丁治國教授治療橋本氏甲狀腺炎經驗擷萃*

付金香，祁 爍，陳曉珩，李 哲，李會龍，黃 盛，張 磊，丁治國△

1 北京中醫藥大學，北京 100029；2 北京中醫藥大學東直門醫院

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是一種自身免疫性疾病［1］。由日本九州大學Hakru Hashimoto 1912年在德國醫學雜志上首先報道而得名［2］。近年來發病率呈逐年增多趨勢。臨床表現為甲狀腺彌漫性腫大，血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）升高。可損害甲狀腺濾泡，最終導致甲狀腺功能減退（Hypothyroidism），為甲減的主要原因之一［3］。由于HT 發病機制不明，故指南中缺乏有效的治療方法，國際公認建議每半年到1 年隨訪1次，發展為甲減則需甲狀腺素替代治療，需終身服藥且副作用大［4］。現代研究［5］發現，本病與情緒障礙、甲狀腺惡性腫瘤及其他自身免疫性疾病關系密切，常同時患病，嚴重影響人類健康。

HT在中醫中沒有對應的病名，由于HT患者頸前甲狀腺區域腫大，故將其歸為中醫學“癭病”范疇［6］。大量臨床研究［7］表明中醫中藥治療HT 在降低甲狀腺抗體滴度、改善臨床癥狀等方面效果顯著。丁治國教授根據甲狀腺疾病的臨床特點，創新性提出了“靨本相應”理論，即癭病的發生與身體之本（機體內環境）功能失調密切相關，一方面“靨”影響“本”的功能，另一方面“本”失調又可誘導“靨”發病，并適時提出“窗口期”概念，認為應在甲狀腺疾病發現早期、病情尚輕階段及時辨證施治，糾正人體內環境紊亂，避免HT 對甲狀腺結構及功能造成的不可逆損害。現將其臨床經驗介紹如下：

1 病因病機

1.1 情志因素《諸病源候論·癭候》記載“癭者，由憂恚氣結所生。”最早指出癭病的主要病因是情志。《三因極一病證方論·癭瘤證治》云：“此（癭）乃因喜怒憂思有所郁而成也”“隨憂愁消長”。明確指出了癭病的發生發展與情志變化關系密切。丁教授認為：情志因素為HT 發生的首要原因，大多數HT 患者臨床表現為情志抑郁、憂思郁結，導致肝失條達、脾失健運、氣機郁結影響氣血津液正常輸布，有形實邪聚結于頸前而發為癭病；情緒急躁、難以自控，或暴怒傷肝，肝失疏泄，氣郁日久化火，灼傷津液而成痰，痰火壅結于頸前而成癭。

1.2 飲食水土《諸病源候論》言：“諸山水黑土中，出泉流水者……常食令人做癭病。”說明飲食水土為癭病的重要致病原因。丁教授指出：飲食水土對甲狀腺疾病起至關重要作用，尤其碘元素的攝入。碘為甲狀腺素合成原料，體內碘含量過多或過少均可影響甲狀腺功能。HT 呈現沿海地區密集發病，隨著碘鹽的普及以及各種含碘調味料的問世，全國各地均存在碘攝入過多問題，現代研究［8］表明飲食含碘量過高可致HT。此外，硒元素、維生素D［9］的缺乏均與HT 發病密切相關。飲食水土影響脾胃功能，脾失健運，痰飲內生，進而痰壅結頸前而成癭。

1.3 個人體質《圣濟總錄》中首次提出：“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也。”指出婦人易患癭病，現代流行病學調查亦顯示HT 女性患者為男性患者的5-10 倍。丁教授指出：肝經循行過頸部，女子以肝為先天，女性特有的生理結構決定HT 的易感性。此外，HT 亦呈家族密集發病，可見，先天稟賦不足、肝腎虧虛亦為HT發病的重要原因。

1.4 六淫邪毒《外科真詮》云：“癭瘤多外因六邪，營衛氣血凝郁”。HT 亦可因外感六淫及毒邪而發病。丁教授認為甲狀腺位于頸部體表，易受風、熱、濕邪侵襲，亦或受邪毒侵犯，發為癭腫。現代研究表明病毒感染、射線、外傷均可致HT。

