中醫藥治療糖尿病胃輕癱的研究進展

王德昕，謝晶日

(1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院肝脾胃病科，哈爾濱 150040)

胃輕癱是指無任何機械性梗阻的情況下，出現胃動力障礙及胃排空延遲，以惡心、嘔吐、餐后飽腹感、早飽和上腹部疼痛等為特征的疾病[1]。糖尿病是導致胃輕癱的常見病因。糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)的發生不僅會產生一系列消化系統癥狀，導致患者無法正常進食，影響生活質量，產生焦慮和(或)抑郁，同時影響血糖穩定，加速病情惡化，最終導致全身衰竭[2]。近年來，隨著糖尿病患病率的升高，DGP也越來越受到人們的重視。有研究顯示，近半數病程較長的糖尿病患者存在胃排空延遲[3]。臨床上西醫治療DGP的常規方案包括促胃動力藥、止吐劑和手術治療等，盡管應用胃動力藥和止吐藥等可在一定程度上改善胃排空速度以緩解臨床癥狀，但藥物治療存在依賴性，且不良反應明顯，患者必須長期服藥緩解癥狀，防止復發[4]。祖國醫學無“糖尿病胃輕癱”這一病名，根據其臨床表現和特點，可將本病歸屬于中醫學“消渴”兼“痞滿”的范疇，同時需要明確本病根源在于“消渴”。而中醫學對于“痞滿”的治療有著數千年的歷史與經驗，不僅方法靈活多變，還能根據患者的病情及自身體質辨證施治且效果顯著。現就中醫藥治療DGP的研究進展進行綜述，以期為DGP的防治及研究提供參考。

1 DGP的病機病位

糖尿病患者在合并胃輕癱后往往不存在“多食”的癥狀，取而代之的是納差、早飽、餐后飽脹感等與消渴病相矛盾的癥狀，如《赤水玄珠》記載：“消渴......飲食減半，神色大瘁......不能食者必傳中滿鼓脹[5]。”《圣濟總錄·消渴門》：“能食者，末傳腦疽背，不能食者，末傳中滿臌脹也[6]”，認為本病是由于消渴日久，耗傷脾胃，運化無力，升降失常，痰濕食滯中焦，氣機不利所致。《神農本草經疏》曰：“痞氣屬脾氣虛及氣郁所致[7]。”認為痞證與脾胃虛弱關系密切。

現代醫家對此病的病機病位也有討論。仝小林認為DGP與中焦脾胃關系密切，中焦氣機逆亂，脾胃功能失常為DGP的基本病機，DGP病位在脾胃，以脾胃虛弱，運化無力為本，痰濁、血瘀、氣滯為標[8]。高彥彬認為DGP病位在胃，與肝脾關系密切，中焦氣機不利，脾胃升降失職為DGP的主要病機，蓋因DGP日久，氣陰兩傷，加之情志不遂，導致肝郁橫逆乘脾犯胃，或暴食傷脾，或素體脾虛亦可導致脾胃失職，氣機不利[9]。蔡淦認為DGP的病機為消渴日久，氣陰耗傷加之脾胃虛弱，運化失職所致氣滯、濕熱、血瘀凝結于胃絡，DGP病位在中焦脾胃，其病機是建立在消渴病“陰虛燥熱”基礎上，因此臨床上應據此辨證施治，方能獲得良效[10]。此外，也有專家認為DGP的病機并非單一的脾胃受損，如崔述生將DGP的治療分為三段，認為DGP病位主要在脾、胃、腸，與肝、肺、腎三臟關系密切，因嗜食肥甘厚味導致脾胃不健，繼而損及他臟[11]。總之，DGP的病機與脾胃關系密切，以脾胃虛弱、胃失和降為基本病機。

2 DGP的中醫藥治療

2.1辨證論治 目前對DGP仍無統一的辨證分型，各醫家對于此病均有不同的認識，分型也不盡相同，但主要分為虛實兩端，以脾胃虛弱，運化無力為本，痰濁、血瘀、氣滯、食積為標，從脾、胃、肝入手辨證施治。林蘭認為DGP病位多在中焦脾胃，且多出現在消渴病的中后期，蓋因消渴病癥纏綿不愈，病久則臟腑機能下降，證見虛實夾雜之象[12]。辨證應謹守病機，明辨虛實寒熱，將本虛分為氣虛、陰虛、陽虛，邪實分為食滯、痰濕、瘀血，治療時強調立足原發病，兼調臟腑，多獲良效。

