康復(fù)治療在腦卒中患者上肢功能恢復(fù)中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

張乃嘉，高漢義

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261000；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東濰坊 261031）

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有較高的致死率和致殘率，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中的治療方案已有較明顯的改進，臨床死亡率大幅降低[1]；但腦卒中患者的后期恢復(fù)效果仍不容樂觀，部分患者可能出現(xiàn)語言功能障礙、肢體功能障礙等后遺癥，使其生活質(zhì)量受到較大影響[2]。研究顯示[3-4]，由于大腦支配肢體運動的區(qū)域不同，腦卒中患者后期肢體功能障礙的康復(fù)程度也存在一定差異，大腦中支配下肢的區(qū)域較小，下肢功能恢復(fù)到一定程度便能完成站立及步行，后期恢復(fù)程度較上肢更好[5]；而上肢主要進行精細動作，在大腦皮層中占居的區(qū)域較廣，對手的運動、控制要求程度較高，多功能、多區(qū)域的協(xié)調(diào)運動將直接影響上肢功能的恢復(fù)[6]，因此，上肢功能恢復(fù)往往較為緩慢[7-8]?；诖?，本研究歸納總結(jié)近幾年的研究文獻，以期為腦卒中上肢功能的康復(fù)治療提供新的思路。

1 腦卒中現(xiàn)代康復(fù)治療方式

1.1 物理因子治療

物理因子治療又被稱為理療，是指應(yīng)用天然或人工物理因子作用于人體，幫助患者達到康復(fù)的目的，如電療等。電療即通過電刺激的方式來對患者進行治療，以期達到改善肌肉收縮功能的目的，并以此為康復(fù)手段對患者展開上肢功能鍛煉[9]。肌電刺激是采用微小電流對神經(jīng)細胞及神經(jīng)突觸進行刺激，該法綜合了表面肌電生物反饋及神經(jīng)肌肉電刺激兩種不同的治療方式[10]，通過長時間規(guī)律性的刺激，有助于改善患者上肢和手部的運動功能，增強了神經(jīng)中樞和周圍神經(jīng)的關(guān)聯(lián)性和聯(lián)絡(luò)性，降低了腦卒中患者出現(xiàn)肌肉痙攣及關(guān)節(jié)痙攣的概率[11]。經(jīng)顱磁刺激也是目前常用于腦卒中患者康復(fù)治療中的電療手段，其通過感應(yīng)電場在激發(fā)組織中的磁場變化使組織產(chǎn)生電場和電流，當(dāng)電場所產(chǎn)生的電流超過組織的興奮閾值，細胞膜就會被誘導(dǎo)為極化組織表現(xiàn)為興奮狀態(tài)。臨床研究發(fā)現(xiàn)[12-13]，經(jīng)顱磁刺激能夠使刺激皮層的功能區(qū)發(fā)生改變，并對患者的行為產(chǎn)生影響，該刺激過程能在一定程度上激活大腦功能區(qū)活躍度，并引發(fā)相應(yīng)部位的肌肉活動，經(jīng)過長時間的刺激、鍛煉，患者的上肢運動功能逐漸得到改善，手部運動的靈巧度也會得到進一步提升。

