秦國政教授基于“前列腺水瘀論”治療前列腺增生經驗

徐 磊，李蘭蘭，李利超，張 悅，秦國政

(1.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明650521；2.云南省中醫醫院，云南 昆明650521)

前列腺增生癥是一種老年男性多發疾病。中醫認為前列腺增生歸屬“癃閉”，病位在精室、膀胱[1]。其病以腎虛為本、瘀阻為標，腎虛血瘀水阻、膀胱氣化失司是其基本病機。前列腺增生發病的確切機制尚無定論，但內分泌學說被普遍接受[2]。西醫對該病在早期常予以觀察，癥狀較明顯時口服藥物治療，癥狀較重者以手術治療。前列腺增生的手術指征為：反復尿潴留；反復泌尿系感染；膀胱結石；繼發性上尿路積水等。本文病例中患者以達到手術指征，而秦教授憑借30余年深厚經驗，以活血利水之法，使患者免受手術之痛苦，現將其經驗介紹如下。

1 前列腺水瘀論的中醫理論基礎

津液主體為水，水之與血，同源互化[3]。津液經孫絡滲入脈內，成為血液的一部分，即“水人于經，其血乃成”。血水相融，二者難分難舍，故在病理上也會相互影響。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“經為血，血不利則為水”，血行脈內，當脈道瘀阻，血行不暢時，脈內津液則被迫滲出脈外，以減輕脈管負擔，此時脈外水液增多，易見水腫之象，既“瘀血化水，亦發水腫。”[4]若脈內水液溢出脈外，脈道失于濡潤，血液黏度增加，又會加重血瘀程度，即“孫絡水溢，則經有留血”。由此可見，水、瘀互為因果，一方有患，勢必影響另一方，又反過來被另一方影響，形成惡性循環。瘀病致水，水病致瘀，臨床已經不足為奇。

國醫大師張學文教授基于仲景“血不利則為水”之說提出“水瘀”理論，認為氣血不利是“水瘀”關鍵[5]。秦教授將“水瘀”理論應用于前列腺增生，發現各種原因導致的前列腺脈絡瘀阻，皆可致水液內停，首見前列腺本身水腫，繼而膀胱氣化失司，小便不利，膀胱水腫；腎主水，前列腺為腎所主，腎虛氣不足，氣不行津，水液停滯，血液瘀阻，見前列腺肥大、增生。

2 前列腺水瘀是前列腺增生的病機關鍵

“精癃”并無水瘀證，但從其形成機理來看，總與水、瘀相關。西醫認為前列腺增生主要是由多種病因導致的前列腺腺管、腺泡及間質充血、水腫，前列腺液無法正常排出，進而阻塞腺管，并可導致間質的纖維化，腺體逐漸失去活性，最終出現前列腺硬結和硬化[6-7]。而前列腺腺管、腺泡及間質的水腫、充血，與前列腺水、瘀異名同類，是“前列腺水瘀”的微觀表現。水、瘀是前列腺增生的發病因素。前列腺增生的基本病機為腎虛血瘀，臨床治療當辨虛實標本[8]。前列腺水瘀多由虛致實，其機理有二。

由腎虛病血，繼發水患。腎虛貫穿本病始終，高齡是前列腺增生的必要條件之一，年高腎虛，腎氣不足，運血無力，易發為血瘀，阻滯腺體，血蘊日久，癥積乃成，見腺體瘀腫[9]?！堆C論·吐血》曰：“血虛則精竭水結”，即血虛可發為水腫，而血瘀亦常見水腫。津血生理同源，病理相關，血之不利，血中之水滲出脈外，充盈腺體；瘀血阻滯腺管，腺液內停，則腺體水腫。前列腺增生壓迫尿道，使膀胱出口梗阻，可見尿頻、尿急、排尿困難及膀胱殘留尿量增加等癥，影響膀胱氣化及水液代謝，致水氣內停，膀胱水腫[10]。前列腺水瘀是由腎虛導致血瘀，并可由血及水，因虛致實，是先病血而后病水；同時存在母子傳變，母虛及子，既病位由腎傳至前列腺與膀胱。由此可見，基于水瘀理論，前列腺增生不僅是正虛邪實，病邪不斷傳變的過程，也是病位相互累及，不斷傳變的過程。