呂仁和提出的DGP“六對論治”理論，根據“整體觀”與辨證論治的思想，將難治性DGP分為飲食積滯證、痰濕內阻證、肝郁氣滯證、脾胃虛弱證、胃陰不足證，分別選用保和丸、平胃散合二陳湯、四逆散合越鞠丸、補中益氣湯、麥門冬湯進行加減治療，為主癥不顯的難治性DGP提供了行之有效的治療思路[13]。

祝諶予將DGP歸結于“氣”“脾”“郁”，認為本病發生源于消渴日久或情志不遂或久服藥物，累及脾胃所致[14]。治療上，責之于“氣”，常以桔梗、枳殼、薤白、杏仁組成自擬之調氣方，調上、下、左、右之氣進行辨證加減；訴之于“脾”，認為DGP的常見癥狀多由胃強脾弱所致，治以抑胃健脾，方用清胃散合四君子湯加減；咎之于“郁”，強調長期的負面情緒對于疾病是百害而無一利的，治以疏肝解郁兼清胃熱，方用柴胡疏肝散或逍遙散合玉女煎加減。

岳仁宋基于玄府理論探討DGP的治療，根據《黃帝內經》所云之“升降出入，無器不有”，結合劉完素之玄府學說，認為脾胃精微不散，玄府郁閉不通為DGP的核心病機，助脾散精，通利玄府為其治療大法，運用半夏瀉心湯加減化裁，并針對痰脂膏濁、水濕黏膩、玄府衰虛者，合并風藥、淡滲利濕、升陽舉陷之品進行加減，療效顯著[15]。

2.2經方、時方和驗方的應用

2.2.1經方 經方具有精于選藥、謹于配伍、效驗卓著的特點，其體現的“方證對應”思想是中醫學“辨證論治”的精髓，在治療DGP的代表方劑中，主要包括半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、理中湯等。殷貝等[16]經Meta分析發現，半夏瀉心湯加減治療DGP的臨床療效優于西藥治療，且復發率較低。范中友[17]研究顯示，采用升陽益胃湯合血府逐瘀湯治療DGP的中醫證候積分改善優于口服枸櫞酸莫沙必利片。賈銳馨等[18]研究顯示，大劑量旋覆代赭湯治療脾胃虛弱型DGP能收縮胃腸壁保護胃黏膜，并促進胃液分泌和腸蠕動，從而加快消化，促進胃排空。張蕾等[19]以附子理中湯合補陽還五湯治療脾腎陽虛兼氣滯血瘀型DGP，全方以溫陽為主，溫補脾腎兼以補氣活血化瘀，不僅癥狀改善明顯，且各項指標較采用莫沙必利治療的患者顯著改善。

2.2.2時方 時方是后世醫家在繼承先賢基礎上的經驗總結，如柴芩溫膽湯、健脾丸、橘皮竹茹湯、枳實消痞湯在治療DGP方面臨床效果顯著。姚曉靜等[20]采用柴芩溫膽湯加減治療DGP患者，總有效率明顯高于多潘立酮治療，柴芩溫膽湯通過增強胃腸蠕動、調節激素分泌及降低胃潴留達到治療目的。黃麗華[21]應用健脾丸加減治療DGP，其治療效果顯著，患者臨床癥狀明顯改善。劉廣贊[22]研究顯示，采用橘皮竹茹湯聯合穴位注射甲鈷胺治療的DGP患者臨床癥狀改善顯著，可快速促進胃排空，且復發率低，患者生活質量明顯提高。王煒[23]將76例DGP患者隨機分為兩組，對照組給予多潘立酮片口服，治療組在對照組的基礎上聯合升降消痞方加減，結果表明治療組在總有效率、證候積分和胃泌素水平等方面均顯著優于對照組。

