從肝論治肺癌

楊 婧，王 智，舒 譯，曹建雄

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

肺癌當(dāng)前是世界上發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一[1-2]。世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International agency for research on cancer，IARC)發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示：全球癌癥死亡人數(shù)為996萬(wàn)例，其中，肺癌位居癌癥死亡人數(shù)之首，為180萬(wàn)例；中國(guó)癌癥新發(fā)病例為457萬(wàn)例，肺癌占17.9%；死亡人數(shù)300萬(wàn)，肺癌占23.8%[3]，中國(guó)肺癌新發(fā)病例與死亡人數(shù)皆位居全球首位。因此，肺癌防治是中國(guó)惡性腫瘤防控的巨大挑戰(zhàn)。

肺癌包括小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞肺癌，非小細(xì)胞肺癌占新發(fā)肺癌患者總數(shù)的85%[4]，主要包括腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌。其治療方法有外科手術(shù)、消融治療、化療、放療及靶向治療等，目前手術(shù)被認(rèn)為是治療的首選方式。根據(jù)2021年第1版美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National comprehensive cancer network，NCCN)非小細(xì)胞肺癌指南，手術(shù)治療主要適于肺癌TNM分期中相對(duì)早期的患者，適用范圍較窄。大多數(shù)患者在檢查時(shí)已達(dá)到進(jìn)展期，手術(shù)治療預(yù)后差，影響預(yù)后的因素也更為復(fù)雜。多項(xiàng)研究均表明，伴有其他基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著上升，不利于術(shù)后康復(fù)及預(yù)后[5-7]。盡管化療、靶向治療及免疫治療技術(shù)快速發(fā)展，但早期手術(shù)的肺癌患者生存獲益并不明顯[8]，部分腫瘤患者在化療和靶向治療過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生耐藥[9-10]，且化療毒副作用可誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

相對(duì)于西醫(yī)治療肺癌方案的不完善，中醫(yī)藥治療將辨證與辨病相結(jié)合可彌補(bǔ)這些劣勢(shì)。根據(jù)患者病情中西醫(yī)結(jié)合制定精準(zhǔn)的治療方案，在延長(zhǎng)肺癌患者生存期、改善患者術(shù)后和放化療后不良反應(yīng)，以及提高患者生活質(zhì)量方面效果顯著[11-12]。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院曹建雄教授認(rèn)為肺癌論治不可單獨(dú)治肺，提倡從肝治肺，形成了獨(dú)特的辨證論治方法。近年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，此法療效甚佳，現(xiàn)將曹教授治療肺癌經(jīng)驗(yàn)論述如下，并附驗(yàn)案一則，以饗同道。

1 肺癌溯源

肺癌屬于“息膹”“肺積”范疇，其基本病機(jī)為人體正氣不足，痰瘀膠結(jié)積聚于肺。初起客邪久滯不去，肺氣憤郁，以致陰陽(yáng)氣血不和，臟腑經(jīng)絡(luò)功能障礙，痰凝血瘀，留阻經(jīng)脈[13]。主要癥狀為咳嗽、咯血、胸痛、氣急、發(fā)熱。觀歷代醫(yī)家論肺癌病因，大致可分為內(nèi)外二因。內(nèi)曰勞逸失度、臟腑虧弱、正氣虧虛、年邁體虛、情志內(nèi)傷等；外曰外感毒邪、煙毒襲肺、飲食失度等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”，積聚、癌病一類增生性疾病均與外感邪毒、正氣內(nèi)虛、勞逸失度、情志失調(diào)等因素密切相關(guān)。七情內(nèi)傷與肺癌的發(fā)病更有著密切的關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出：“內(nèi)傷于憂怒，而積聚成矣”，哀思憂怒則易氣機(jī)紊亂，致使痰、瘀等各種病理產(chǎn)物互結(jié)于體內(nèi)。隨著時(shí)間遷移和病況發(fā)展，久而積聚成形，化為瘤體阻滯在臟腑之間，日久耗損正氣，使機(jī)體功能失常，致陰陽(yáng)離絕而亡。

