呂久省教授舌診辨治亞臨床甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)*

張國玉，萬會(huì)娜，郭盼盼，陳 玲，涂玉潔，呂久省，燕樹勛，3△

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3 湖北陳氏中醫(yī)癭病學(xué)術(shù)流派主要傳承人

呂久省，女，主任醫(yī)師，第三批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，中國中醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)第一至十四屆內(nèi)科糖尿病專業(yè)委員會(huì)副秘書長。長期從事教學(xué)、科研和臨床工作。在診療亞臨床甲狀腺功能減退癥方面有獨(dú)到見解，現(xiàn)將其診療經(jīng)驗(yàn)小結(jié)如下。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)明確，甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征，主要分為臨床甲減和亞臨床甲減［1-3］。根據(jù)2010 年我國10 城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查顯示，以TSH＞4.2 mIU/L為診斷切入點(diǎn)，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1%［4］，我國甲減年發(fā)病率為2.9‰［5］。亞臨床甲減發(fā)病隱匿，病程較長，缺乏特異癥狀和體征，國際報(bào)道亞臨床甲減患病率為5%～10%，亞臨床甲減患病率高于臨床甲減，患病率隨年齡增長而增高，每年約有5% 的亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減，需要甲狀腺激素終生治療［6］，亞臨床甲減診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，僅有血清TSH 水平升高，F(xiàn)T3 和FT4 水平正常［7-9］。皮膚干燥、記憶力差、反應(yīng)遲鈍、肌無力、肌肉抽筋、畏寒、眼瞼水腫、便秘、聲音嘶啞常常提示亞臨床甲減，但多數(shù)患者甚至醫(yī)師對本病認(rèn)識(shí)不足，最終導(dǎo)致心包積液和心力衰竭甚至黏液性水腫昏迷的可能［1］。

1 病因病機(jī)

亞臨床甲減機(jī)體代謝降低，中醫(yī)指五臟六腑氣機(jī)不暢，津液壅滯，多稱之為“癭病”，由于亞臨床甲減甲狀腺多不腫大，故中醫(yī)也可按“郁證”“水腫”“虛勞”等辨證［10］。中醫(yī)認(rèn)為與脾、胃、肝關(guān)系密切。脾胃為氣機(jī)升降之樞，為后天之本，脾虛導(dǎo)致運(yùn)化不足，則百病始生。同樣，與肝關(guān)系密切，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)津液輸布。若肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，往往影響津液的輸布，水液停滯。同時(shí)，肝與脾關(guān)系密切，一方面肝郁為脾所致，《醫(yī)宗金鑒·逍遙散》中論述：“肝木之所以郁，一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也”；另一方面，肝郁致脾虛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“土疏泄，蒼氣達(dá)”的記載，是指肝氣調(diào)達(dá)，才能維持脾胃升降功能的正常。情志不遂、熬夜等導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行失暢，久則氣滯，肝失調(diào)達(dá)，橫乘脾土。而亞臨床甲減與飲食、情志息息相關(guān)。亞臨床甲減的病機(jī)無論是脾不養(yǎng)肝，還是肝郁乘土，多是肝郁、脾虛，脾失健運(yùn)則積液成痰，痰隨氣升，壅于頸前，肝郁則氣機(jī)不暢，頸前之痰無法運(yùn)行，發(fā)為本病。肝郁反映的是機(jī)體氣機(jī)不暢，脾虛則指痰濕更盛，病情進(jìn)一步加重，發(fā)展成為脾虛痰濕證。

2 辨“舌”分型

中醫(yī)診病，講究望、聞、問、切。《四診抉微》曰：“四診為岐黃之首務(wù)，而望尤為切緊。”舌診，是望診的重要部分，即通過觀察舌質(zhì)和舌苔輔助診斷及鑒別疾病的方法，在中醫(yī)診病中具有舉足輕重的地位。舌診與脈診是中醫(yī)診病常用的診法。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“有諸內(nèi)者，必形諸外”“司外揣內(nèi)”“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”。舌診方便易行，只要光線充足，就可達(dá)到“望而知之”。