1.2 運動想象療法

運動想象療法是通過想象運動活動而進行的一種思維訓(xùn)練療法，沒有任何運動輸出，思維的連續(xù)性想象可持續(xù)刺激大腦特定活動區(qū)域，讓患者在思想上喚醒運動記憶，并由運動記憶牽連到實際動作，使患者機體產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，通過意念記憶運動實現(xiàn)提高運動功能。運動想象療法也被稱作心理意象，最早作為一種心理技能訓(xùn)練方法被應(yīng)用于教練員、運動員和體育運動心理學(xué)工作中[14]。運動想象療法主要是通過視覺和聽覺回路主動式的想象，以接受認識再接受認識的循環(huán)往復(fù)過程進行強化訓(xùn)練，能夠增強患者感覺回路信息傳輸?shù)酱竽X的信號，調(diào)節(jié)因病變受損的神經(jīng)突觸功能，使其活化，并促使其再生；在強化訓(xùn)練過程中始終貫穿模擬運動想象，通過長期的模擬運動想象訓(xùn)練，使非條件反射變?yōu)闂l件反射，改善神經(jīng)功能和神經(jīng)支配肌肉的功能，從而改善受損的“運動網(wǎng)絡(luò)”，達到運動想象訓(xùn)練的目的[15]。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，“運動想象”可改善腦卒中偏癱患者的上肢運動功能障礙，還可作為激活運動網(wǎng)絡(luò)的一種手段，適用于腦卒中任何階段的功能障礙改善[16]。強制性運動療法和運動想象療法是提高腦卒中患者上肢運動功能的有效治療方法，對于符合條件的患者，無論處于恢復(fù)期或慢性期，選擇強制性運動療法聯(lián)合運動想象療法治療都是一個行之有效的治療方法，且不需要過多的醫(yī)療設(shè)備，易于在臨床上推廣應(yīng)用。患者亦可自行在家中進行運動想象訓(xùn)練，不受環(huán)境、治療場地和經(jīng)費的約束，經(jīng)濟、簡便、易行。研究顯示[17-18]，病程>1年的腦卒中患者和腦卒中后4周～1年且患側(cè)上肢運動功能障礙已穩(wěn)定的患者在接受傳統(tǒng)上肢康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后再進行運動想象，雖然Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評分均有所改善，但治療組的治療效果優(yōu)于對照組，說明運動想象是臨床上可行的、經(jīng)濟有效的治療補充，比單一的傳統(tǒng)康復(fù)治療更能改善預(yù)后[19]。運動想象療法作為一種特殊的運動功能訓(xùn)練，可激活與物理治療訓(xùn)練相同的肌肉和神經(jīng)區(qū)域，研究表明[20]，在功能訓(xùn)練同時進行運動想象療法的治療組可以激活新的有意義的活動能力，提示功能訓(xùn)練結(jié)合運動想象可提高腦卒中患者的上肢功能和日?；顒幽芰?。

1.3 強制性運動療法

強制性運動療法是近年來提出的一種新型治療方案，是對腦卒中后上肢及手功能障礙患者進行治療的一種新型手段[21]。傳統(tǒng)的強制性運動療法，在實際應(yīng)用過程中存在一定的問題，主要是由于在為患者設(shè)計運動方案時，并沒有針對其個體化特征進行調(diào)整，也未對整個治療方案進行優(yōu)化；優(yōu)化調(diào)整后的康復(fù)方案對患者的功能恢復(fù)有良好作用，如在對患者進行治療時，要求患者在常規(guī)的強制性運動療法基礎(chǔ)上，增加梳洗、如廁等2～3個動作加強訓(xùn)練，患者在規(guī)律練習(xí)3個月后，其運動功能和上肢功能均有明顯改善。強制性運動療法對腦梗死偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響研究顯示，該治療方法可有效改善患者的上肢偏癱程度，促進其運動功能恢復(fù)，對促進患者康復(fù)，提高其生活自理能力及改善生活質(zhì)量均具有重要意義[22-23]。

1.4 虛擬現(xiàn)實技術(shù)

虛擬現(xiàn)實（VR）技術(shù)可增強大腦皮質(zhì)的可塑性，促進肢體功能恢復(fù)，提高患者的日常生活活動能力。研究顯示[24]，VR技術(shù)結(jié)合運動再學(xué)習(xí)技術(shù)可通過視、聽、觸覺反饋，不斷強化正常運動模式，糾正異常運動模式，能更有效地改善腦卒中偏癱患者的上肢功能。采用經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）和VR技術(shù)聯(lián)合干預(yù)腦卒中后持續(xù)性嚴(yán)重偏癱患者，與常規(guī)物理療法比較，患者的上肢運動功能（以及類似感覺效應(yīng)）的改善效果更佳，具有一定的臨床意義。

1.5 鏡像療法

鏡像療法是通過視覺反饋系統(tǒng)來達到治療目的的方法，患者用健側(cè)肢體進行一系列的運動，并同時以鏡像的方式想象患側(cè)進行同樣的運動。近年來的臨床研究表明[25]，接受為期8周左右的鏡像療法治療后，患者的機體功能有明顯的改善。鏡像療法主要是通過患者的主觀意念來對其進行有效的治療，在改善其思維的同時，可使患者的上肢與手部運動更加協(xié)調(diào)，借此達到治療的最終目的。