情志因素、飲食水土、個人體質、六淫邪毒為HT 主要致病因素，肝氣郁滯、脾虛痰阻、氣滯血瘀為HT 基本病機，氣、痰、瘀壅滯頸前為基本病理因素。各醫家治療HT 大多采用疏肝解郁、理氣散結、化痰祛瘀治法。丁教授認為陰虛火旺、熱毒熾盛、濕濁內阻、脾腎陽虛亦為HT 基本病機，肝郁氣滯日久化熱傷陰、肝火上濁津液，陰虛火旺，臨床表現為口干燥熱、心煩失眠；外感熱毒之邪，則口燥咽痛，頸旁瘰疬腫痛；脾氣虧虛，則神疲乏力、升清降濁失司，濕濁內阻，大便黏膩不暢；日久及腎，脾腎陽虛，則畏寒肢冷，肢體浮腫。HT 病程較長，初期病位在肝，中期在肝脾，后期及腎，病性虛實夾雜，因此在HT 發現早期及時辨證施治為本病治療的關鍵點。

2 臨床癥狀

HT 為甲狀腺慢性炎癥性疾病，現代醫學認為早期臨床癥狀常不典型。甲狀腺彌漫性腫大、血清TGAb及TPOAb升高往往需要甲狀腺專項檢查才能發現。丁教授認為甲狀腺（靨）為人體重要內分泌器官，其發病與身體之本（機體內環境）功能失調密切相關，即“靨本相應”理論的內核，為中醫學“整體觀念”的延伸。“有諸內，必形諸外”，HT 發病，必然存在全身臟腑功能失調情況。丁教授總結出HT 患者的10 大臨床表現：1）情志不暢，HT 患者多見脾氣急躁、難以自控，或情緒抑郁、心情低落，抑或生活中曾出現過高壓力階段，曾經歷重大打擊，致使肝郁氣滯；2）睡眠欠佳，肝郁日久，郁而化火，致使肝火擾心，則心煩失眠，常見入睡困難，抑或眠淺多夢，早醒后難以入睡；3）正氣不足，睡眠不足，陰陽失調，進而神疲乏力、少氣懶言；4）瘀血內停，氣滯、氣虛均致血瘀，癥見舌質暗、舌下絡脈迂曲，女性多見月經色深有血塊、痛經；5）脾虛濕盛，肝郁乘脾，脾失健運，痰濕內停，故見舌體胖大，肢面浮腫；6）衛氣不固，怕風怕冷，易于感冒，自汗不止；7）大便欠暢，脾虛不運，脾胃不和，腑氣不通，則大便秘結，或便溏不爽；8）肝火擾動心神，則心慌心悸，氣滯心胸，則胸悶甚則胸痛；9）陰虛潮熱，久病傷陰，抑或邪毒侵體，化燥傷陰，癥見五心煩熱，潮熱汗出，口干口渴；10）咽部異物感，癭病，因于氣、痰、瘀阻滯頸前而患病，故咽部不適，吞之不下，吐之不出，如有異物。

3 治療經驗

HT 為自身免疫性疾病，可伴隨甲狀腺功能異常，隨著甲狀腺濾泡的破壞，部分甲狀腺激素進入血液，可出現甲狀腺功能亢進，最終導致甲狀腺功能減退。多數醫家提倡分期論治，但本病在臨床并非按分期發展［10］。丁教授指出HT 為全身內分泌、免疫系統紊亂的局部表現，治療HT 需重視整體觀，但不應局限于中醫辨證論治，開創了以飲食調護、中西醫結合、中醫內外合治的“三位一體”的HT 診療體系。在改善患者臨床癥狀、降低甲狀腺抗體滴度、調節甲狀腺功能、減小甲狀腺腫脹程度等方面療效顯著。

3.1 強調飲食調護，限制高碘食物攝入HT 高發于沿海地區，高碘為HT 重要病因之一。碘的過量攝入，不僅導致HT 發病，而且促使HT 加重。丁教授建議HT 患者低碘飲食，嚴格限制高碘食物攝入，并向患者普及高碘食物品類：1）海鮮：海帶、紫菜、海魚、蝦、蟹等；2）海鮮制品：魚丸、蝦丸、海鮮火鍋料等；3）高碘調料：海鮮醬油、雞精、蠔油等。同時建議患者清淡均衡飲食，避免外出就餐，禁食辛辣、肥甘等內生火熱之品，忌飲酒。