舌頭是人體唯一可見的內(nèi)臟組織，而且舌與多臟腑通過經(jīng)絡(luò)溝通，如手少陰心經(jīng)之別系舌本，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，肺系上達(dá)咽喉，與舌根相連，足少陰腎經(jīng)循喉嚨、夾舌本，足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)筋結(jié)于舌本。可以認(rèn)為，舌與五臟六腑密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，舌尖主心肺，舌中主脾胃，舌根主腎，舌邊主肝膽，左邊屬肝，右邊屬膽。舌是五臟六腑功能正常與否的外在征象，是人體生命全息的縮影。

2.1 肝郁脾虛證肝郁脾虛證的特點(diǎn)為氣郁，其舌象為舌質(zhì)暗淡，苔薄少。舌為血脈豐富的肌性組織，有賴氣血濡養(yǎng)。脾為后天之本，為氣血生化之源。氣血是否充足，責(zé)之于脾。脾主升清，“清”為水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)，脾氣散精，上歸心肺，化生氣血，濡養(yǎng)全身，濡養(yǎng)舌。舌體依賴氣血的濡養(yǎng)，舌的色澤，就直接體現(xiàn)全身氣血是否充盈。舌淡，反映脾主升清功能減弱，其運(yùn)化谷食、化生氣血的生理功能受損。

舌頭作為人體唯一可見的內(nèi)臟組織，反映了人體氣血盈虧及津液代謝輸布情況。舌暗，說明機(jī)體氣機(jī)壅滯狀態(tài)，特別是肝氣郁滯，但尚未發(fā)展到紫舌、舌有瘀斑。

舌苔是由胃氣蒸發(fā)谷氣上乘于舌面而成。胃主通降，胃氣降，其受納、腐熟水谷的生理功能方可正常。而胃的生理功能必須與脾氣的運(yùn)化功能相互配合，納運(yùn)協(xié)調(diào)才能將水谷化為精微，化生氣血津液，濡養(yǎng)全身，濡養(yǎng)舌。苔薄少，反映胃氣蒸發(fā)水谷不足，是脾胃功能受損的表現(xiàn)，同樣反映氣血虧虛的狀態(tài)。

2.2 脾虛痰濕證脾虛痰濕證的特點(diǎn)為氣虛，其舌象為舌質(zhì)淡，苔白膩，可伴有齒痕。舌質(zhì)淡反映脾氣受損，運(yùn)化功能減弱，化生氣血不足。之所以舌暗的情況不如肝郁脾虛證明顯，是因?yàn)閬喤R床甲減以肝郁氣滯為主，氣滯則血不達(dá)，可表現(xiàn)為舌質(zhì)淡，為病進(jìn)。苔白膩反映中焦?jié)駶醿?nèi)停，脾虛難以運(yùn)化，濕濁粘滯，胃氣下降難以上乘于舌面，是脾虛進(jìn)一步加重的體現(xiàn)。氣虛，無力推動(dòng)津液代謝，導(dǎo)致機(jī)體水濕無法正常運(yùn)行，舌體胖大，產(chǎn)生舌齒痕。

