周德生教授辨治缺血性中風臨床經驗

劉艷華，周德生，張夢雪，陳小紅，郭 純*

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

缺血性中風是臨床常見中風病類型之一，以高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率等特征，嚴重損害人類健康，并給家庭和社會造成了一定的經濟負擔[1]。中醫藥在缺血性中風的論治中扮演著重要角色，古今醫家多有論述。周教授勤求古訓，善治中風，臨證數十載，頗具心得，提出榮氣虛滯是缺血性中風的主要病機，并進一步認為榮氣虛滯可細分為榮氣虛與榮氣滯，在臨床上二者既可單獨致病，又可相兼發病[2]。筆者有幸跟診，試將其辨治缺血性中風的臨床經驗總結如下。

1 缺血性中風病機發揮

1.1 榮氣虧虛，腦絡失榮

氣、血、陰、陽、津、液、精、營、衛、髓、膏等一切精微物質歸屬于榮氣范疇，榮氣起源于先天命門，賴于后天水谷精微和自然清氣充養，以滋潤五臟六腑，濡養四肢百骸[3]。而腦為元神之腑，凌駕于臟腑及經脈之上，是具有平衡調節機體作用的高層次獨立系統，其形成與生理功能的正常發揮離不開榮氣這一物質基礎。榮氣旺盛，則髓充腦滿、神明清靈，進而臟腑經脈得養，各就其位。若榮氣虛損，則腦絡失榮，氣血失和，易發中風。而針對缺血性中風榮氣虧虛者，周教授強調臨床以陽氣虛、陰液虛及精血虛為主。分而論之，命門之火的生生不息是臟腑生理功能正常發揮的必要前提，誠如趙獻可《醫貫·玄元膚論》所言：“欲世之養身者，治病者，的以命門為君主，而加意于火之一字……火乃人身之至寶”，欲保身長全，當溫養此火。命門火衰則腎陽虛衰，而腎為五臟陰陽之本，腎陽虧虛則臟腑氣化失常，經脈失溫，輕者中經絡而肢體麻木不仁、半身不遂，重者中臟腑而猝然昏厥，《醫門法律·中風門》所記載的“偏枯不仁，要皆陽氣虛餒，不能充灌所致。又如中風卒倒，其陽虛更審”，正體現了這一點。陰液不足亦與缺血性中風的病理過程緊密相關[4]。狹義的陰液專指津液，津液虧虛可致血脈失充，或血液濃縮黏稠，進而氣血不暢，腦脈郁滯，發為中風。陰虛則陽亢，《馮氏錦囊秘錄·方脈中風合參》云：“中風一癥，多由肝陰不足，腎水有虧，虛火上乘，無故卒倒，筋骨無養，偏枯不遂，故滋腎養肝，治本之至要。”肝腎陰虧，水不涵木，陽亢化風，氣血隨之上逆，痹阻腦絡，亦發中風。《中西匯通醫經精義·全體總論》言：“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會也。”精血的充盈是腦功能正常發揮的關鍵因素，精血虧虛則腦髓失充、神機失明，而張錫純更進一步指出腦髓之質為神經本源，髓海不足可致肢體偏廢，此時恢復腦灌注將成為缺血性中風的治療關鍵[5]。由此，陽氣、陰液、精血等榮氣虧虛，可致腦絡失濡養，而發中風。