3.2 推崇中、西醫結合治療丁教授重視現代醫學研究進展，以觸診甲狀腺腫大、血清TGAb 及TPOAb 升高為主要診斷依據，以甲狀腺超聲為輔助診斷。HT 合并明顯甲狀腺功能異常時丁教授主張中西醫結合治療，即在中藥基礎上，合并甲亢時予甲巰咪唑片或丙硫氧嘧啶片，合并甲減時予優甲樂片聯合治療。雖然西藥存在副作用大的問題，且諸多醫家及患者均認為需終身服藥，但丁教授認為，西藥能調整甲狀腺功能，隨著甲狀腺功能逐漸恢復，配合能中藥，能夠在保證甲狀腺功能正常的前提下逐漸下調西藥用量，最終停用西藥，達到臨床治愈。

3.3 中醫內外合治，整體與局部辨證相結合甲狀腺為頸部體表器官，位于氣管兩旁，中醫外治有作用迅速，直達病灶的優點。丁教授根據HT 的臨床特點，將該病分為肝郁氣滯證、陰虛內熱證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證，以疏肝理氣、滋陰清熱、疏肝健脾、溫補脾腎為基本大法，同時重視清熱解毒、逐瘀利濕、通利二便。對患者頸部進行局部辨證，分為氣滯血瘀型、氣壅痰阻型、熱毒熾盛型、痰瘀互結型，首創理氣祛瘀消癭膏、理氣散結消癭膏、清熱解毒消癭膏、化痰祛瘀消癭膏等外用中藥膏膜，為HT提供了有效治療手段。

4 典型病例

案患者，女，65 歲，2019 年4 月4 日主因“頸部腫脹伴乏力1 年余”來診。患者平素嗜食海鮮，1 年余前與人爭吵后自覺頸部腫脹不適，疲乏無力且逐漸加重。兼見食欲減退，脅肋脹痛，胸悶不舒，惡風怕冷，偶有腹脹，眠一般，多夢易醒，小便量少，大便欠暢，2 日1 行，質黏。查體：患者雙側甲狀腺Ⅰ度腫大，雙下肢輕度水腫，舌淡暗胖大，苔白中央厚膩，脈弦滑。查甲狀腺功能示：TT3 0.85 ng/mL，TT4 8.53 μg/dL，FT3 3.00 pg/mL，FT4 0.79 ng/dL，TSH 10.60 μIU /mL，TPOAb 50.13 IU/mL，TGAb 308 IU/mL；甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性病變，甲狀腺左葉前后徑1.8 cm，右葉前后徑1.8 cm，峽部厚0.3 cm。中醫診斷：癭病肝郁脾虛證；西醫診斷：1）橋本氏甲狀腺炎，2）甲狀腺功能減退。治以清肝健脾、化痰消癭，予自擬清肝健脾消癭方加減，藥物組成：夏枯草20 g，白芍15 g，柴胡20 g，合歡花30 g，炙香附12 g，郁金18 g，黨參15 g，生黃芪35 g，炙黃芪35 g，澤瀉15 g，炒棗仁30 g，首烏藤30 g，茯神20 g，生牡蠣（先煎）30 g，貓爪草20g，黃芩25 g，蒲公英40 g，木蝴蝶15 g，石菖蒲15 g，桔梗15 g。共14 劑，顆粒劑，開水沖服，早晚各1 次。同時予優甲樂片25 μg 晨起口服。局部予理氣散結消癭膏外敷頸前甲狀腺覆蓋范圍，厚度2 mm，外覆蓋敷料，早晚各1 次，每次2 h。向患者健康宣教，嚴格低碘飲食。

1 月后復診，患者訴頸前腫脹不適明顯好轉，乏力較前減輕，睡眠較前改善，稍口干，小便可，大便較前通暢，成形。甲狀腺功能，TSH 4.81 μIU/mL，TPOAb 40.13 IU/mL，TGAb 264.9 IU/mL；甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉前后徑1.6 cm，右葉前后徑1.6 cm，峽部厚0.3 cm。前方基礎上加麥冬10 g，白花蛇舌草15 g，中藥顆粒劑，用法同前。減優甲樂片為12.5 μg，用法同前。繼續外敷理氣散結消癭膏。

2 月后復診，患者訴已無明顯頸前腫脹，仍稍有咽部異物感，乏力明顯減輕，無肢體困重感。食欲明顯改善，眠佳，二便調。甲狀腺功能，TSH 3.40μIU/mL，TPOAb20.16IU/mL，TGAb148.3IU/mL；甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉前后徑1.5 cm，右葉前后徑1.5 cm，峽部厚0.3 cm。前方基礎上減黨參為10 g，生黃芪為15 g，去炙黃芪，中藥顆粒劑，用法同前。停用優甲樂片。繼續外敷理氣散結消癭膏。