2 病因證治

2.1 經(jīng)脈連通

十二經(jīng)脈是氣血流通運(yùn)行、臟腑連通之樞紐，起于肺經(jīng)，止于肝經(jīng)。《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈流行不止，與天同度，與地同紀(jì)。”然氣血流注有盛有衰，十二時(shí)辰與人體的經(jīng)脈息息相關(guān)。丑時(shí)肝經(jīng)盛，寅時(shí)肺經(jīng)盛，肝在丑時(shí)將血液推陳出新，而肺朝百脈可助心推動(dòng)新鮮血液送往全身，亦可見(jiàn)肝肺二經(jīng)氣血相通。足厥陰肝經(jīng)向上注入肺，交于手太陰肺經(jīng)[14]。肝與肺不僅經(jīng)絡(luò)相連，且皆循咽喉，從而使肝肺兩臟腑聯(lián)系愈加緊密。

2.2 氣機(jī)升降

《素問(wèn)·五藏生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，肺為氣之主，朝百脈主治節(jié)，經(jīng)呼吸調(diào)理周身氣機(jī)，調(diào)水液之輸泄。《讀醫(yī)隨筆·卷四》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”肝為氣之治，肝之疏泄，疏通調(diào)節(jié)人體臟器之氣機(jī)升降。氣有治有主，方使全身氣機(jī)流通透達(dá)，津液輸布順暢，使臟腑生理功能得以正常施展。

“肝生于左，肺藏于右”乃肝肺升降氣機(jī)之特質(zhì)[15]。肝主氣之升發(fā)，肺主氣之肅降。肝木喜條達(dá)、舒暢，肺金喜沉降、收斂，肝升與肺降，既互相制約，又互相為用[16]。若氣機(jī)紊亂，則津液輸布不利，凝而成痰，痰阻脈絡(luò)，日久煉痰為瘀，相互膠結(jié)。

2.3 勝?gòu)?fù)乘克

《素問(wèn)·至真要大論》中論說(shuō)了“勝?gòu)?fù)”，“勝”是指邪氣過(guò)于充盛，對(duì)其他臟腑實(shí)行凌辱；“復(fù)”則是指受侮的臟腑奮起而報(bào)復(fù)，有勝氣必有復(fù)氣[17]。“夫所勝者，勝至已病，病已懾懾，而復(fù)已萌也。夫所勝者，勝盡而起”，肺癌的邪氣過(guò)于亢盛，勝氣凌辱肝臟，致使肝中復(fù)氣萌生，對(duì)肺實(shí)行“報(bào)復(fù)”。

勝?gòu)?fù)亦有強(qiáng)弱之別，岐伯曰：“勝有微甚，復(fù)有少多，勝和而勝，勝虛而虛。”可見(jiàn)勝氣重則復(fù)氣重，勝氣弱則復(fù)氣弱。肺癌所生勝氣峻猛，以致肝之復(fù)氣亦峻，進(jìn)而影響脾之功能。

金伐木榮，木和金清，兩臟相克乘侮互制。肺金本應(yīng)克肝木，金克木可使木火不燃，維持木氣生長(zhǎng)、升發(fā)之性，使肝木枝繁葉茂。木和金清，升降得宜。若金克木太甚則木氣衰頹，反之金衰無(wú)法制約木氣或木氣過(guò)于旺盛反克，又可反侮肺金[18]。

經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肺癌以氣虛證、陰虛證、氣陰兩虛證為主[19-20]，氣虛多與痰、濕相聯(lián)系，陰虛與熱相關(guān)。肺癌病機(jī)要點(diǎn)在于虛、氣、痰、瘀、毒。虛為本，氣、痰、瘀、毒為標(biāo)。其中，氣、痰、瘀的形成均與肝密不可分，因而從肝論治肺癌具有較好的療效。有研究證實(shí)，肺癌關(guān)涉臟腑中肝僅次于肺，肝氣郁結(jié)在肺癌的發(fā)病及病況發(fā)展中起重要作用[21]。

3 肺癌從肝論治

由于肝、肺的生理、病理相關(guān)，肝在肺癌的發(fā)生及疾病發(fā)展過(guò)程中舉足輕重。因此，曹教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出從肝論治肺癌。

3.1 疏肝解郁

咳嗽是肺癌最為常見(jiàn)的癥候，咳中帶痰，痰黏難咳，色白或黃白相間，多伴情志不暢、多思善慮、咽部梗阻不適、胸悶脅痛等癥狀。痰乃人體津液代謝異常所生之病理產(chǎn)物，古代醫(yī)家認(rèn)為痰的生成與七情、氣滯聯(lián)系密切，如《醫(yī)學(xué)入門(mén)》提出：“痰為積本七情”，《醫(yī)貫》言：“七情內(nèi)傷，郁而生痰。”患者因病情變化或驟然獲悉病情導(dǎo)致憂慮過(guò)度，以致肝郁氣結(jié)，升降失司，津液不布，水道不利，聚而生痰，此皆因肝郁而生，故曰郁痰[22]。《丹溪心法》云：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣。”故應(yīng)以疏肝理肺為首，佐以益氣健脾。紓解肝郁，使肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)暢達(dá)，氣行則痰亦行。