1.2 榮氣郁滯，腦絡痹阻

郁乃蘊結壅滯之意。狹義的郁單指情緒堆積、氣郁不舒；廣義的郁則涵括一切榮氣的壅塞停滯。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”氣血郁滯既是榮氣郁滯的一部分，又是必然結果；榮氣失于宣通，氣血失于調和，則百病皆生。而在缺血性中風中，榮氣亦虛亦實，或因虛而滯，或因滯而虛，其中若屬實者，或氣郁或血郁，或濕郁或痰郁，均為榮氣郁滯的表現形式，最終將導致氣血壅滯，腦絡痹阻，發為中風。分而言之，周教授認為氣郁者多從肝論，肝主疏泄，統率一身氣機，肝郁不疏不僅易誘發郁證，亦會誘發郁病，而郁證、郁病與缺血性中風緊密相關。明代張景岳提出因郁而致病和因病而致郁，周丹等[6]進而提出郁證性中風，認為因情志誘導而發中風，即因郁而致病，因中風后氣血失調而發的卒中后抑郁，即因病而致郁。情志抑郁是肝氣郁滯的外在征象，肝氣郁滯是缺血性中風病程的重要部分。木郁不舒亦致臟腑氣化失常、津血停滯不行，變生痰濕郁證。而痰濕可隨氣機升降出入，上蒙清竅，內壅臟腑，外滯經脈[7]。《臨證指南醫案·中風》云：“風木過動，中土受戕，不能御其所勝……飲食變痰……或風陽上僭，痰火阻竅，神識不清”，土虛木乘，痰濕內生，久郁風陽痰火相煽，上沖犯腦，痹阻腦絡，而致神昏。周紹華教授[8]亦提出“痰致腦病、腦病治痰”的觀點，強調腦病從痰論治。而因氣機郁結，或痰濁瘀滯，或榮氣虧虛，或脈管破損，所形成的瘀血也常停滯于臟腑組織經絡而影響榮氣循行，間接導致缺血性中風。清代醫家王清任從血郁證出發，創制補陽還五湯以治療氣虛血瘀性中風偏癱，因其臨床療效顯著，沿用至今。國醫大師張學文創造性提出顱腦水瘀證，認為瘀血阻滯腦絡，血行失暢，血中津液反外滲組織間隙而形成水濁，或痰濕濁液互結，壅滯腦竅，導致中風[9]。而水濕、痰濁、瘀血作為有形病理載體，可為外來或因體質陰陽差異內生的寒熱之邪所依附，合并而致中風，故中風閉證又有陰陽之分。因此，氣、血、濕、痰郁滯皆易壅塞榮氣使道，痹阻腦竅經脈，誘發中風。

1.3 氣血水同病，諸虛實并存

周教授結合自身多年臨床經驗，主張榮氣虛滯是缺血性中風的關鍵病機，并進一步強調榮氣虛滯涵括榮氣虛和榮氣滯兩個方面。榮氣虛是指由命門虛而引起的陰陽精血等精微物質的不足；榮氣滯是因各種原因引起的臟腑氣血郁滯，其病理過程以氣滯為首，痰濕、瘀血為主要病理產物，寒熱為無形之邪，常附于痰瘀有形載體之上，兼夾致病。榮氣虛與榮氣滯常互為因果，可虛實互化，即因虛而滯、因滯而虛、虛滯并存。從正邪消長變化而論，缺血性中風的病因病機可分為五種：①以榮氣滯為主、滯中夾虛實象明顯者，如痰邪壅盛的中風閉證，其中陽閉者常因痰火日久暗耗陰液，除中風閉證主要癥狀，兼有大便干澀難解、舌干紅、苔黃糙、脈弦細等津虧特點，陰閉者常因痰濁偏盛耗損陽氣，兼有四末不溫、面色無華、大便溏薄、舌暗淡邊有齒痕、苔白膩、脈沉滑等陽虛特點；②以榮氣虛為主、虛中夾滯虛象明顯者，如中風脫證，常因陰陽俱傷，氣血周流異常，而兼有痰瘀郁滯、胃腸食積之象；③榮氣虛滯均顯，如因正邪相爭日久，虛更虛、滯更滯的中風恢復期，其中表現為偏枯不用、肢軟無力、舌淡紫或有瘀斑、苔薄白、脈細弱或細澀的氣虛血瘀證為典型虛實并顯證型；④榮氣虛滯均隱，如榮氣虛滯不明顯，正處于量變蓄勢階段的中風先兆期，僅出現一過性頭暈、肢體肌肉麻木跳動等表現；⑤久病遷延郁勞沉疴，如久病內傷積損、經脈郁滯不通的中風后遺癥期，其中因久病腎陽虛損、痰濁挾虛火上犯引起舌絡氣血不暢的喑痱癥體現了這一特點。