3 辨證治療

由于亞臨床甲減缺乏典型的臨床癥狀，呂久省教授主要按“舌”分型，按證下藥，并結(jié)合不適癥狀進(jìn)行藥味加減及調(diào)理。

3.1 肝郁脾虛證選用逍遙散加減：當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、炙甘草、薄荷、川芎、地龍。柴胡性升散，可調(diào)達(dá)肝氣；當(dāng)歸養(yǎng)肝血；白芍養(yǎng)肝陰，以防肝血虛；柴、歸、芍3 藥合用，既補(bǔ)肝又疏肝郁。白術(shù)、茯苓、甘草健脾補(bǔ)中，以助脾健，使脾氣升、氣血健；薄荷辛香透達(dá)郁熱，助柴胡疏散肝經(jīng)郁遏之氣，肝郁氣機(jī)多不暢，郁易化熱，若非怕冷嚴(yán)重，多不用生姜等溫?zé)嶂贰！皻鉃檠畮洝薄把菤獠贿\(yùn)”，氣滯則血行不暢，日久不通則形成瘀血，故用川芎、地龍。川芎為血中氣藥，走而不守，又入血分；地龍為血肉有情之品，既可平肝，又可走經(jīng)絡(luò)、清郁熱。全方合用，肝脾并治，活血通絡(luò)。隨癥加減：畏寒怕冷甚者加桂枝、生姜；倦怠乏力明顯者加黨參、山藥；手足腫脹感加丹參、紅花；便秘嚴(yán)重加郁李仁、肉蓯蓉；情志抑郁加合歡花、枳殼；腹脹食少納呆者加檳榔、雞內(nèi)金；水腫者加豬苓、澤瀉；甲狀腺明顯腫大者加浙貝母、山慈菇、夏枯草。

3.2 脾虛痰濕證選用逍遙散合二陳湯加減：當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、炙甘草、薄荷、川芎、地龍、半夏、陳皮、生姜、人參。半夏、陳皮理氣化痰燥濕，生姜溫化痰濕；人參大補(bǔ)元?dú)猓谷梭w有生發(fā)之根，且人參與逍遙散中茯苓、白術(shù)、炙甘草組成四君子湯，為益氣健脾之基礎(chǔ)。清代馮楚瞻《馮氏錦囊》曰：“凡有生之物，莫不假諸陽氣以為生發(fā)之根，及其經(jīng)也，必陽氣去而生氣始絕。明乎此，則救生者，當(dāng)知其所重矣”。故用少許人參。全方合用，共奏疏肝健脾化痰之功。

4 典型病例

案患者劉某，女，36 歲，2018 年10 月15 日初診。主訴：雙上肢肌無力半年余。多處求診，未明病因，試驗(yàn)性治療效果差，經(jīng)人推薦來就診。診見：雙上肢無力，難以握固，甲狀腺觸診不腫大，伴有情緒低落、大便干結(jié)，雙下肢無水腫，舌質(zhì)暗淡、苔薄，脈細(xì)無力。心率60 次/min，心音可。考慮甲減可能，查甲狀腺功能示：FT3：3.79 pmol/L，F(xiàn)T4：5.69 pmol/L，TSH：12.98 μIU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體：72.3 IU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體：10.8 IU/mL；甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲彌漫性稍增強(qiáng)。中醫(yī)診斷：癭病，辨證為肝郁脾虛證。西醫(yī)診斷：亞臨床甲狀腺功能減退癥。方予逍遙散加減，處方：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，柴胡15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g，川芎10 g，地龍10 g，黃芪20 g，郁李仁15 g，肉蓯蓉15 g。每日1劑，水煎服至400 mL，早晚各服用200 mL。堅(jiān)持服用2月，雙上肢無力、難以握固、大便干結(jié)癥狀基本消失。復(fù)查甲狀腺功能示：FT3：4.73 pmol/L，F(xiàn)T4：8.75 pmol/L，TSH：4.67 μIU/mL。半年后復(fù)查未復(fù)發(fā)。

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療亞臨床甲減主要以小劑量優(yōu)甲樂或雷替斯等藥物替代療法為主，未從根本上解決甲減病因及隨著病情的進(jìn)展逐漸加大的藥物用量，久之轉(zhuǎn)化為臨床甲減。呂久省教授通過舌診辨病（亞臨床甲減）減少了漏診率，且通過辨“舌”分證，辨證論治，與中醫(yī)“未病先防，已病防變”的思想不謀而合，形成了特有的診療思路。通過調(diào)節(jié)臟腑功能、通達(dá)氣機(jī)及提高機(jī)體免疫力達(dá)到治療的目的，能明顯改善患者癥狀，提升患者的生活質(zhì)量，突出發(fā)揮了中醫(yī)診療疾病的特色。但呂久省教授認(rèn)為舌診可作為診療本病的一種思路，但不可絕對化、盲目化，要四診合參，方可知犯何逆，隨證治之。