3 月后復診，患者訴已無明顯頸前腫脹，咽部異物感減輕，無神疲乏力，無肢體困重感。食欲可，眠佳，二便調。甲狀腺功能，TSH 4.0 μIU/mL，TPOAb 15.36 IU/mL，TGAb 85.3 IU/mL；甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉前后徑1.4 cm，右葉前后徑1.4 cm，峽部厚0.3 cm。現患者頸部腫脹不適明顯緩解，乏力納差等癥狀均好轉，停用優甲樂片后復查甲狀腺功能仍正常，甲狀腺抗體恢復正常水平，達到臨床治愈。囑患者停服中藥及外用藥膏，仍低碘飲食。

停藥1、3 月后復查甲狀腺功能及甲狀腺超聲均未見異常，囑患者逐漸恢復含碘食物攝入，但不宜高碘飲食。

按患者平素嗜食海鮮，脾胃受損，運化無力，痰濁內生。復因情緒刺激，致肝氣郁滯，氣、痰郁于頸前，發為癭腫。木郁克土，則脾胃虛弱更甚，故見疲乏無力，日漸加重；肝失條達，氣郁胸脅，則見脅肋脹痛，胸悶不舒，日久擾及心神，則多夢易醒；脾胃氣虛，升清降濁失司，則食欲減退，脘腹脹滿，小便量少，大便不暢；脾氣虧虛，津液疏布失調，痰濕內生，則下肢水腫。據癥舌脈，四診合參，辨為肝郁脾虛證。予清肝健脾消癭方加減。方中重用夏枯草為君，長于疏肝解郁、化痰散結，善治肝郁痰凝之癭病，祛痰濕而消癭腫。柴胡、白芍、合歡花、制香附、郁金皆歸肝經，治肝經之病，舒肝經之郁；黨參、黃芪、炙黃芪、澤瀉，皆健脾益氣，祛濕化痰，令水谷精微可傳，使津液運行有度，共為臣藥。炒棗仁、首烏藤、茯神養血安神，黃芩、蒲公英、木蝴蝶、貓爪草解毒利咽；生牡蠣、石菖蒲軟堅豁痰散結共為佐藥。桔梗載諸藥上達頸部為使藥。患者頸部局部彌漫性Ⅰ度腫大，觸診可及，質地稍韌，脹痛不適，咽部異物感，吞之不下，吐之不出，系氣痰壅滯頸前所致，局部辨為氣壅痰阻證，外用理氣散結消癭膏，藥物組成：青皮、大黃、仙鶴草、黃藥子等。復診見患者頸部腫脹好轉，疲勞緩解、情緒好轉，每月復查甲狀腺功能及甲狀腺超聲，均見甲狀腺功能逐漸恢復，甲狀腺自身抗體滴度下降，甲狀腺腫脹縮小，達到臨床治愈。1 個月、4個月隨訪均未復發。

5 結語

說文解字載：“癭者，頸前飾也。”癭病，即發為頸前正中的疾病。肝經循行過喉嚨，女子以肝為先天，肝藏血，遇到飲食及情志改變時，肝失條達，氣機不暢，氣不行則血不行，氣滯常引起血瘀，瘀血久而化熱，蒸騰肝血，肝失所養，故癭病好發于女性。肝主疏泄，以通為順，故癭病與情志因素和個人體質相關，同時又受飲食水土、六淫邪毒的影響。

“靨本相應”學說是丁治國教授在從肝論治癭病的基礎上提出的創新性理論，認為癭病的發生與身體之本（機體內環境）發生紊亂密切相關，同時受自然因素的影響。丁教授根據HT 的臨床特點，對HT 患者癥狀進行歸納，總結出10 大臨床癥狀，以協助診斷及精準辨證，并將該病分為肝郁氣滯證、陰虛內熱證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證，以疏肝理氣、滋陰清熱、疏肝健脾、溫補脾腎為基本治療大法，同時重視清熱解毒、逐瘀利濕、通利二便。對患者頸部進行局部辨證，分為氣滯血瘀型、氣壅痰阻型、熱毒熾盛型、痰瘀互結型，首創理氣祛瘀消癭膏、理氣散結消癭膏、清熱解毒消癭膏、化痰祛瘀消癭膏等外用中藥膏膜，為中醫藥治療HT 提供了新的治療思路。