2.2.3驗方 驗方為現代醫家經過臨床實踐證明其確有療效的方劑，是各醫家把握疾病本質規律的智慧結晶。孔艷華[24]總結印會河經驗認為，DGP的治療可以采取“抓主癥”的思想方法，針對痞證中的早飽、餐后飽脹感、喜食酸甜、舌苔少津、脈細的癥狀和體征，治療中應順應臟腑生理之特性，滋養胃陰的基礎上顧護胃氣，故自擬滋陰降胃湯治療胃陰不足型DGP，標本兼治，益胃養陰則助長胃津，胃津生長得胃酸來復，恢復胃腑正常泌酸功能以助消化。陳紫蘭[25]總結王旭經驗認為，“脾胃虛弱”貫穿疾病始終，DGP為本虛標實之證，病位在中焦脾胃，本虛以脾胃虛弱為主，標實以飲食積滯為主，他將57例DGP患者隨機分為兩組，對照組采用莫沙必利治療，治療組在對照組的基礎上加用自擬芪術香砂湯，結果顯示治療組的治療有效率、胃排空率明顯高于對照組，胃泌素-17水平低于對照組，表明芪術香砂湯治療DGP在改善患者癥狀、提高患者生活質量方面有顯著優勢。張豆豆[26]總結郭光業經驗認為，DGP根本病機在于陰虛，發病源于飲食不節所致的脾胃受損，脾胃氣機逆亂，運化功能障礙，故提出疏肝和胃、潤養脾胃的治療原則，研創了潤降利膈丸治療DGP，其具有促進胃動力、抗炎止痛、抗氧化等作用，總有效率顯著高于莫沙必利治療的患者。張柳艷[27]總結劉超經驗認為，DGP根源源自糖尿病遷延日久或失治誤治導致痰濕、氣滯、血瘀等病理產物蓄積于體內，同時又是致病的重要因素，因此自創胃癱康方，在常規的益氣養陰法基礎上加入化痰理氣之品，通過對DGP大鼠進行胃腸激素水平研究，證實其療效優于嗎丁啉治療組，為胃癱康方治療DGP提供了科學實驗依據。魏卓恒和萬納[28]認為治療DGP應從脾胃入手，脾胃虧虛為發病之本，胃輕癱繼發于糖尿病之后，病程日久導致脾胃俱虛，治療方面應該順應脾胃之生理特性，治宜益氣健脾、升清降濁，自擬健脾調氣方，通過臨床觀察發現在莫沙必利的基礎上加用此方能有效調節胃腸激素，加快胃排空，緩解胃腸道癥狀且對血糖水平無明顯影響。

2.3中醫針灸的應用 針灸治療是中醫的特色，依據經絡循行和辨病部位，可以起到針藥互補的作用，尤以辨證復雜難以用藥時，針灸可以激發人體的正氣，達到“正氣存內，邪不可干”的效果。周銳等[29]對涉及6種針灸治療的干預方案進行網狀Meta分析，結果表明針灸治療DGP中選擇2種干預方案聯合治療可以獲得更好的療效，艾灸+西藥療效最顯著，單干預措施中艾灸的療效較其他方案更佳。

2.3.1單純針灸治療 大量研究表明，針灸治療DGP取得了較好的療效，且無明顯不良反應。鄧聰和老錦雄[30]依據中醫經絡腧穴理論使用溫針配合附子餅灸背俞穴治療DGP患者，對照組予莫沙必利，治療1個月后，治療組總有效率高于對照組，提示溫針配合附子餅灸治療DGP可以明顯減輕患者臨床癥狀，改善血清胃動素水平。繆慧璇[31]將60例DGP患者隨機分為兩組，針刺組予健脾和胃止嘔針法，藥物組給予多潘立酮片口服，1個療程后兩組患者癥狀均有顯著好轉，針刺組總有效率高于藥物組，且不存在長期服用藥物產生依賴性的缺點。李艷和張磊[32]將脾胃氣虛型DGP患者分為隔藥灸三門穴治療組、隔藥灸常規穴位(足三里、天樞、中脘)對照1組和莫沙必利對照2組進行治療，結果發現治療組在胃輕癱主要癥狀指數量表評分及胃排空率改善方面優于兩個對照組，臨床療效明顯。