2 缺血性中風臨證經驗

2.1 補虛通滯

依病因病性而論，本病往往氣血水實、諸虛實并存。①以榮氣虛為主者，當以補命門之虛為主，針對陰陽精血虧損的具體情況分別予以滋補，又恐補益藥滋膩滯氣，常佐以行氣藥，達到補而不滯的目的。②以榮氣滯為主者，當以通滯為要，強調以行氣、化痰、祛瘀、通絡為治法，消除臟腑郁滯，暢達氣血，通養腦腑及四肢經脈。其中因肝木調暢一身氣機，行氣應以疏肝理氣為首；而痰瘀既是有形病理產物，亦是間接致病因素，痰濁壅滯當選法半夏、僵蠶、膽南星、天竺黃、姜竹茹、皂莢等祛濕化痰；瘀血停滯宜選鬼箭羽、蘇木、桃仁、紅花、乳香、沒藥等活血祛瘀；又腦絡不通是榮氣郁滯的必然結果，故常佐以藤類通絡，選用絡石藤、石楠藤、海風藤、雞血藤、忍冬藤等通達腦絡；脈絡郁滯甚者，可加全蝎、地龍、蜈蚣等蟲類藥走竄通絡。

2.2 臨證加減

風邪偏甚、痙攣震顫者加鉤藤、天麻、防風、秦艽、白蒺藜、僵蠶等祛風；肝陽偏亢、血壓偏高者加桑葉、菊花、牡蠣、石決明等平抑肝陽；腦水腫頭痛者加車前子、澤瀉等利水降顱壓；舌強難言者加薄荷、蟬蛻、木蝴蝶利咽開音；排尿障礙者加炙麻黃、王不留行等利尿；上肢活動不利者加桑枝、桂枝、羌活等引藥上行而通達上肢經脈；下肢活動不利者加川牛膝、獨活、木瓜、狗脊等引藥下達而暢達下肢脈絡；肢體麻木疼痛者加延胡索、片姜黃、海風藤等行氣止痛；肌肉萎縮乏力者加紫石英、蜈蚣、白參、黃芪、炙麻黃等強肌起痿。

2.3 應用入腦引藥

從病位而言，本病病位在腦，可加用入腦引藥，如白芷、石菖蒲、人工冰片、人工麝香、蘇合香、人工牛黃、蔓荊子、細辛、辛夷、藁本、天麻等，而石菖蒲、皂角刺、白芷常作為組藥醒腦開竅，治療中風神昏。

周教授基于榮氣虛滯理論進一步創立活血榮絡方，其中1號組方為玄參、木瓜、赤芍、桃仁、忍冬藤、天麻、白芷、石菖蒲，2號組方為石楠藤、雞血藤、川芎、乳香、沒藥、玄參、生地黃、黃精、人工冰片。方中選用滋陰、化痰、祛瘀、通絡、醒神等作用的中藥，以補虛化滯、通養腦脈。經數據統計，活血榮絡方多年來被廣泛應用治療缺血性中風，臨床療效確切[10]；亦有相關實驗研究證明活血榮絡方能有效促進腦梗死后血管新生[11]。