腎虛病水，繼發血瘀。水腫之根本，必責之于腎。腎氣虧虛，不能化氣行水，有礙膀胱氣化，易致水蓄膀胱，臨床常見小便不利，少腹脹滿[11]?！毒霸廊珪ゑ]》曰：“水蓄不行，則浸漬腐敗者有之”，太陽蓄水日久，水津不行，必有瘀滯，兼有化熱，不僅為禍膀胱，亦可累及前列腺，致前列腺瘀腫；膀胱蓄水而腫，向下壓迫前列腺，是膀胱有病，近傳他腑。水之為禍，不僅表現為膀胱蓄水，亦可累及前列腺，見腺體水腫。先由腎虛致膀胱蓄水，再致前列腺瘀腫，是先病水而后病血。

3 活血利水法治療前列腺增生

腎虛血瘀是公認的前列腺增生的基本病機。補腎是前列腺增生的治本之策，而化瘀除了著眼于“瘀”這一致病因素與病理產物外，更要看到“瘀”背后的“水”患，在治瘀的同時，重視對“水”的通利消散。治瘀不治水，非其治也，活血既是利水。秦教授在治療前列腺增生時，首先抓住腎虛之根本，投以補腎之品，培固其根，再根據病理演化過程，從寒熱辨治，認為先水后血治其水，先血后水治其血。

先水后血治其水。先病水者，其患在水，當治其要害，重視補腎以治水之本，及時祛除膀胱所蓄之水，兼化瘀以助利水。《醫門法律》曰：“知水雖有陰陽之分，要皆陰象，要皆少陰腎所專司”，前列腺水腫多屬于陰水。腎虛水停，水病及血，多見于腎陽不足，失于氣化，水從寒化，收引凝滯，血結成瘀，臨床常見尿頻短清，或閉塞不通，并見畏寒腰酸等虛寒夾瘀之象。秦教授多治以補腎培元、利水化瘀，多以菟絲子、續斷、補骨脂等補腎以治水之根，黃芪、桂枝等溫化水氣，王不留行、鱉甲、蒲公英、夏枯草等化瘀散結以助利水。

先血后水治其血。水由血起，當重視活血，及時祛除前列腺之癥積血瘀，以防水病漸重，膀胱不利。李海松認為前列腺為易虛易瘀之腑[12]。前列腺蓄血日久，腺體功能紊亂，逐漸增生肥大，壓迫膀胱尿道，小便難解，機體代謝之水液閉而難出，故《靈樞·本輸篇》曰：“實則癃閉，虛則遺溺?！盵13]水瘀日久化熱，或為瘀熱，或為濕熱，臨床常見尿頻黃赤，或點滴不通，并見口干、大便燥結等實熱夾瘀之象。秦教授常治以逐瘀利水、清熱化濕，多以三棱、莪術、王不留行等活血祛瘀，蒲公英、陳葫蘆、金錢草等清熱利濕，鱉甲、龍骨、牡蠣軟堅散結，軟化腺體。

4 驗案舉隅

患者吳某，男，52歲，因“小便難解反復發作8年，再發加重2周”于 2021年1月5日初診。患者自訴8年前因胸腰椎外傷后小便難解，小腹脹痛，于外院行導尿治療后好轉。后小便不利反復發作，6年前于外院診斷為“BPH”，予“鹽酸坦索羅辛、保列治”等口服，療效欠佳。2周前上述癥狀加重，現癥見：尿頻，白天小便10余次，量少，無夜尿，時有尿急，小便刺痛，小便難解，每日需自行導尿2～3次，尿等待，尿線細，尿不盡，口干，納可眠佳，大便正常，舌紅腫脹，苔薄黃，脈弦滑。既往史：否認高血壓病、糖尿病、冠心病病史，無食物藥物過敏史，2012年于外院行“腰椎段脊柱內固定術”。2020年12月21日于外院行泌尿系彩超，結果顯示：①右腎腎盂輕度擴張；②尿潴留；③膀胱多發小梁并膀胱多發憩室聲響；④前列腺增生Ⅲ度；⑤前列腺內外腺交界處左側條索狀低回聲結節聲像；⑥前列腺三葉明顯突入膀胱約3 mm。PSA結果示：TPSA：8.66↑；FPSA：1.17；FPSA/TPSA：0.14↓。西醫診斷：①前列腺增生；②膀胱炎；③右腎盂積水；中醫診斷：精癃(瘀熱互結證)，治法：補腎固本、化瘀利水、清熱散結。方選自擬益腎通閉湯加減，藥用：熟地15 g，菟絲子30 g，炒續斷30 g，炙補骨脂30 g，懷牛膝15 g，炙黃芪30 g，炒柴胡10 g，炒王不留行10 g，五加皮10 g，蒲公英30 g，桂枝10 g，制鱉甲10 g，夏枯草30 g，刀豆子30 g，金蕎麥30 g，桔梗15 g。7劑，水煎內服，150 mL/次，1劑/日，3次/日。