1.6 傳統(tǒng)針灸

針灸作為我國中醫(yī)特有的綠色療法，在治療中風(fēng)后上肢及手部功能障礙中取得了較為顯著的臨床效果，占有獨特優(yōu)勢，也是患者接受度較高的療法。中醫(yī)針灸療法的理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)腧穴理論，通過針具刺激患者的相應(yīng)穴位，實現(xiàn)治療目的。研究顯示[26-27]，采用調(diào)任通督針法對腦梗死患者進行4周的治療后，其上肢活動功能明顯改善。采用運動針法治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓，觀察組治療后的各項指標(biāo)優(yōu)于對照組，說明此法可顯著改善上肢運動功能[28]。

1.7 神經(jīng)發(fā)育療法

神經(jīng)發(fā)育療法是治療腦卒中后肢體運動障礙的常用方法，典型代表有Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、Bobath技術(shù)和本體感覺神經(jīng)肌肉促進（PNF）技術(shù)等，其以神經(jīng)發(fā)育學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)為基本原理，把治療與功能活動結(jié)合起來，按照神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育順序，打破或抑制異常運動模式，幫助患者逐步學(xué)會正常的運動模式，有利于機體正常運動功能的及早恢復(fù)。采用PNF拉伸訓(xùn)練和穴位按摩治療腦卒中偏癱患者，采用改良Ashworth量表（MAS）、FMA上肢部分和功能獨立性評定量表（FIM）運動功能部分來評估治療前后療效，結(jié)果表明PNF聯(lián)合穴位按摩具有協(xié)同作用，能進一步提高患者的上肢功能[29]。有學(xué)者研究PNF技術(shù)對腦卒中偏癱患者手功能康復(fù)的療效，發(fā)現(xiàn)利用PNF技術(shù)不僅能夠顯著改善手部協(xié)調(diào)性、動作控制能力及耐力等，還能夠預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，進而促進患者神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)[30]。采用以Bobath理念指導(dǎo)的藥棒療法治療腦卒中后患者，其上肢肌肉痙攣、運動功能及手功能障礙均得到了有效改善，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的中醫(yī)藥棒治療及Bobath技術(shù)[31]。

2 總 結(jié)

腦卒中是由急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦功能缺損綜合征，臨床主要變現(xiàn)為遲緩性癱；患者大腦神經(jīng)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致機體脊髓前角細胞失去中樞神經(jīng)的易化作用，使其暫時性失去反射功能，導(dǎo)致機體協(xié)調(diào)功能障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[32-33]，肌張力增高、肌力減弱、肢體疼痛等臨床癥狀是腦卒中引發(fā)肢體功能障礙的主要原因；而大腦皮層的薄厚程度與人類生存環(huán)境有較大關(guān)系，生存環(huán)境豐富的人群，大腦皮層厚度增加，樹突分支明顯，大量軸突和細胞體的產(chǎn)生使該類人群活動敏捷性、靈活度明顯增加。因此，特定的功能訓(xùn)練有利于增加腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)重建和功能代償，更有利于患者肢體運動功能的恢復(fù)[34]。腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及功能均具有較強的可塑性及二次組織能力，神經(jīng)細胞及組織交聯(lián)在特定條件下可再生，通過康復(fù)理療等外界刺激可刺激患者神經(jīng)組織的興奮度，實現(xiàn)對神經(jīng)系統(tǒng)功能的重塑。多種外界刺激手段的聯(lián)合應(yīng)用可實現(xiàn)對靶細胞神經(jīng)元樹突與軸突的聯(lián)系，促進突觸的生成，從而實現(xiàn)對神經(jīng)系統(tǒng)功能的重建，再配合心理護理干預(yù)等措施，可幫助患者樹立康復(fù)信心，對后期康復(fù)的順利完成有積極意義。

綜上所述，腦卒中后遺癥患者采用多種形式的臨床康復(fù)理療，并根據(jù)其耐受性、病情特點等個體情況進行針對性調(diào)整，有利于患者的后期康復(fù)，多角度、多措施的康復(fù)理療措施可改善患者的上肢運動功能，提高預(yù)后效果，對后期臨床工作的深入開展有積極意義。