3 病案舉隅

患者范某，男，71歲。2021年1月9日初診。因“突發行走不穩、共濟失調24 h”，急診以“急性腦血管意外”收入院。自訴于2021年1月8日14：30左右突發行走不穩，未予以重視，半小時前在拾物時突然跌倒，無法自行起身，左側肢體稍乏力，遂至我院急診就診，完善相關檢查：血常規：血小板78.00×109/L，血小板分布寬度 17.00 fL；心肌酶：肌酸激酶同工酶40.5 IU/L，乳酸脫氫酶312 IU/L，肌紅蛋白74.3 μg/L；凝血功能、肝腎功能正常。顱內CT示：雙基底節、放射冠區多發腔隙性腦梗死；缺血性腦白質脫髓鞘。入院癥見：患者精神狀態一般，行走、坐立不穩，無視物旋轉、頭暈頭痛，左側肢體乏力、無麻木，無言語不利、飲水嗆咳、胸悶心慌、腹脹腹痛等，納寐一般，二便正常。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦。患者既往有“2型糖尿病”病史7年余，服用“二甲雙胍片”50 mg tid、“格列齊特片”30 mg tid，血糖控制較差；有“冠心病”病史，2013年在外院曾行“心臟起搏器植入術”；有“高血壓”病史，未規律服用藥物控制血壓。否認食物、藥物過敏史。入院查體：體溫 36.4 ℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓179/83 mmHg。左上肢肌力4-級、下肢肌力4級，右上、下肢肌力5級，四肢肌張力正常，深、淺感覺正常。生理反射存在；病理反射未引出。共濟檢查：走“一”字步不能，左側指鼻試驗欠穩準，左側輪替試驗稍笨拙，雙側跟膝脛試驗(-)，閉目難立征：睜眼(+)、閉眼(+)。NIHSS評分：2分(共濟失調)。輔助檢查：血糖：葡萄糖(空腹)12.89 mmol/L，葡萄糖(2 h)13.04 mmol/L；糖化血紅蛋白8.40%。尿常規：葡萄糖(+)；腦納肽前體、大便常規未見明顯異常。心電圖：竇性停搏或竇房阻滯，雙腔起搏器，VAT及DDD兩種起搏模式，起搏心率83次/min。患者因有起搏器植入，不能完善顱腦MRI，故未完善。西醫診斷：多發性腦梗死、血小板減少癥、2型糖尿病、高血壓3級(極高危)、冠心病(不穩定型心絞痛、心律失常、房室傳導阻滯、室性逸搏心律、永久起搏器植入術后、心功能Ⅲ級C)。治療上予以丁苯酞氯化鈉注射液25 mg bid靜滴改善側支循環，乙酰谷酰胺注射液0.5 g qd靜滴營養神經，艾地苯醌片劑30 mg tid改善腦代謝，硝苯地平控釋片30 mg bid+厄貝沙坦氫氯噻嗪薄衣片 162.5 mg qd降壓，阿卡波糖片0.1 g tid+格列齊特緩釋片30 mg qd+西格列汀二甲雙胍(II)薄膜衣片900 mg bid降糖及對癥支持治療。因考慮患者血小板偏低，暫未使用抗血小板聚集藥物。中醫辨病為缺血性中風中經絡急性期。辨證為風痰瘀阻證。治以化痰熄風、活血通絡。方以化痰通絡湯加減：法半夏、陳皮、蜜遠志、當歸、川芎、麩炒枳實、竹茹、石菖蒲、炒地龍各10 g，雞血藤、首烏藤、茯苓、天麻、絡石藤各15 g，炒僵蠶、甘草各6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。配合谷紅注射液15 mg qd、丹參多酚酸0.13 g qd靜滴活血化瘀通脈。2021年1月11日復查血常規：血小板99.00×109/L，血小板分布寬度19.60fL，血小板容積比0.11%。后加用硫酸氫氯吡格雷75 mg qn抗血小板聚集。

二診(2021年1月17日)：患者訴左側肢體乏力稍緩解，仍行走不穩、坐立不穩，口干口苦，煩悶難耐，大便2日未解。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦。效不更方，于前方基礎上加大黃6 g、黃芩10 g，7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2021年1月19日復查血常規：血小板99.00 ×109/L，血小板分布寬度21.00fL，血小板容積比0.12 %。

三診(2021年1月24日)：患者訴行走不穩、坐立不穩、左側肢體乏力較前明顯改善，二便正常。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦。查體：左上肢、下肢肌力4+級，右上、下肢肌力5級。患者癥狀明顯好轉，效不更方。予1月17日處方14劑，帶藥出院。

按：缺血性中風急性期往往以榮氣壅滯為主，虛滯并存。《臨證指南醫案·中風》華云岫按：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。”本案患者年老肝腎精血虧虛，肝木失榮，又平素性情急躁，陰不制陽，陽亢化風，而木旺乘土，土虛水濕運化不及，釀生痰濕，痰濕隨風陽上行，上滯腦絡，外滯肢體經脈，內滯臟腑，氣血不暢，痰瘀互結，腦絡經脈痹阻。故宜以行氣、熄風、化痰、祛瘀、通絡為功，選用化痰通絡湯加減，方中佐以藤類及蟲類藥通達腦絡，而患者大便難解，遂加大黃、枳實祛腸腑瘀滯。又恐榮氣已虛且祛邪易傷正氣，兼以茯苓、當歸、甘草益氣養血健脾。待郁滯去、榮氣充，則氣血暢、絡脈自通。

4 結語

周教授結合自身多年臨床經驗，提出的榮氣虛滯理論符合缺血性中風的病因病機，其從榮氣虛和榮氣滯兩方面論治，虛則補正氣之虛，滯則以通經脈之滯，而榮氣虛滯往往互為因果、相互轉化，因此，臨床上通補兼施，雜合以治，復方簡藥，療效顯著。