2021年1月11日二診：病史同前，服藥后無不適，白天小便10余次，尿量增多，無夜尿，偶有小便刺痛，小便不利較前緩解，每日自行導尿2次，尿等待，尿線細，尿不盡，口干消失，納可眠佳，大便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。續前方加陳葫蘆50 g，桂枝40 g，白術15 g；28劑，水煎內服，150 mL/次，1劑/日，3次/日。

2021年2月5日三診：病史同前，服藥后無不適，白天小便10余次，無夜尿，尿痛消失，小便不利明顯緩解，每日自行導尿1次，尿等待，尿線細，偶有尿不盡，納可眠佳，大便正常，舌紅少苔，多津，脈滑細。續前方加炙黃芪50 g，白術30 g。28劑，水煎內服，150 mL/次，1劑/日，3次/日。后隨訪得知，患者預后良好。

按：本案患者胸腰椎外傷后瘀血內生，阻滯前列腺脈絡，使水道不利，小便難出，蘊結膀胱，故小腹脹痛，是由瘀致水，屬水瘀互結證。病位以前列腺、膀胱為主?；颊吣昀?，腎氣虧虛，制水無力，加之病情反復，遷久不愈，久病瘀結腺體，漸致前列腺增生，上迫膀胱，故見小便刺痛，尿等待，尿線細，尿不盡，前列腺三葉明顯突入膀胱約等。因瘀致水，水瘀互結，久而化熱，見口干，尿量少等，治療以化瘀利水、清熱散結為主。方中熟地、菟絲子、炒續斷、炙補骨脂，補腎固本以制水，共為君藥。其中熟地補腎之真陰、益精填髓；菟絲子滋陰補腎、固精澀尿；補骨脂補火助陽、溫腎化氣，助膀胱氣化；續斷補肝腎，強筋骨，縮小便，補而不滯。王不留行、蒲公英、陳葫蘆、金蕎麥清、鱉甲化瘀利水、清熱散結，共為臣藥。其中蒲公英利濕通淋、清熱解毒；王不留行通利血脈、活血消腫、利水通淋，又可配合蒲公英清熱解毒；陳葫蘆利水之力較強；金蕎麥擅排膿祛瘀；鱉甲軟堅散結。五加皮、黃芪、柴胡、桔梗、桂枝、刀豆共為佐藥，其中五加皮可助君藥補腎強、利尿；桂枝溫經通脈，助補骨脂溫補腎陽，促進膀胱氣化；刀豆益腎溫中，防止大劑量苦寒清熱藥傷中敗胃；黃芪補氣利水、消瘡，加柴胡升舉陽氣；桔梗開宣肺氣、通上利下；懷牛膝既可助君藥培補肝腎，又可引藥下行，直達病所，為使藥?？v觀全方，消補并用，標本兼治，寒溫適宜，下病上治，使瘀去水消，機體得愈。

5 結語

秦教授認為，前列腺增生發生發展過程中，水、瘀相互影響、相互為患。臨床若見前列腺增生患者，除了活血祛瘀，更要明辨水-瘀的相互關系，不僅利膀胱所蓄而不化之水，更注重利前列腺淤積之水，通利前列腺病理之水，同時要區分水、瘀之先后、輕重及兼夾之邪。水病及瘀，其病理變化多是由腎虛致膀胱氣化不利，水氣內停，久之下迫前列腺而成，存在腎-膀胱-前列腺的傳變過程；血病及水，多是各種原因導致的前列腺血瘀，腺體硬化增生，壓迫尿道，致水道不暢，存在前列腺-膀胱的傳變過程。瘀重者，活血以助利水；水盛者，利水兼顧祛瘀；兼夾濕熱者，不忘清熱利濕。