2.3.2中藥和針灸結合治療 針藥并用是中醫學的特色，既豐富了治療手段，也更貼合臨床實際。林麗華等[33]依據子午流注規律予穴位艾灸聯合香砂六君丸治療DGP患者，辰時(上午7：00)艾灸中脘、足三里，巳時(上午10：00)頓服香砂六君丸，療程4周，結果顯示治療組總有效率顯著優于莫沙必利對照組。趙曉敏和陳葉[34]采用升陽益胃湯聯合針刺原穴治療脾胃氣虛型DGP，結果顯示治療后患者臨床癥狀均顯著緩解，并能明顯糾正血漿胃泌素與胃動素紊亂，且總有效率顯著高于采用莫沙必利治療的患者。李春桂等[35]自擬健脾化濕方配合平補平瀉法針灸足三里、三陰交、中脘等穴位治療脾胃虛弱型DGP，結果顯示其總有效率顯著高于莫沙必利對照組。姚凱[36]以針刺的方法配合枳實導滯丸治療DGP，結果顯示總有效率達87.50%(42/48)，遠高于西醫組(口服莫沙必利)[70.83%(34/48)]。劉麗芬等[37]以耳穴壓豆的方法配合半夏厚樸湯治療氣滯痰阻型DGP，對照組口服多潘立酮片，結果顯示治療組總有效率高于對照組[90.00%(27/30)比76.7%(23/30)]。韓豆瑛和楊瑞芳[38]運用足三里溫通針法聯合半夏瀉心湯加減治療DGP，結果顯示患者中醫證候積分、胃排空時間較單一針灸對照組明顯降低，表明其能明顯改善臨床癥狀。

2.3.3其他針灸類療法治療 其他針灸類療法豐富了DGP的治療手段，同時在保證療效的基礎上能夠減輕患者的經濟負擔。陳立等[39]予自體血穴位注射足三里、中脘、胃俞治療DGP，結果表明其總體有效率較嗎丁啉顯著提升，可能與降低血漿胃動素和胃泌素有關。孫建華[40]予針刺加閃罐法治療老年2型DGP，結果表明其在改善臨床癥狀、提高患者胃排空率等方面顯著優于嗎丁啉。高麗娜和常名空[41]將診斷為DGP的100例患者隨機分為兩組，治療組采用穴位埋線法聯合厚樸枳術湯治療，對照組口服莫沙必利，結果發現與對照組相比，治療組的臨床主要癥狀、體征以及證候積分均有顯著改善。陸小嬌等[42]在胰島素降糖、營養神經、改善胃動力等基礎上采用吳茱萸小茴香封包干熱外治法治療脾胃虛寒型DGP患者，結果表明其在臨床治療效果、主要癥狀消失時間、縮短胃排空時間方面均優于僅采用基礎治療的患者。

2.4中西醫結合治療 中西醫結合治療DGP常見的治療方案中，除常規降糖藥物外，配伍中藥湯劑辨證治療，同時予促胃動力藥如莫沙必利、西沙必利、嗎丁啉等，較單一治療方案優勢顯著，中西醫結合能有效緩解癥狀，降低證候積分，促進胃排空，減少不良反應，獲得更好的遠期預后。齊學林等[43]治療胃陰虧虛型DGP患者時發現，在控制血糖的基礎上，與莫沙必利對照組相比，采用一貫煎加減的治療組在臨床證候積分、胃半排空時間及延遲相時間方面均有顯著改善，臨床療效肯定。高永前等[44]予穴位貼敷聯合枸櫞酸莫沙必利片治療DGP便秘患者，結果發現患者的臨床癥狀、生活質量和糖化血清蛋白明顯改善，效果優于單一使用穴位貼敷或枸櫞酸莫沙必利片的治療方案。閆玲玲[45]將98例DGP患者按隨機數字表法分為西藥組和中西聯合組，西藥組給予莫沙必利，中西聯合組給予半夏瀉心湯聯合莫沙必利治療，結果證實中西聯合組證候積分、胃排空時間、胃排空率、血清胃動素與生長抑素水平均優于西藥組。趙文娟和侯新[46]研究顯示，針刺療法配合莫沙必利治療DGP患者的總臨床有效率顯著升高，患者主要臨床癥狀顯著緩解。郭太平[47]將96例DGP患者分為觀察組和對照組，兩組均予降糖藥物和西沙必利，觀察組加用自擬胃動湯方加足三里穴位注射治療，結果顯示與對照組相比，觀察組療效更佳，臨床癥狀緩解時間、胃排空時間縮短。王少華和姚寶清[48]在常規降糖藥物+嗎丁啉的基礎上自擬中藥方(茯苓、白術、厚樸、枳實、蒲黃等)進行對照觀察治療前后的胃排空時間、胃竇運動幅度以及臨床療效，結果顯示其療效優于常規降糖藥物+嗎丁啉對照組。上述研究均提示，中藥湯劑聯合西藥較單純西藥治療的療效更佳，但仍存在樣本量較小、依賴研究者主觀判斷、缺乏標準化的診斷標準等問題，期待在今后的研究中能夠加深精度與廣度。