3.2 清金制木

肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，肺臟受邪，常易氣陰不足。若肝火循經(jīng)上逆犯肺則木叩金鳴而咳，此時(shí)患者以陣咳、刺激性咳嗽為主，無(wú)痰或僅有少量白色黏液痰，多在清晨或夜間加劇。咳甚咯血，時(shí)作時(shí)止，量可多可少，色或鮮紅，或深暗，多兼泡沫，伴有性急易怒、口苦口干、大便干結(jié)之癥。隨著化療周期的增加，胃氣大傷，舌苔逐漸減少，甚至光剝無(wú)苔[23]。且肝火犯胃，則胃失和降，氣郁脘部，郁而化熱，則見(jiàn)吞酸嘈雜。肝胃蘊(yùn)熱，熱傷血絡(luò)而致血瘀，甚則損傷脈絡(luò)，則有咯血、嘔血之虞。肝喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，為風(fēng)木之臟，易動(dòng)風(fēng)化火。故應(yīng)以清金制木法，清肝火以清肺火。

3.3 柔肝養(yǎng)血

肺病及脾，子病犯母。脾虛生痰，阻滯氣機(jī)，可內(nèi)生痰濁血瘀，痰瘀膠結(jié)化熱，燔灼陰液，以致陰虛。患者干咳無(wú)痰或少痰，或痰中帶血，以心煩寐差、低熱盜汗、頭暈眼花、兩眼干澀、視物模糊、肌膚瘙癢、舌淡、脈弦細(xì)等為常見(jiàn)癥狀。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃陰虛則運(yùn)化無(wú)力，致精血虧虛。肝主藏血，肝貯藏足量的血液，才能化生涵養(yǎng)肝氣，后天失養(yǎng)則肝氣血不足。肺主皮毛，主魄門(mén)開(kāi)闔。肺之氣陰不足，則可見(jiàn)自汗盜汗不止，汗出則津傷。津液不足，肺失宣肅，難以上承咽喉，故見(jiàn)口渴引飲。汗為心之液，汗出則心神不寧，夜寐難安。肺藏魄，邪踞于肺，而魄無(wú)所歸，夜夢(mèng)、夢(mèng)魘連連[24]。故應(yīng)柔肝養(yǎng)血，輔以抗癌祛毒。血為氣之母，肝血充盈可化生肝氣，肝氣旺則可使氣血充盛。

3.4 滋水涵木

腎為“五臟陰陽(yáng)之本”，肺陰不足，必累及腎。腎陰乃通身陰氣之本，五臟之陰氣，非此不可滋。腎陰不足，易出現(xiàn)肺腎陰虛之癥候。患者常伴有聲音嘶啞、咳聲低弱、氣短喘促、形體瘦削、惡風(fēng)發(fā)熱、吞咽困難等癥狀。氣、血、痰、毒互結(jié)，久郁化火，灼傷陰津。肝體陰而用陽(yáng)，全賴腎水以涵之。腎之陰津虧虛，不能制約肝陽(yáng)，肝陽(yáng)亢奮有余，則上逆而致咳喘[25]。肝腎虧虛，時(shí)有內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)，外風(fēng)侵襲，易引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，可見(jiàn)震顫、眩暈。肺氣陰不足，衛(wèi)外不固外邪易侵，則往往因外邪侵害而致命。乙癸同源，精血互滋互制。肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，陰虛陽(yáng)亢，水不涵木。腎虛久喘，精血俱虛，虛滯不暢，瘀阻脈絡(luò)，亦影響肺氣肅降而致咳喘[26]。此時(shí)應(yīng)注意滋補(bǔ)肝腎，益氣補(bǔ)肺。且患者陰虛至極，常伴有內(nèi)熱，可酌情佐以滋陰清熱之物。

