱活血化瘀之品，同時配合使用仙鶴草、蒲黃、白茅根等藥涼血化瘀止血。IgA腎病病程較長，進展至疾病后期，病變以硬化、纖維化為主，部分患者出現慢性腎衰竭，此時辨證多以脾腎虧虛為主，兼見水瘀互結，常以健脾補腎、益氣活血為法，方用自擬腎衰合劑(組成：黃芪、補骨脂、淫羊藿、鹿銜草、魚腥草、白術、當歸、大黃、茯苓、川芎、菟絲子、何首烏)[20]。此外，伍師還提出從五臟氣血陰陽論治腎病的辨治理論，調整五臟氣血陰陽，五臟兼顧，補瀉兼施，如疏風清熱宣肺、理氣順肺、金水相生、潤肺滋陰等法則。伍師在臨床上，重視脾腎兩臟先天與后天關系，對脾腎兩虛、脾腎陽虛證、脾腎陰虛證的辨治細致入微；同時也重視腎與心、肝的關系，心腎同治，肝腎同治，多臟同治，五臟兼顧，臨床上取得不錯的療效[21]。

4 病案舉隅

患者張某，男，42歲，2021年6月15日初診。主訴“尿頻1年余，加重伴肉眼血尿半年”。患者1年前無明顯誘因出現尿頻，每晚夜尿4～5次，量不多，無尿急、尿痛，無發熱及腰痛，患者未予重視及就診。半年前，患者出現肉眼血尿，尿頻，夜尿達6～7次/晚，無發熱、腰痛，遂至江門某醫院診治，行腎活檢病理檢查：IgA腎病(WHO)分級Ⅳ級，彌漫性腎小球系膜增生伴局灶球性、節段硬化，節段膜增殖，輕度腎間質改變。口服“潑尼松、奧美沙坦酯片、腎炎康復片”等治療，效果欠佳。患者要求中醫治療。刻下癥見：患者神清，顏面輕度浮腫，咽部充血，雙下肢無浮腫，肉眼血尿，胃納一般，舌質暗紅，少苔，脈細數。專科查體：顏面輕度浮腫，腎區無叩擊痛，無移動性濁音，雙下肢無水腫。輔助檢查：尿常規：尿潛血(+++)，尿蛋白(+)，無管型。鏡檢紅細胞30～35個/HP，西醫診斷：IgA腎病；中醫診斷：尿血，辨證：氣陰兩虛，瘀熱內蘊證。治宜益氣養陰、清熱活血之法，方以四妙勇安湯加減，當歸30 g，甘草10 g，白茅根10 g，仙鶴草30 g，金銀花30 g，玄參30 g。15劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。

二診(2021年7月6日)：患者訴已無顏面水腫，間有血尿，稍感乏力，納差，舌質暗紅，少苔，脈弦細。辨證：脾腎虧虛，濕熱瘀阻證，治宜滋腎清利、活血化瘀之法，方以四妙勇安湯合腎衰合劑加減，處方：黃芪30 g，當歸10 g，芡實10 g，補骨脂10 g，蒲黃10 g，白茅根30 g，地榆炭20 g，連翹10 g，金銀花10 g，桑葚20 g，五味子10 g，白術15 g。15劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。

三診(2021年8月23日)：患者訴已無肉眼血尿，仍有乏力，納差，舌質淡紅，少苔，舌根部稍膩，脈細。復查尿常規：鏡檢紅細胞2～6個/HP，PRO(+-)，無管型。在二診的基礎上黃芪加量至50 g，當歸加量至20 g，桑葚加至30 g，加山茱萸10 g，蒲公英30 g，豨薟草30 g，薏苡仁20 g。15劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。2021年9月12日患者電話回訪訴已無不適，當地醫院復查尿常規提示無異常，后隨訪至今病情穩定。

按：本案患者診斷為IgA腎病，辨病屬于尿血的范疇，患者素體虧虛，長期使用激素治療后，傷及人體陰液，氣陰兩虛，邪熱內生，灼傷絡脈，氣虛血瘀，瘀血阻滯腎絡，導致腎失封藏，精微外泄，故而出現血尿、蛋白尿；舌暗紅少苔，脈細數也為一派陰虛內熱夾瘀之證。伍師治以益氣養陰、清熱活血為法，方以四妙勇安湯加減，方中重用金銀花、玄參清熱解毒，佐以當歸益氣活血化瘀，白茅根、仙鶴草涼血活血止血，共奏滋腎清熱之功。二三診患者血尿減輕，但癥見乏力，納差，舌淡紅苔稍膩，脈細。患者病程較長，腎氣虧損為本，久病及脾，脾土不健，日久水濕泛濫，日久郁而化熱，濕熱瘀血相互膠結，阻滯腎絡，故在前方的基礎上合用腎衰合劑，方中重用黃芪培補元氣，佐以當歸益氣活血，芡實、補骨脂、山茱萸等藥滋腎填精，五味子、桑葚等藥益氣養陰利水，白茅根、地榆炭等藥涼血活血止血，蒲公英、金銀花、連翹、豨薟草清熱解毒，白術、薏苡仁健脾利濕，諸藥并行，共奏健脾益腎、清熱利濕化瘀之效。

5 結語

伍勁華主任醫師基于病人的臨床表征與病理特征，總結出IgA腎病四種關鍵致病因素，提出了基本治療原則。伍師認為本病本質上屬本虛標實，補腎應貫穿治療始終，在疾病中后期可重用黃芪(30～50 g)培補元氣，同時運用當歸、芡實、五味子、補骨脂、山茱萸等補腎納氣之品。針對疾病不同階段出現的濕、熱、瘀邪，應當根據患者臨床及病理表現，細細辨證，隨證加減。在發病初期以疏風解表為重，在疾病活動期以清熱解毒利濕、活血化瘀為重，在疾病后期以健脾補腎、益氣活血為重，方能在臨床實踐中取得好的療效。