3 DGP的中醫藥治療機制

中醫藥治療DGP效果顯著，其機制可能與降低血管活性肽、生長抑素水平及甘油酸、天門冬酰胺、阿醇、反式-4-羥基-L-脯氨酸等代謝物，升高血清胃泌素、血清胃動素、P物質及腦腸肽激素信使RNA(messenger RNA,mRNA)、生長激素促分泌素受體mRNA表達及D-阿糖醇、草氨酸、鳥氨酸、酪氨酸等代謝物，調節Cajal間質細胞的數量及胃竇組織RhoA/Rock信號通路有關。徐萌等[49]在DGP大鼠模型中證實，半夏瀉心湯能夠明顯改善空腹血糖、胃腸動力和腸道菌群比例，同時減輕內毒素作用，抑制炎癥細胞因子，提高腸道屏障功能，其機制可能與調控腸道桿菌及炎癥細胞因子有關。此外，半夏瀉心湯還能顯著緩解DGP大鼠模型的胰島素抵抗，降低血糖，其機制可能與降低血管活性肽、生長抑素水平和升高胃動素、P物質水平以及改善胃輕癱癥狀有關[50]。馮小可等[51]予香砂六君丸治療DGP大鼠，結果證明香砂六君丸可能通過顯著降低甘油酸、天門冬酰胺、阿醇、反式-4-羥基-L-脯氨酸等代謝物的含量，顯著提升D-阿糖醇、草氨酸、鳥氨酸、酪氨酸等代謝物的含量，從而對DGP起到治療作用。邱仁靜等[52]予養陰益胃方治療DGP大鼠，發現其通過上調大鼠胃竇部的Cajal間質細胞數量達到治療的目的，且療效顯著優于應用嗎丁啉懸浮液治療的大鼠。郭海洋等[53]予益氣健脾中藥復方治療DGP大鼠，發現其與莫沙必利治療均能明顯提高SD大鼠的胃泌素、胃動素和P物質水平，通過引起胃腸道興奮，提高胃腸道的張力和收縮力，達到治療的目的，且益氣健脾中藥復方與DGP大鼠胃動力水平有一定的量效關系。萬生芳等[54]以紅芪多糖治療DGP GK大鼠，經干預治療后紅芪多糖組和莫沙必利組血糖水平均顯著降低，胃排空率、胃激素含量、胃竇組織RAS同源基因家族成員A、磷酸化肌球蛋白磷酸酶靶標亞基1蛋白表達顯著提高，提示紅芪多糖治療DGP可能與其調節胃竇組織RhoA/Rock信號通路有關。

針灸治療DGP同樣療效確切，其機制可能與調節神經功能、胃腸道激素變化、Cajal間質細胞以及胃腸平滑肌運動有關[55]。張程程等[56]予DGP模型大鼠電針針刺和甲氧氯普胺灌胃治療胃腸動力障礙及胃腸排空延遲，發現電針治療可以加速胃排空和腸蠕動，修復受損的Cajal間質細胞超微結構，增加胃竇部Cajal間質細胞數量，顯著提升胃竇酪氨酸激酶受體c-kit和干細胞因子mRNA的表達水平，提示電針可以起到促胃動力藥的作用并減少不良反應的發生。林亞平等[57]采用電針針刺“足三里”“梁門”“三陰交”治療DGP模型大鼠15 d，結果證明電針可促進DGP大鼠的胃腸運動，其機制可能是電針能上調腦腸肽激素mRNA、生長激素促分泌素受體mRNA在胃竇部的表達。

4 小 結

DGP在糖尿病患者中復發率高，同時隨著我國近年來糖尿病患病率的急劇提高，DGP的發病率也有顯著增加，嚴重影響糖尿病患者的血糖控制及生活質量。患者長期服藥的不良反應較大，同時對于某些難治性DGP患者的癥狀改善并不明顯。中醫藥治療具有安全性高、簡便易行的特點，采用中醫辨證論治與辨病施治相結合，針對疾病的病因病機進行針對性治療，配合針刺、艾灸、拔罐、埋線、穴位注射等外治法，也可聯合西藥使用，在降低疾病的復發率、改善胰島素抵抗、調節血糖水平、促進胃腸排空等方面具有良好的前景。但目前中醫藥治療DGP仍缺乏規范化的診療標準，無統一的專家共識意見，亦無標準化的辨證分型可供參考，未來還需要將中醫藥療法與現代醫學緊密結合，使DGP的中醫病名、辨證分型、療效評判標準化。