4 醫(yī)案舉例

患者夏某，女，56歲，于2019年9月體檢查出左肺占位，CT示：左肺病灶，考慮LUNG-RADS 4A類，建議穿刺。完善相關(guān)檢查后2019年10月行手術(shù)治療，術(shù)后病理示：浸潤(rùn)性肺腺癌，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。患者手術(shù)后未行放化療治療，未服用靶向藥，且患者自覺(jué)西醫(yī)治療后癥狀改善不明顯，遂于2020年8月28日首次于曹教授處就診，自訴反復(fù)咳嗽咳痰11月余，咳痰量少，痰色白，痰黏難咳，活動(dòng)或吸氣時(shí)易誘發(fā)咳嗽、氣急、聲嘶。夜寐不安，伴多夢(mèng)，早醒，常在清晨6點(diǎn)前醒來(lái)，納差。大便不成形，1～2 d/次，小便黃。查體：左側(cè)胸廓語(yǔ)顫減弱，呼吸音稍低。舌苔黃膩，舌邊瘀暗，脈沉弦。可見(jiàn)患者情志抑郁，多思善慮，分析證型為肝郁脾虛型。選用痛瀉要方合四逆散化裁，處方：柴胡10 g，芍藥 10 g，黃芩炭10 g，防風(fēng)10 g，海螵蛸15 g，浙貝母10 g，橘核6 g，山藥15 g，浮海石15 g，白參10 g，靈芝15 g，龍齒30 g，竹茹10 g，珍珠母30 g，瓦楞子30 g，天麻15 g，甘草5 g，陳皮10 g，24劑。患者于2020年10月14日復(fù)診，訴服上方后，飲食較前改善，食量增多，大便成形，1～2 d/次，但仍夜寐欠佳，多夢(mèng)，舌苔薄黃，舌邊瘀暗。守前方加用山藥至30 g，鱉甲30 g，夜交藤15 g，龜板30 g，繼服24劑以鞏固療效。

按：本案患者以反復(fù)咳嗽、咳痰11月余為主癥，咳痰量少，痰色白，質(zhì)黏難咳，活動(dòng)或吸氣時(shí)易誘發(fā)咳嗽、氣急，伴聲嘶。辨病為肺癌，辨證為肝郁脾虛證。肝氣橫逆犯脾，脾納運(yùn)失度，故見(jiàn)納差，大便不成形；運(yùn)化失調(diào)則痰濁內(nèi)生，故見(jiàn)咯痰；木氣過(guò)旺上逆，木火刑金，致咳嗽、氣急。患者睡眠差，伴多夢(mèng)，因邪踞于肺，而魄無(wú)所歸，故見(jiàn)多夢(mèng)；舌邊瘀暗，脈沉弦為氣滯血瘀之象。

故選用痛瀉要方合四逆散加減，疏肝解郁，補(bǔ)脾宣肺。痛瀉要方克制肝氣過(guò)亢，改善脾胃功能。肝郁氣滯上逆為咳，四逆散長(zhǎng)于通中下焦，疏肝理氣，使肺氣通利，三焦宣暢，咳嗽自止。加用黃芩炭清熱燥濕，浮海石、竹茹化解肺臟之痰瘀，白參、靈芝益氣扶正，橘核理氣散結(jié)，山藥健脾補(bǔ)肺，甘草調(diào)和諸藥。曹教授擅用血肉有情之品，如龍齒、瓦楞子、珍珠母，其藥性多峻猛強(qiáng)烈，尤善搜剔通絡(luò)，可入里入絡(luò)，其效或破或消，直達(dá)病所，以之力挽沉疴，攻克腫瘤之頑邪[27]。二診時(shí)患者癥狀較前改善，但仍夜夢(mèng)連連，故加用夜交藤養(yǎng)心安神，鱉甲、龜板滋陰潛陽(yáng)，山藥加大劑量平補(bǔ)三陰。

曹教授認(rèn)為“只見(jiàn)其病，不辨其癥”是癌癥現(xiàn)存的辨證論治誤區(qū)。中醫(yī)認(rèn)識(shí)治療疾病，需從整體出發(fā)，肝肺同調(diào)。咳嗽是肺癌的常見(jiàn)癥狀，應(yīng)將其作為辨證重點(diǎn)，且應(yīng)密切關(guān)注情緒對(duì)病情的影響。腫瘤患者病情復(fù)雜嚴(yán)重，常規(guī)方劑難以達(dá)到治療效果，需用大方才可能針對(duì)多個(gè)病因病機(jī)。且對(duì)于某一藥物超常規(guī)地加大劑量應(yīng)用，其最終目的是達(dá)到陰陽(yáng)及臟腑功能的協(xié)調(diào)平衡。